Результаты эндоскопического исследования у больных с ХБП пятой стадии

Каримов М.А., Мавлонов Ф.Б., Сафаров Ч.Б., Тагоев С.Х.
Национальный научный центр трансплантации органов и тканей человека.
Кафедра инновационной хирургии и трансплантологии ТГМУ им. Абуали ибни Сино. Таджикистан

Актуальность. Хронические болезни почек (ХБП) – это прогрессирующие заболевания, приводящие к постепенному угасанию функции почек. Наиболее частыми причинами ХБП являются гломерулонефрит, пиелонефрит, другие интерстициальные нефриты и диабетическая нефропатия, которая в некоторых странах, в частности в США, выходит на одно из первых мест среди причин терминальной ХПН, требующей лечения гемодиализом. Как показывают статистические данные, что в среднем в мире ХБП страдают около 150-200 человек на 1 млн. населения. В Республике Таджикистан более 5000 взрослого населения страдают ХБП – 5 стадии и эта цифра ежегодно имеет тенденцию к увеличению, а в США – до 180-200 на 1 млн. населения. Большинство авторов отмечают преобладание этого заболевания у мужчин в возрасте 20-45 лет. При поздних стадиях ХБП поражаются практически все органы и системы. Хорошие развитие в Таджикистане методов заместительной терапии и родственной аллотрансплантация почек (рАТП) при хронической почечной недостаточности (ХПН) позволило добиться существенного увеличения длительности жизни пациентов в терминальной стадии нефрологических заболеваний, а также повышения степени их реабилитации и качества жизни, но при этом частота некоторых видов экстраренальных осложнений, в том числе и со стороны пищеварительного тракта (ПТ), значительно возросла. Симптоматика поражения ПТ при ХБП 5 ст развивается медленно, однако уже на ранних стадиях появляются жалобы на сухость во рту, ухудшение аппетита, отвращение к мясной пище, тошноту. Наиболее часто и рано поражается слизистая оболочка желудка, что определяется термином «уремическая гастропатия» [1, 4]. Повышенная экскреция азотистых продуктов в полость желудка приводит к увеличению образования аммиака, вследствие расщепления мочевины, что приводит к повышению рН и компенсаторной активации гастринопродукции G-клетками, развивается гиперплазия железистых элементов а также при уремической гастропатии наблюдается нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки с избыточным накоплением в просвете желудка застойного содержимого, способствующего в дальнейшем нарушению кровообращения в стенке желудка [2]. Повышение концентрации мочевины и ее продуктов в просвете желудка приводит к повышению слизеобразования, что также рассматривается как компенсаторная реакция. При прогрессировании ХБП 5 ст. происходит дестабилизация описанных адаптационных механизмов. Дегенеративно – дистрофические изменения слизистой желудка, в конечном счёте, приводят к атрофическим изменениям на фоне минимальных воспалительных явлений, что характерно для уремической гастропатии [3].

Цель исследования: изучение частоты и структуры эрозивно-язвенных поражений желудка и ДПК у больных с хронической болезни почек пятой стадии до и после аллотрансплантации почек.

Материалы и методы исследования. Исследование основано на данных клинического наблюдения, обследования и лечения 86 больных с ХБП 5 ст., находившихся на лечении в Государственном Учреждении «Национальный научный центр трансплантации органов и тканей человека (ГУННЦТОиТЧ) МЗСЗ РТ» с 2010 по 2014 годы. Для детального и всестороннего изучения механизмов возникновения эрозий и язвенных поражений верхнего отдела пищеварительного тракта были тщательно и комплексно обследованы до и после трансплантации почек. Необходимо отметить, что во всех наблюдениях проводили родственные трансплантации почек. Критерием для отбора пациентов, помимо основной патологии, служили данные о наличие болей в эпигастрии, диспепсии, изжоги на данный момент, а также для непосредственного эндоскопического гемостаза в случае активного кровотечения.

Всем больным проводили ФГДС. В большинстве случаев не было анамнестических указаний на наличие язвенной болезни, однако большинство пациентов страдали язвенной болезнью ранее. В ходе ФГДС оценивали выраженность, распространённость, локализацию патологических изменений гастродуоденальной СО, наличие и характеристики эрозивных и язвенных дефектов, признаки желудочно-кишечного кровотечения (ЖКК). С целью выявления инфицирования Helicobacter pylori и морфологического исследования СО желудка при каждом эндоскопическом исследовании производили прицельную биопсию СО с забором 3 биоптатов из антрального отдела желудка. Для выявления НР нами использовались гистологический метод (с окраской препаратов по Гимзе без дифференцировки), биохимический метод - быстрый уреазный тест URE-HP-тест. Наличие инфицирования слизистой оболочки желудка НР считалось подтверждённым, если имел место положительный результат в обоих использованных методах диагностики НР. Интрагастральная рН-метрия проводилась во время ФГДС.

Результаты исследования и их обсуждение. В процессе исследования было установлено, что у 56 (65,1%) больных с ХБП из 86 обследованных больных наблюдались эрозивные, язвенные поражения верхнего отдела пищеварительного тракта. Эрозивный эзофагит обнаружен у 29 (33,7%) пациентов, эрозивный гастрит у 25 (29,0%) пациентов, эрозивный бульбит у 6 (6,97%). Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки у 12 (13,95%). Смешанные эрозивные поражения, включая различные сочетания поражения пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, выявлены у 14 (16,27%) пациента (таблица 3).

При уточнении данных эндоскопического исследования установлено, что в 29 наблюдениях имело место повреждение слизистой пищевода, наряду с этим в 9 случаях у пациентов диагностировали гиперемию слизистой. Зияние кардии у 7 пациентов (рис 1).

Согласно классификации Sovari-Miller проводили оценку степени выраженности рефлюкс-эзофагита и морфологических изменений в слизистой оболочке пищевода (таблица 4).

У 8 пациентов с РЭ II степени были диагностированы сливные дефекты слизистой оболочки (рис.3). У троих больных с РЭ III степени были эрозии боле 5 см с изменениями по окружности всего просвета пищевода (рис 4).

Известно, что в условиях азотемии пищеварительный тракт выполняет экскреторную функцию. Морфологический и функциональные изменения в пищеварительном тракте различной степени выраженности поражения эрозивного и язвенного характера происходить на фоне прогрессирования ХБП пятой стадии. Наиболее характерными эндоскопическими признаками гастрического поражения желудка у больных с ХБП 5 стадии являлись: а также (рис 6).

Чаще всего острые язвы у данной категории пациентов локализовались в теле желудка ближе к малой кривизне кардиальном отделе, в луковице ДПК. Наличие НР инфекции установлено у больных 42 (48,83%) с ХБП – 5 ст. с преобладанием слабой и средней степени микробной контаминации СО желудка. При этом отмечено, что у больных в терминальной стадии ХБП НР выявляли значительно чаще – из больных получавших программный диализ. Анализ результатов эндоскопического исследования показал, что пептические повреждения (эрозии, язвы) гастродуоденальной СО и кровотечение более часто выявлялись у НР - положительных больных с ХБП 5 ст, в сочетании с гиперацидным состоянием.

Выводы: 1) Анализ результатов эндоскопического исследования показал, что пептические повреждения гастродуоденальной зоны более часто выявлялись у больных в терминальной стадии ХБП 5 ст. 2) Усугубление тяжести ХБП 5 ст. сочетается с увеличением НР-положительных больных, преимущественно с гиперацидным состоянием.
 

Список литературы

1. Peptic Ulcer Disease Risk in Chronic Kidney Disease: Ten-Year Incidence, Ulcer Location, and Ulcerogenic Effect of Medications / C.C. Lang, [et. al.] // PLoS ONE.- 2014.- V.9, №2.
2. The relation between nutritional state and quality of life in surgical patients / J. Larsson [et al] // Eur. J. Surg.–2011.–V. 160, № 6–7.–P. 329
3. Kidney transplant Medicare payments and length of stay: associations with comorbidities and organ quality / G. Machnicki, [et. al.] // Archives of Medical Science :AMS.- 2011.- V.7, № 2. - Р. 278–86.
4. Lesourd, B.M. Immune responses during recovery from proteinenergy malnutrition / B.M. Lesourd, L. Mazari // Clin. Nutr.–2012.–V. 16, № 1.–P. 37-46.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru