Инфаркт миокарда как цена за упущенные возможности
В Российской Федерации (РФ) ССЗ остаются ведущей причиной смертности населения на протяжении многих десятилетий. По данным 2018 года, почти половина всех смертей в стране (46,8%; у мужчин — 44,0%, у женщин — 49,5%) произошла по причине ССЗ, это более 850 тыс. смертей, причем более 80% из них были связаны с ишемической болезнью сердца (ИБС) и цереброваскулярными заболеваниями.
Инфаркт миокарда как цена за упущенные возможности
Развитие ССЗ тесно связано с факторами окружающей среды (включая климат и
урбанизацию) с особенностями образа жизни и факторами риска (ФР), которые
способны ускорять развитие и прогрессирование атеросклероза – основной причины
преждевременной смертности населения.
Клиническая практика свидетельствует, что даже при ранней диагностике и
своевременно назначенном лечении пациенты зачастую не следуют лекарственной
терапии, не соблюдают рекомендации по коррекции факторов риска и возвращаются к
врачам только тогда, когда сердечно-сосудистые катастрофы уже случились, а
список диагнозов существенно расширился.
Общей проблемой таких пациентов является тот факт, что они довольно редко
обращаются за медицинской помощью. Небольшое повышение артериального давления, в
пределах 140 – 150 мм рт ст, которое может сопровождаться субъективными
симптомами головных болей, легким головокружением, мельканием «мошек» перед
глазами и т.п., в 40% случаев протекает бессимптомно. Нарушения липидного
(холестерин) и углеводного (глюкоза) обмена длительное время клинически себя не
проявляют. Курение сигарет многими рассматривается как вредная привычка, и
пациент, как правило, не ориентирован в потенциальных рисках, которые он
приобретает, особенно в ситуации, когда имеет место сочетание нескольких ФР.
Иными словами, факторы риска «не болят».
О том, к чему может привести нездоровый образ жизни и низкая приверженность
рекомендациям врача, рассказал Александр Филиппов, д.м.н, врач-кардиолог,
профессор кафедры госпитальной терапии СПбГУ, член правления и зам. председателя
Санкт-Петербургского отделения Национального общества по изучению атеросклероза.
Характерным примером является случай одного из курящих пациентов среднего
возраста с невысокой артериальной гипертензией. Первоначально общее состояние
пациента не внушало серьезных опасений, рассказывает Александр Филиппов. Однако
в ходе обследования, помимо артериальной гипертонии, были выявлены
дополнительные факторы риска: умеренное повышение уровня глюкозы натощак
(6,2-6,4 ммоль/л), нарушения липидного обмена (повышение уровня липопротеидов
низкой плотности и триглицеридов) и абдоминальное ожирение (индекс массы тела 30
кг/м2).
Пациент был подвергнут углубленному кардиологическому обследованию, по
результатам которого у него были выявлены асимптомные атеросклеротические
изменения крупных сосудов – сонных артерий и сосудов сердца, которые не должны
встречаться в этом возрасте. В научной литературе такое сочетание факторов риска
носит название «метаболический синдром» или «смертельный квартет», классическое
его описание было представлено в 1989 г D.Kaplan.
Следует особо отметить, что в среднем возрасте, главным образом у мужчин, дебют
сердечно-сосудистых заболеваний, как правило, манифестирует острыми ситуациями –
инфарктом или инсультом. Эта особенность обусловлена тем, что по достижении
40-55 лет пациент еще не имеет тяжелых атеросклеротических поражений,
характеризующихся значимым стенозом одной или нескольких артерий, приводящих к
существенному снижению качества жизни. Основной причиной сердечно-сосудистых
катастроф в этом возрасте является повышенная ранимость «молодой»
атеросклеротической бляшки с развитием атеротромбоза. Таким образом, по
достижении 44-летнего возраста отмеченный пациент уже имел как определенный
набор ФР (курение, гипертония, гиперхолестеринемия, гипергликемия), так и
потенциальную мишень для их реализации (субклинический атеросклероз сосудов шеи
и сердца). Все это позволяло отнести его к категории высокого риска развития
сердечно-сосудистых осложнений. В определенном смысле данную ситуацию можно
описать фразой из известного произведения М.Булгакова. «Человек смертен, но это
было бы еще полбеды. Плохо то, что он иногда внезапно смертен».
Распространенность сосудистых ФР в РФ остается достаточно высокой. Частота
выявления гиперхолестеринемии среди мужчин и женщин от 35 до 74 лет составляет
почти 60%, гипертриглицеридемии – 32%, артериальной гипертензии – 42- 49%. Около
20% взрослого населения имеет предиабет (уровень глюкозы натощак от 6.0 до 6.9
ммоль/л). Ключевой стратегией профилактики сердечно-сосудистых катастроф в
данной ситуации является контроль отмеченных модифицируемых ФР. Достижение
целевого уровня АД, липидов, глюкозы и веса, коррекция поведенческих расстройств
(статус курения) в состоянии снизить пожизненный риск инфаркта, инсульта и
внезапной сердечно-сосудистой смерти на 50%. В нашем случае пациенту были даны
рекомендации по изменению образа жизни, базисной терапии и последующему
мониторингу эффективности лечения, которые не были выполнены в полном объеме. Он
на год исчезает из поля зрения и появляется в 2021 г с перенесенным инфарктом
миокарда.
«Таким образом, возможности для лечения заболевания на ранней стадии были
упущены», - констатирует Александр Филлипов. Только опасное для жизни коронарное
событие побудило пациента стать приверженным назначенной медикаментозной терапии
и рекомендациям по снижению лишнего веса и избавлению от вредных привычек».
Описанный случай не уникален: модификация образа жизни больного и соблюдение
назначенной терапии имеют важное, а в большинстве случаев – решающее значение
для регресса атеросклероза, объясняет врач. Для сохранения сердечно-сосудистого
здоровья необходим полный отказ от алкоголя и табакокурения, рациональное
сбалансированное питание, достаточная физическая активность и достаточный по
продолжительности и качеству сон, а также контроль таких показателей, как
артериальное давление, индекс массы тела, уровень глюкозы и липидов в крови.
Самым агрессивным из всех поведенческих факторов риска развития
кардиоваскулярных заболеваний и главной предотвратимой причиной смертности во
всем мире является табакокурение. Так, риск развития заболеваний, связанных с
атеросклерозом, может увеличиваться восьмикратно, если человек выкуривает более
пачки сигарет в день, - рассказывает Александр Филиппов. «Золотым стандартом»
является полный отказ от курения. Промежуточным вариантом является
никотинзаместительная терапия. При серьезной никотиновой зависимости, или когда
пациент не в состоянии, или не готов полностью отказаться от курения, многие
международные рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний
рассматривают использование альтернативных источников доставки никотина,
например электронные системы нагревания табака. В данном случае речь идет о
частичной модификации данного ФР, связанной с отсутствием во вдыхаемом паре
продуктов сгорания табака, которые обладают чрезвычайно высокой проатерогенной
активностью. Данные научных исследований последних лет свидетельствуют, что
такой подход, хотя и не исключает риски полностью, но весьма значительно их
снижает и демонстрирует большую эффективность по сравнению с
никотинзаместительной терапией. Осознанный подход к собственному здоровью, в
сочетании с высокой приверженностью назначенному лечению, может сыграть решающую
роль в повышении качества и продолжительности жизни кардиологических пациентов,
резюмировал Александр Филиппов.