Рефлюкс-ассоциированный кашель: современные возможности дифференциальной диагностики

Жилина А.А.¹, Филиппов И.Ю.², Антонова Е.С.^2
1 ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России, г. Чита
² ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова», г. Чебоксары

Аннотация. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) характеризуется не только пищеводными, но и внепищеводными проявлениями. Практикующие врачи чаще всего сталкиваются с легочными проявлениями ГЭРБ. Для дифференциальной диагностики используется рН-импедансометрия желудочно-кишечного тракта, которая позволяет регистрировать не только кислые рефлюксы, но и слабокислые и щелочные, а также может определять состав рефлюкса — газовый или жидкий. Описан клинический случай пациентки с рефлюкс-индуцированным кашлем, рассмотрены этапы дифференциально-диагностического поиска.

Ключевые слова: ГЭРБ, неэрозивная рефлюксная болезнь, рН-имиедансометрия, гастроэнтерология.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное моторно-тоническими нарушениями гастроэзофегальной зоны и характеризующееся повторяющимся забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого с развитием воспалительно-дистрофических изменений в слизистой оболочке преимущественно в дистальной его части [1].

Пищеводными симптомами ГЭРБ являются изжога, регургитация, одинофагия, дисфагия, боль в эпигастрии.

К внепищеводным проявлениям относятся:
— бронхолегочные (кашель, одышка, затруднение дыхания, приступы кашля);
— оториноларингологические (осиплость и потеря голоса, рецидивирующие боли в горле и/или ушах);
— кардиологические (боли в груди, нарушения ритма);
— стоматологические (поражение мягких тканей — афты, изменение сосочков языка, стоматит), воспалительные заболевания тканей пародонта (гингивиты, пародонтиты), некариозные поражения твердых тканей зубов [1-4].

Активно обсуждается взаимосвязь ГЭРБ с такими проблемами, как синусит, фарингит, идиопатический фиброз легких, повторяющийся средний отит [1].

На практике чаще всего приходится сталкиваться с легочным синдромом ГЭРБ, патогенез которого связан с двумя механизмами. Существует общность иннервации верхних отделов органов пищеварения и бронхолегочной системы, поэтому на фоне раздражения одной системы возникают проблемы и в другой. Второй механизм — это заброс желудочно-пищеводного содержимого в верхние отделы дыхательных путей и раздражение кашлевых рецепторов.

Врачи первого контакта могут использовать в своей практике опросник GerdQ, который направлен на первичное определение наличия симптомов ГЭРБ. Он является валидизированным и применяется уже достаточно долгое время. Пациент оценивает свое самочувствие и ощущения за последнюю неделю. На каждый вопрос предлагается четыре варианта ответа. В скобках указано количество баллов, которое даётся за каждый вариант ответа. Если сумма баллов более 8, то выставляется диагноз «ГЭРБ» и при необходимости пациент может быть направлен к гастроэнтерологу. Чувствительность опросника GerdQ оставляет 66,7, специфичность — 91,7, положительная прогностическая ценность — 97,1, отрицательная прогностическая ценность — 42,9%.

Согласно Клиническим рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации, базисными методами диагностики ГЭРБ является эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с биопсией пищевода. Немаловажную роль в диагностике приобретают такие методы исследования, как внутрипищеводное исследование pH с использованием методов внутрипищеводной суточной рН-метрии и рН-импедансометрия [1].

Эндоскопическая классификация исследования ГЭРБ (Лос-Анджелесская):
— неэрозивная рефлюксная болезнь: признаки повреждения слизистой пищевода отсутствуют;
— рефлюкс-эзофагит: имеются эндоскопические признаки эрозии, язвы [1].

Диагноз неэрозивной рефлюксной болезни не может быть установлен без подтверждения патологического гастроэзофагального рефлюкса, для верификации которого необходимо знать рН в просвете пищевода в течение суток. С этой целью используется такой метод диагностики, как рН-метрия [1].

В настоящее время день наиболее достоверным и эффективным методом рН-метрии является рН-импедансометрия. В 2012 г. Росздравнадзором был зарегистрирован в России первый прибор для проведения рН-импедансометрии желудочно-кишечного тракта, который может регистрировать не только кислые рефлюксы, но и слабокислые, и щелочные, а также может определять состав рефлюкса — газовый или жидкий.

На импедансограмме снижение уровня импеданса на импедансных каналах говорит о том, что в просвет пищевода попало достаточно плотное содержимое. Такая картина характерна для жидкого рефлюкса. Повышение импеданса свидетельствует о том, что в пищевод попал воздух (газ), т.е. рефлюкс газовый. По импедансограмме возможно отдифференцировать ретроградный и антеградный ток жидкости для исключения случаев симуляции рефлюкса пациентами путем приема жидкости.

На кислые рефлюксы приходится 50% случаев рефлюксов, слабокислые — 30%. щелочные — 20%.

Показаниями для проведения импеданс-рН-мониторинга являются:
— уточнение диагноза ГЭРБ при типичных и атипичных симптомах;
— уточнение диагноза ГЭРБ у пациентов с заведомо известной или предполагаемой гипо- и анацидностью;
— диагностика ГЭРБ у детей, в том числе и грудного возраста;
— оценка эффективности антисекреторной терапии ГЭРБ без отмены препарата;
— оценка эффективности хирургического лечения ГЭРБ;
— решение вопроса о необходимости хирургического лечения;
— дифференциальная диагностика ГЭРБ с руминацией, функциональной изжогой, гиперсенситивным пищеводом и т.д.

Противопоказаниями для исследования являются:
— заболевания полости рта, носа, глотки, препятствующие проведению зонда,
— дивертикулы, стриктуры, язвы, опухоли, варикозное расширение вен пищевода,
— недавно перенесенная операция на пищеводе и желудке,
— желудочно-кишечное кровотечение.

Чувствительность рН-импедансометрии составляет 98,8%, специфичность — 97,9%.

Приводим собственное наблюдение.

Пациентка, 72 года, европеоидной физической группы, пенсионерка. Не курила, крайне редко употребляла кофе, не употребляла алкоголь. Индекс массы — 28 кг/м².

Наблюдается у врача-пульмонолога по поводу бронхиальной астмы в течение пяти лет. Получает базисную терапию — бронхолитики, ингаляционные глюкокортикоиды без полного контроля симптомов заболевания.

Из анамнеза жизни также известно, что длительное время страдала фарингитом, ларингитом (наблюдалась у ЛОР-врача), имеет хронический панкреатит, хронический гастрит.

Была направлена к гастроэнтерологу для определения смежной патологии.

По опроснику GerdQ — 1 балл (напомним, что пороговым значением является 8 баллов). Пациентку не беспокоили жжение за грудиной или изжога, регургитация, периодически появлялись слабые боли в животе, она не ощущала тошноты и не пользовалась ни антацидными препаратами, ни ингибиторами протонной помпы (ИПП).

На рН-импедансометрии была установлена несколько повышенная кислотность (коэффициент DeMeester составил 23, при норме до 14). Количество кислых рефлюксов - 9, слабокислых — 130, что значительно выше допустимого (до 33), которые имели длительную экспозицию в просвете пищевода и регистрировались как вертикальном, так и в горизонтальном положении. По составу рефлюксы были смешанные (содержали как газовые, так и жидкие составляющие).

У пациентки имела место высокая ассоциация симптома кашля с возникающим слабокислым рефлюксом. Согласно дневнику ощущений, симптом кашля возникал в ранние утренние часы через 5 минут после пробуждения и продолжался в течение 20 минут. В данный момент у пациентки возникал смешанный (газ-жидкость) рефлюкс. Таких эпизодов кашля за сутки — 11.

Таким образом, у пациентки имеется патологический слабокислый рефлюкс с длительной экспозицией содержимого на 5 см выше нижнего пищеводного сфинктера. На фоне слабокислого рефлюкса развивается симптом кашля.

По данным эндоскопического исследования верхних отделов дыхательного тракта, изменений слизистой не найдено. По УЗИ внутренних органов значимых патологических состояний выявлено не было.

Был установлен диагноз: Неэрозивная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Рефлюкс-индуцированный кашель.

Начато лечение: Тримебутин 0,2 по 1 таблетке 3 раза в сутки в течение 1 месяца.

Поскольку кашель чаще возникал в ночное время, для создания пленки натяжения между пищеводом и желудком в ночное время рекомендован прием алгината (Гевискон форте) на ночь и по требованию.

В соответствии с Клиническим рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциации назначен ИПП Рабепразол 0,02 по 1 таблетке утром не менее чем за 30 минут до первого приема пищи в течение восьми недель.

После курса терапии симптом кашля купировался, но при отмене ИПП через 2-4 недели кашель вновь появился. Пациентке рекомендован дальнейший прием ИПП по требованию.

Таким образом, различные «маски» ГЭРБ обусловливают необходимость проведения своевременной эффективной клинической и инструментальной диагностики с последующей разработкой эффективного плана лечения.

Лечащему врачу следует обращать особое внимание на внепищеводные проявления ГЭРБ и атипичные симптомы, которые могут зачастую приносить пациенту больше беспокойств, чем классические проявления рефлюксной болезни.

Литература

1. Ивашкин В.Т, Маев И.В., Трухманов А.С. и др. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологи, колопроктологии. 2020;30(4):70-97. ht tps:// 401.0т/10.22416/1382-4376-2020-30-4-70-97.

2. Ильяшевич И.Г., Коновалова Н.В., Тихонов С.В. Внесистемные проявления ГЭРБ // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. 2003; 1(5):93-100.

3. Тарасова Л.В., Бусалаева Е.И. Бронхоспазм как внепищеводное проявление гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2015; 2: 88-90.

4. Тарасова Л.В., Бусалаева Е.И. Всегда ли боль в груди считать атрибутом стенокардии? Из архива клинициста. Фарматека. 2020; 2: 105-112.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru