Эффективность ранней диагностики миодистрофии Дюшенна
Во Всемирный день осведомленности о миодистрофии Дюшенна (далее - МДД) благотворительный фонд «Гордей» вместе с экспертами провел круглый стол, посвященный поиску решений проблем, связанных с этим «частым» редким генетическим заболеванием.
Вместе с профессорами, ведущими генетиками, педиатрами, неонатологами,
клиническими диагностами и представителями пациентских сообществ мы обсудили
необходимость и важность ранней диагностики МДД, возможность включения нозологии
в неонатальный скрининг и диспансеризацию детей в возрасте 1 и 3 лет, а также
доступность терапии, перспективы и возможности лечения для таких пациентов.
7 сентября как дата выбрано неслучайно: ген дистрофина, мутации в котором
приводят к МДД, – самый большой в человеческом геноме; он состоит из 79
структурных элементов (экзонов). Именно цифры 7 и 9 определили выбор даты.
Одним из важных событий последних лет эксперты называют появление линейки
таргетных препаратов для патогенетического лечения МДД, а также одобрение
первого генотерапевтического препарата для лечения МДД на AAV-векторе, который,
по имеющимся данным, подходит для большей части мутаций. Инновационные
генотерапевтические препараты являются значимым дополнением к стандартной
терапии заболевания. Таргетную генотерапию от фонда «Круг добра» на сегодняшний
день получают более 350 российских детей с МДД. Применение препаратов для
пропуска экзонов по инструкции рекомендуется непосредственно после постановки
генетического диагноза, препарата для пропуска стоп-кодона при нонсенс-мутациях
– с двух лет, применение микродистрофина (препарата генотерапии на AAV), который
подходит пациентам с более широким спектром мутаций, на сегодня ограничено
терапевтическим окном 4-5 лет. Поздняя диагностика является серьезным
препятствием для своевременного старта инновационной генотерапии и ее
клинической эффективности.
«Ранняя диагностика может перевести течение злокачественного заболевание в
более доброкачественное. То есть, когда у нас есть запас времени, мы можем
сделать все, чтобы кратно продлить раннюю стадию заболевания, стадию
функциональной активности, когда ребенок ходит самостоятельно. Уже сейчас
известно, что кортикостероидная терапия в 2 раза замедляет прогрессирование
заболевания, на 76% уменьшает смертность от всех причин при МДД. Если к этому
добавляется физическая терапия, эффект становится гораздо большим. Это так
называемся стандартная терапия. В последние годы появилась патогенетическая
терапия, которая усиливает эффект комплексной стандартной терапии», -
комментирует Татьяна Андреевна Гремякова, д.м.н., начальник детского
высокотехнологичного нейромышечного центра ЦКБ УДП РФ, президент и медицинский
директор благотворительного фонда «Гордей».
Возможность расширения неонатального скрининга, включение в него нозологии и
добавления биохимического маркера МДД креатинфосфокиназы (КФК, креатинкиназа –
главный неспецифический биохимический маркер МДД) может помочь своевременно
выявлять многих мальчиков с этим жизнеугрожающим заболеванием на досимптомной
стадии, а значит – обеспечить их необходимой терапией.
Сергей Иванович Куцев, д.м.н., генетик, профессор, академик РАН, директор
МГНЦ им. Бочкова, главный внештатный специалист по медицинской генетике
Минздрава РФ: «В 2023 году действительно значительно была расширена программа
неонатального скрининга, и это большое достижение в области профилактики. И мы
действительно видим, что это работает, нам удалось выявить более двухсот детей с
такими диагнозами, которые встречаются в практике лаборатории раз за 20-30 лет,
и самое главное, что этим детям действительно можно помочь, если выявить
заболевание на ранней стадии. Одним из таких рассматриваемых подходов является
определение активности КФК. Однако с повышением уровня КФК связан достаточно
большой перечень заболеваний. Стоит также заметить, что МДД манифестирует не в
первый год жизни, а для скрининговых программ очень важен момент: выявили –
сразу начинаем терапию. Поэтому важно понимать, насколько будет отработана схема
лечения пациентов на досимптоматической стадии. И мы в научном сообществе это
активно обсуждаем. Я считаю, все-таки более целесообразно сейчас рассмотреть
возможность измерения КФК не в период новорожденности, а во время
диспансеризации детей, например, в возрасте 1 год».
Александр Владимирович Поляков, д.м.н., биолог, профессор, член-корреспондент
РАН, заведующий лабораторией ДНК-диагностики МГНЦ им. Бочкова: «У нас сейчас
есть проблема недодиагностики детей старших возрастов. Это те пациенты, которые
уже не ходят самостоятельно. Клинический диагноз им поставлен, однако их
родители, возможно, не хотят обращаться за внесением в реестр, поскольку
доступная в нашей стране терапия, к сожалению, для таких пациентов уже будет
малоэффективна. Потому что, как уже было сказано, лечение нужно начинать как
можно раньше, пресимптоматически, не дожидаясь клинических проявлений. Поэтому,
даже если речь не о неонатальном скрининге, то мы говорим о важности внедрения
теста на КФК и последующей генодиагностики в диспансеризацию в 1 и 3 года. В
любом случае это внедрение нас ждет».
Согласно расчетам с миодистрофией Дюшенна/Беккера рождается 1 из на 3500-5000
мальчиков, а значит, в России предположительно около 4 тысяч больных МДД. В тоже
самое время нужно понимать, что эти цифры могут расходиться с реальными, и
увидеть точную картину, как отмечают эксперты, может помочь расширение
неонатального скрининга и включение в него МДД.
К сожалению, многие пациенты сегодня все еще остаются недиагностированными, и
факторов, способствующих этому, достаточно много: недостаточная
информированность детских врачей первичного звена, «стертый» дебют заболевания в
сочетании со стигмами «он же мальчик, перерастет» и «тревожная мамочка», «маски»
заболевания - неверные диагнозы, за которыми может скрываться МДД. Зачастую
пациентам ошибочно диагностируют гепатит неясного генеза (из-за повышения
«печеночных» проб), перинатальное поражение ЦНС, ДЦП, расстройство
аутистического спектра и даже плоскостопие. В конечном итоге все перечисленные
факторы приводят к значительной и даже фатальной диагностической задержке.
Сергей Александрович Бутрий, педиатр, главный врач клиники «Рассвет»,
просветитель: «К сожалению, сегодня мы сталкиваемся с низкой орфанной
настороженностью педиатров из-за их высокой загрузки. И высокий уровень КФК мог
быть замечен, например, при прохождении скрининга на гепатит или другие
заболевания. Многие пациенты живут с неверными диагнозами, такими как ДЦП,
родовая травма, хотя эти заболевания, в отличие от МДД, не прогрессируют. Когда
пациенту не поставлен диагноз, и он не получает терапию, статистически ребенок с
МДД перестает ходить к 7-9 годам, затем прогрессируют дыхательные и
кардиологические проблемы. Поэтому такие дети живут до 12-15 лет. В России
средний возраст постановки диагноза 7-8 лет. Однако полностью переложить
ответственность на педиатров мы не можем. Здесь нужно искать какой-то компромисс
и двигаться навстречу друг другу. Я начинал с сельской медицины и понимаю,
насколько там загружены педиатры первичного звена. Поэтому нужно делать акцент
на семью, например, разрабатывать памятки с критериями заболевания, как это
делали для определения сахарного диабета, памятки хорошо запоминаются и
позволяют вовремя обратиться за квалифицированной помощью».
«Конечно «частые» орфанные заболевания нужно показывать педиатрам еще со
студенческой скамьи и показывать не только профилактическую педиатрию. У
педиатра на приеме крайне мало времени на пациента. Поэтому считаем, что
необходимо создать пилотные проекты в крупных городах, а именно методические
пособия для существующей диспансеризации детей в возрасте 1, 3 и 6 лет, и
добавить туда биохимические факторы и обследовать мальчиков на КФК. Это будет
определенный опыт для педиатров, который сможет доказать, что мы можем помогать
выявлять пациентов доклинически», - комментирует Нато Джумберовна Вашакмадзе,
д.м.н., детский кардиолог, профессор, руководитель отдела орфанных болезней и
профилактики инвалидизирующих заболеваний НИИ педиатрии и охраны здоровья детей
РНЦХ РАН (ЦКБ РАН).
В заключении мероприятия эксперты отметили, что залогом эффективности терапии
пациентов с МДД является раннее выявление детей с МДД, тесное сотрудничество
клинического и пациентского сообществ и НКО, открытая коммуникация врачей с
пациентами и их родителями и вовлеченность семьи. Совместными усилиями вовремя
находить «невидимок» с МДД и повышать качество жизни пациентов и их семей будет
значительно проще.