Оптимизация терапии пациентов, страдающих бронхиальной астмой, сочетающейся с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Казюлин А.Н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова, академик РАЕН, д.м.н.

Дичева Д.Т., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова, к.м.н., di.di4eva(а)yandex.ru

Березутская О.Е., полковник вн. сл., начальник гастроэнтерологического отделения Главного клинического госпиталя МВД России

Данилин А.Г., начальник пульмонологического отделения Главного клинического госпиталя МВД России

Михалёва А.В., начальник отделения ЛФК Главного клинического госпиталя МВД России, ассистент кафедры физической терапии, спортивной медицины и реабилитации Российской медицинской академии последипломного образования

Парцваниа-Виноградова Е.В., аспирант кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова

Головкина Н.Л., капитан вн. сл., врач-гастроэнтеролог гастроэнтерологического отделения Главного клинического госпиталя МВД России

Гуленченко Ю.С., врач-гастроэнтеролог гастроэнтерологического отделения Главного клинического госпиталя МВД России

Выявление патологических гастроэзофагеальных рефлюксов (ГЭР) у пациентов с бронхиальной астмой (БА) является чрезвычайно важным для подбора рациональной фармакотерапии и достижения долгосрочной ремиссии заболевания.

Пролонгированная или 48-часовая рН-метрия позволяет выявить патологические ГЭР и оценить эффективность антисекреторного препарата. Однако с учетом характера триггерных механизмов приступов БА, общности патогенетических механизмов развития ГЭРБ и БА, можно выделить особенности проведения рН-метрии у пациентов с данной сочетанной патологией.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, бронхиальная астма, 24-часовая рН-метрия, пролонгированная суточная рН-метрия.

Согласно данным многоцентрового исследования МЭГРЕ (многоцентровое исследование «Эпидемиология Гастроэзофагеальной Рефлюксной болезни в России»), распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) колеблется от 11,6 до 23,67% в различных регионах страны [1]. Ведущим симптомом ГЭРБ является изжога, причем 7% всего населения ежедневно отмечает симптом изжоги, 14% испытывает ее по крайней мере раз в неделю, 40% беспокоит данный симптом раз в месяц [2]. Распространенность ГЭРБ в западных популяциях также высока и варьирует в пределах 10–30% [3].

Среди внепищеводных проявлений заболевания выделены бронхолегочные, оториноларингологические, стоматологические и кардиальные симптомы [4, 5, 6, 7].

Частое сочетание ГЭРБ и БА определило необходимость изучения взаимосвязанных патогенетических механизмов их развития. Так, предполагается, что взаимоотягощающее течение этих двух патологий связано с общим звеном – особенностью функционирования вегетативной нервной системы, а также единством иннервации бронхиального дерева и пищевода. В настоящее время активно изучаются причинно-следственные отношения в патогенезе этих двух заболеваний [8, 9, 10, 11].

При ГЭРБ чаще наблюдаются правосторонние плевральные и бронхолегочные осложнения, что, вероятно, обусловлено анатомическими и топографическими особенностями грудного отдела пищевода.

Грудной отдел пищевода простирается от верхнего отверстия грудной клетки до диафрагмального отверстия и равен 17–19 см. Здесь пищевод контактирует с аортой, главными бронхами и возвратными нервами. Перед входом в диафрагмальное отверстие на уровне VII грудного позвонка и до диафрагмы пищевод покрыт справа и сзади плеврой [12]. Важными факторами развития бронхообструкции являются микроаспирация и развитие ваго-вагального рефлекса [2, 8]. Рефлекторная теория гласит, что при раздражении дистальных отделов пищевода желудочным содержимым афферентные нервные импульсы по ветвям блуждающего нерва направляются в центральную нервную систему, а оттуда по эфферентным путям возвращаются не только к бронхиальному дереву, но также и к другим органам, имеющим парасимпатическую иннервацию, в том числе к пищеводу. Таким образом, раздражение ветвей n. vagus в нижней трети пищевода индуцирует бронхоконстрикцию и/или гиперсекрецию бронхиальной слизи [10].

Микроаспирация кислого содержимого желудка также стимулирует рефлексогенные зоны слизистой оболочки бронхов.

Постулируется, что влияние ГЭРБ на развитие и течение БА обусловлено действием как рефлекторного, так и микроаспирационного механизмов [10].

Другим факторов развития ГЭР у пациентов с БА является преобладание тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Так, повышение тонуса n. vagus стимулирует секрецию соляной кислоты. Одной из причин триггерного воздействия обструкции дыхательных путей в отношении преходящего расслабления нижнего пищеводного сфинктера (НПС) является дисфункция ножек диафрагмы, что особенно выражено в момент приступа удушья (кульминация напряжения диафрагмы). Изменение тонуса НПС происходит также в периоды затрудненного дыхания, когда нарастает градиент давления между грудной клеткой и брюшной полостью. За счет кашля повышается давление в брюшной полости, что способствует развитию или усиливает относительную недостаточность НПС. Синдром гипервоздушности легких и повышение внутригрудного давления, характерные для БА, приводят к смещению ножек диафрагмы, нарушая таким образом функционирование пищеводно-желудочного барьера, соответственно, развитие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, что является важным фактором, способствующим развитию ГЭР у пациентов с БА [4, 5, 8, 9, 10, 13].

Необходимо также отметить, что все три класса бронходилататоров (Н₂-агонисты, М-холинолитики и производные теофиллина), используемые для лечения БА, способны усиливать ГЭР за счет их расслабляющего действия на НПС [14, 15, 16].

Таким образом, чрезвычайно важным представляется проведение 24-часовой внутрипищеводной и внутрижелудочной рН-метрии у пациентов с БА с целью своевременного выявления и рациональной фармакотерапии патологических ГЭР у конкретного пациента, что способствует первичной и вторичной профилактике БА.

Данные рН-граммы позволяют оценить частоту и продолжительность ГЭР, усиление их в положении лежа, что крайне важно для пациентов с жалобами на наличие кашля в ночное время. Суточное мониторирование рН пациентам с БА проводится в период медикаментозной ремиссии заболевания и имеет ряд особенностей, которые значительно уменьшают риск развития приступа БА и исключают ошибки в анализе рН-грамм.
  
Диагностической ценностью суточной рН-метрии является возможность количественной оценки выявляющихся ГЭР.

С этой целью во время исследования высчитываются следующие основные показатели: общее количество рефлюксов, число рефлюксов продолжительностью более 5 мин, продолжительность наиболее длительного рефлюкса с рН<4, общая доля времени с рН<4, а также стоя и лежа. На основании полученных данных возможно сделать заключение о наличие патологического ГЭР и оценить степень его тяжести (см. табл.) [17].

Таблица. Степень тяжести гастроэзофагеального рефлюкса по показателям 24-часовой рН-метрии

Диагностическая значимость выявления патологических ГЭР возрастает в случае наличия эндоскопически-негативной формы ГЭРБ (НЭРБ). Суточное мониторирование рН в таком случае, представляется важнейшим методом верификации заболевания.

Спектр относительных и абсолютных противопоказаний к данному методу исследования широк и включает в себя: обструкцию носоглотки, тяжелые челюстнолицевые травмы, ожоги, дивертикулы и стриктуры пищевода, опухоли и язвы пищевода, наличие варикозно расширенных вен пищевода, желудочно-кишечное кровотечение, аневризму аорты, тяжелые формы гипертонической болезни и сердечной недостаточности и др. [18]. Учитывая высокий риск возникновения приступа удушья не только во время введения зонда, но и на протяжении всего исследования, тяжелое течение БА также можно отнести к относительным противопоказаниям для проведения суточной рН-метрии. Однако своевременное выявление ГЭРБ и его адекватная медикаментозная коррекция позволяют улучшить течение БА, увеличивая период ремиссии и улучшая качества жизни пациентов. Таким образом, становится очевидным высокая значимость суточного мониторирования рН у пациентов с сочетанием БА и ГЭРБ, однако с целью уменьшения риска развития приступа БА предложены ряд особенностей и приемов проведения рН-метрии у пациентов с данной сочетанной патологией.

Для оценки кислотообразующей функции желудка рН-метрия проводится в условиях отсутствия применения антисекреторной терапии. Судить об эффективности ингибиторов протонной помпы (ИПП) для купирования ГЭР у конкретного больного возможно при проведении фармакологических проб на фоне внутрипищеводной и внутрижелудочной рН-метрии (рис. 1) [18].

 

Рис. 1. Схема проведения 48-часового (а) и пролонгированного суточного рН-метрического исследования (б): 1. Определение собственного биоритма кислотопродукции в течение 18 часов (13:00–7:00). 2. Первый этап проведения фармакологической пробы (ФП № 1) с регистрацией рН в течение 6 часов (7:00–13:00). 3. Перерыв в регистрации рН для оценки данных первого и второго этапов (13:00–13.30). 4а. Второй этап фармакологической пробы (ФП № 1) длительностью 24 часа. 4б. Второй этап фармакологической пробы (ФП № 1) длительностью 4 часа. 5. Перерыв в регистрации для повторной оценки 2 этапа длительностью 30 мин. 6. При необходимости возможно продолжение исследования по варианту 48-часовой рН-метрии (вторая фармакологическая проба – ФП № 2)

При 48-часовой рН-метрии (а) в первые сутки оценивается собственный биоритм кислотообразования, во вторые сутки назначается ИПП согласно выявленным на предыдущей рН-грамме особенностям и продолжается оценка действия ИПП (при отсутствии резистентности препарата).

В случае пролонгированной рН-метрии (б), по истечению 18 часов (1б) (оценка собственного биоритма), пациент принимает ИПП (ФП № 1), и следующие 6 часов оценивается действие этого препарата (2б) с оценкой латентного периода и продолжительности его действия (3б). Если латентный период превышает среднее значение, то оценить продолжительность действия препарата невозможно (недостаточно времени), поэтому регистратор снова подключается и исследование продолжается еще 4 часа (4б) (всего 28 ч). Регистратор отключается для получения данных (5б).

При достаточной эффективности препарата исследование завершается. В случае недостаточной продолжительности действия препарата, с согласия пациента, исследование возможно продлить до 48 часов, назначая при этом другой препарат (ФП № 2) и оценивая его в следующие 14 часов (6б).

С учетом того, что 24-часовая рН-метрия недостаточно информативна для решения поставленных выше задач, было предложено проведение пролонгированной (29 ч) или 48-часовой рН-метрии. При этом один датчик устанавливается в теле желудка и два датчика – в пищеводе. Стандартным для регистрации патологических рефлюксов при ГЭРБ является положение датчика на уровне 5 см выше нижнего пищеводного сфинктера по DeMeester (рис. 2) [18].

Введение рН-зонда производится трансназально. Пациент, находящийся в сидячем положении, запрокидывает голову, что облегчает проведение зонда до носоглоточного угла. Затем пациент наклоняет голову вниз, и врач медленно проводит зонд дальше в пищевод и в желудок. При затруднении проведения зонда можно облегчить введение во время глотательных движений, с этой целью пациент медленно проглатывает предложенную воду. В ряде случаев, когда тонус НПС повышен, рН-зонд может сворачиваться в нижней трети пищевода.

В таком случае нужно извлечь зонд и повторно постараться провести его. При необходимости проведения пролонгированной или 48-часовой рН-метрии, зонд вводиться однократно и остается в верхнем отделе пищеварительного тракта на протяжении всего исследования. Для пациентов БА характерен страх перед приступом, иногда переходящий в панику, повышенный уровень ситуационной и личностной тревоги, триггером которого может служить трансназальное введение зонда. В связи с этими особенностями перед исследованием необходимо подробно рассказывать о последовательности его выполнения. Эмоционально лабильных пациентов за несколько дней до рН-метрии целесообразно проконсультировать у психотерапевта или невролога с целью обсуждения проведения сеансов релаксации или назначения медикаментозной терапии, а также обучать пациентов дыхательным упражнениям, помогающим контролировать дыхание.
  
Занятия лечебной физкультурой и особенно дыхательной гимнастикой являются мощным психотерапевтическим фактором. С их помощью пациент привлекается к активному участию в лечении, в него вселяется уверенность в возможность помочь самому себе, они учат больного, как вести себя во время приступа удушья, как предупредить его и купировать, обходясь без лекарств.

Задачи лечебной гимнастики
 

1. Научить больного купировать или облегчать приступ удушья путем расслабления напряженных мышц рук, плечевого пояса и шеи; волевой регуляции дыхания (короткий и поверхностный вдох, медленный пассивный выдох с последующей задержкой дыхания до первого желания вдохнуть); тренировки нижне-грудного и брюшного дыхания; дренирования бронхов.
2. Научить больного произвольной регуляции дыхания в межприступном периоде путем расслабления напряженных мышц рук, плечевого пояса, шеи, лица, туловища, ног; волевой регуляции дыхания; развития ритмичного дыхания сначала с постепенным углублением и удлинением выдоха, а затем, по мере устранения признаков обструкции бронхов, восстановления нормального соотношения фаз вдоха и выдоха; увеличения дыхательных экскурсий диафрагмы; устранения эмоциональной напряженности.
3. Научить больного использовать некоторые приемы точечного массажа. Для купирования приступа удушья воздействуют на левую точку меридиана почек: R24 (линсюй), расположенную в третьем межреберье, кнаружи от средней линии грудины и R25 (шэньцан), расположенную во втором межреберье, кнаружи от средней линии грудины. При выполнении массажа этих точек дыхание больного становится спокойнее и тише, он несколько успокаивается. Такие тренировки могут служить мерой профилактики приступов удушья. Помимо этого, данный комплекс упражнений формирует навык поведения в период его возникновения.

Пациенты, владеющие дыхательными упражнениями, лучше переносят процесс введения рН-метрического зонда.

Несмотря на это пациентом БА 24-часовую рН-метрию целесообразно выполнять только при достижении медикаментозной ремиссии заболевания. При возникновении диспноэ процесс введения зонда лучше прекратить.

Таким образом, в силу взаимоотягощающего течения ГЭРБ и БА чрезвычайно важным является своевременное распознавание ГЭРБ и адекватное лечение у пациентов с БА. 24-часовая рН-метрия служит достоверным методом выявления патологических гастроэзофагеальных рефлюксов, однако модифицированные методики рН-метрии (пролонгированная, 48-часовая) позволяют не только диагностировать ГЭРБ, но и оценить адекватность назначенной антисекреторной терапии. Введение рН-зонда у пациентов, страдающих БА, может спровоцировать приступ удушья, поэтому требует предварительной подготовки и обучения пациентов дыхательным упражнениям, помогающим контролировать дыхание.


Литература
 

1. Лазебник Л.Б., Машарова А.А., Бордин Д.С. и др. Результаты многоцентрового исследования «Эпидемиология Гастроэзофагеальной Рефлюксной болезни в России» («МЭГРЕ») // Терапевтический архив. – 2011. – № 1. – С. 45–50.
2. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С. и др. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Клинические рекомендации. – М.: ООО Типография «Пи квадрат», 2014.
3. Richter J.E., Friedenberg F.K., Gastroesophageal reflux disease // Feldman M., Friedman F.K., Brandt L.J. Gastrointestinal and Liver Disease. 9th ed. – Philadelphia: Saunders Elsevier, 2010. Chap. 43.
4. Маев И.В., Бурков С.Г., Юренев Г.Л. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и ассоциированная патология. – М.: Литтерра, 2014. – 352 с.
5. Маев И.В., Юренев Г.Л., Бурков С.Г. Многоликая ГЭРБ: проблемы и решения. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 386 с.
6. Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Д.Н. Болезни желудка. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.
7. Андреев Д.Н., Кучерявый Ю.А. Перспективы лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Cons. Med. Гастроэнтерология. – 2013. – № 2. – С. 9–14.
8. Бурков С.Г., Алексеева Е.П., Арутюнов А.Г. и др. Влияние антисекреторной терапии омепразолом на ночные симптомы бронхиальной астмы при ее сочетании с ГЭРБ // РЖГГК. – 2008. – №4. – С. 28–31.
9. Маев И.В., Юренев Г.Л., Биткова Е.Н. и др. Пульмонологическая маска гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Cons. Med. Гастроэнтерология. – 2012. – № 1. – С.15–18.
10. Юренев Г.Л., Самсонов А.А., Юренева-Тхоржевская Т.В. и соавт. Бронхообструктивный синдром у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью: внепищеводное проявление заболевания или бронхиальная астма? // Consilium medicum. – 2014. – № 8. – С.33–38.
11. Маев И.В., Дичева Д.Т., Андреев Д.Н., Биткова Е.Н. Место альгинатов в современных алгоритмах терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Cons. Med. Гастроэнтерология. – 2012. – № 2. – С. 12–17.
12. Шишко В.И., Петрулевич Ю.Я. ГЭРБ: анатомо-физиологические особенности пищевода, факторы риска и механизмы развития (обзор литературы, часть 1) // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. – 2015. – № 1. – С. 20–25.
13. Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Н.Г. Симптом изжоги: привычный дискомфорт или серьезная проблема? // Фарматека. – 2011. – № 10.
14. Бельмер С.В., Приворотский В.Ф. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей: отечественный рабочий протокол 2013 года // Лечащий врач. – 2013. – № 8. – С. 66–71.
15. Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Д.Н. Клиническое значение синдрома «перекреста» функциональной диспепсии и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Клин. перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. – 2013. – № 5. – С. 17–22.
16. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». 3-е изд., испр. и доп. – М.: Атмосфера, 2008. – 108 с.
17. Исток-Система Гастроскан. [Электронный ресурс]. URL: www . gastroscan.ru/, www . gastroscan.ru/physician/ph-metry-long/.
18. Рапопорт С.И., Лакшин А.А., Ракитин Б.В. рН-метрия пищевода и желудка при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта / Под ред. академика РАМН Ф.И. Комарова. – М.: ИД МЕДПРАКТИКА-М, 2005. – 208 с.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru