Синдром обструктивного апноэ сна, ассоциированный с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Снежана Олеговна Федорова, Наталия Михайловна Козлова, Сергей Юрьевич Лаврик
Иркутский государственный медицинский университет, ректор – д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра факультетской терапии, зав. – д.м.н. Н.М. Козлова, клиники, гл. врач – д.м.н., проф. Г.М. Гайдаров

Резюме. Сочетание гастроэзофагельной рефлюксной болезни и синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) является распространенной проблемой. Однозначного мнения по взаимосвязи, частоте встречаемости, течению и алгоритмах диагностики СОАС у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, на данный момент, нет. Множество различных и даже противоположных мнений, касающихся указанных взаимосвязей, являются основанием для проведения дополнительных исследований в этой области.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ГЭРБ, синдром обструктивного апноэ сна, СОАС, рефлюкс-эзофагит, изжога, храп.

Главным симптомом синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) является храп. От 25 до 44% населения храпит во сне. С возрастом доля пациентов, страдающих храпом, увеличивается. Так, в 30-35 лет храпом страдают 5% женщин и 20% мужчин, в 60 лет – 40% и 60% соответственно [1,8]. Распространенность СОАС составляет 5-7% в популяции лиц старше 30 лет, треть из которых имеют тяжелую степень заболевания. Оценку храпа производят как на основании субъективных данных, так и на основе объективной регистрации качества сна, что более ценно для выбора метода лечения. Основная причина СОАС – это сужение просвета или обструкция верхних дыхательных путей (ВДП) [1,8].

Важность своевременной и достоверной диагностики СОАС в настоящий момент не вызывает сомнений. Этой патологии посвящено огромное количество работ, а её лечением занимаются самые разные специалисты, причем не всегда на должном уровне [16].

Взаимосвязь синдрома обструктивного апноэ сна и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Многие авторы считают, что по причине схожести предрасполагающих факторов и патогенетических механизмов СОАС и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) могут быть взаимосвязаны, утяжелять течение друг друга, а их сочетание требует особенного лечебного подхода [7,11]. Публикации, имеющиеся на данный момент на тему взаимосвязи ГЭРБ и СОАС, немногочисленны, а результаты приведенных в них исследований – неоднозначны. В большинство проведенных исследований включены небольшие и неоднородные группы пациентов, что не позволяет делать достоверные выводы, с чем согласны и сами авторы [2,5,15,16,19,22,28,32,34]. При анализе литературы, касающейся исследований эффективности СРАР-терапии или противорефлюксных препаратов при сочетании ГЭРБ и СОАС, выявлены противоположные результаты, которые сложно интерпретировать [3,6,8,13,18,34].

Все большее распространение в последние десятилетия получает ГЭРБ, значительно снижающая качество жизни пациентов и приводящая подчас к тяжелым осложнениям [10]. Оптимизация диагностики этих заболеваний, разработка эффективных схем лечения также являются актуальной проблемой современной медицины [11].

Факторы взаимного отягощения

Известно, что около 70% пациентов с СОАС имеют более выраженную ГЭРБ, так как рефлюкс является обычным явлениям для людей с нарушением дыхания во время сна [20,25,39]. В настоящее время изучается первичность данных патологических состояний и их взаимное влияние друг на друга. Посредством различных патогенетических механизмов (увеличение отрицательного внутригрудного давления, повышение внутрибрюшного давления, воздействие хронической ночной гипоксемии) СОАС способствует увеличению количества рефлюксов из желудка в пищевод [21,33,39]. В свою очередь, постоянное воздействие рефлюктата рефлекторным способом ведет к увеличению продолжительности эпизодов апноэ и повышению степени тяжести СОАС [33,38]. Взаимосвязь степени СОАС с тяжестью ГЭРБ находится в процессе изучения. Установлено, что ГЭРБ при наличии СОАС носит рефрактерный к обычной терапии характер и поддается лечению положительным давлением в дыхательных путях [4,14,29].

В работе, выполненной с участием 96 пациентов, было отмечено, что пациенты с СОАС и сопутствующим рефлюксом испытывают статистически значимо более сильные проявления храпа, повышенной сонливости, головной боли и колебаний АД согласно данным анкеты скрининга СОАС и шкалы дневной сонливости (р<0,05). Несмотря на это, не было получено данных о преобладании более тяжелых форм СОАС у таких пациентов. Кроме того, у этих пациентов статистически значимо чаще встречались проявления хронического фарингита, а также гипертрофии нёбных миндалин до II-III степени. Значимого положительного эффекта от курса успешной противорефлюксной терапии в отношении СОАС получено не было как со стороны субъективной симптоматики, так и по данным функционального исследования сна. Интересной представляется тенденция к уменьшению симптоматики ГЭРБ после эффективно выполненного хирургического лечения СОАС функциональной многоуровневой хирургии, включающей увулопатолопластику [12]. Исследования, посвященные взаимосвязи эпизодов гастроэзофагеального рефлюкса и ожирения, показали важную роль ожирения в течение ГЭРБ, однако, значимой взаимосвязи между индексом апноэ-гипопноэ (ИАГ) и тяжестью ГЭРБ выявлено не было [37]. Другие работы, проведенные в этом же направлении, выявили ряд предрасполагающих факторов развития СОАС, ассоциированного с ГЭРБ: женский пол, избыточная масса тела (ожирение) и признаки дневной сонливости [17].

Имеются данные о возможной взаимосвязи развития пищевода Барретта, при сопутствующем СОАС [26].

Для ранней диагностики и предотвращения развития осложнений СОАС большое значение имеет обследование сердечно-сосудистой системы, так как выявлено, что у больных СОАС в сочетании с ГЭРБ и АГ наблюдаются свои особенности суточного профиля АД: в виде увеличения средних значений систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) в ночные часы, увеличения вариабельности САД и ДАД в дневные часы, повышения индексов времени САД и ДАД в ночные часы, индекса времени САД в дневные часы, значительное уменьшение степени ночного снижения САД и ДАД, увеличение величины утреннего подъема САД и скорости утреннего подъема ДАД. Также было выявлено, что у пациентов с СОАС в сочетании с ГЭРБ на фоне АГ наблюдаются процессы ремоделирования ЛЖ в виде концентрической гипертрофии миокарда ЛЖ [14].

Согласно исследованиям, проведенным в Японии, среди мужчин с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), её течение ухудшается с повышением степени тяжести ГЭРБ, ассоциированной с СОАС [45]. Этот факт подчеркивает важность ранней диагностики ГЭРБ, ассоциированной с СОАС, как фактор риска развития осложнений ГПОД.

В настоящий момент нет единого мнения о частоте сочетания СОАС и ГЭРБ, не понятно, могут ли эти заболевания взаимно утяжелять течение друг друга и имеют ли они сходные патогенетические механизмы.

Таким образом, можно сделать выводы, что однозначного мнения по взаимосвязи, течению и алгоритмах диагностики СОАС у пациентов с ГЭРБ нет. Множество различных и даже противоположных мнений, касающихся указанных взаимосвязей, являются основанием для проведения дополнительных исследований в этой области.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Исследователи несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.

Декларация о финансовых и иных взаимодействиях. Все авторы принимали участие в разработке концепции и дизайна исследования и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за исследование.

Литература

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru