Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Инфекция мочевыводящих путей. Острый пиелонефрит
Инфекция мочевыводящих путей является наиболее частой бактериальной инфекцией
у женщин, встречаясь в 14 раз чаще, чем у мужчин. Инфекция мочевыводящих путей
является наиболее частым осложнением беременности.
Риск для каждой отдельной женщины перенести в течение жизни хотя бы один эпизод
инфекции составляет 20%.
Факторы риска
- короткая уретра.
- наружная треть уретры постоянно содержит микроорганизмы из влагалища и
прямой кишки.
- женщины не опорожняют свой мочевой пузырь столь полно, как мужчины.
- поступление бактерий в мочевой пузырь при половом акте:
- частота бессимптомной бактериурии значительно возрастает с началом
половой жизни и далее растёт примерно на 1% каждое последующее десятилетие.
- примерно 75% всех повторных эпизодов инфекции у женщин возникают в
пределах 24 часов от полового акта.
Этиология
- Большинство микроорганизмов, вызывающих инфекцию мочевыводящих путей,
относятся к нормальной флоре толстого кишечника: в случаях острой инфекции в
80-90% случаев возбудителем является E. coli.
- Грам-отрицательные бактерии: Klebsiella, Proteus, Enterobacter,
Pseudomonas, которые чаще встречаются у пациентов, получающих антибиотики,
проходящих инструментальное урологическое обследование, имеющих хронические
рецидивирующие инфекции.
- Грам-положительные бактерии: Staphylococcus saprophyticus, второй по
частоте встречаемости возбудитель после E. coli, B streptococci, enterococci,
Gardnerella vaginalis
Патогенез
- Колонизация преддверия влагалища патогенной флорой, что
во многом определяется состоянием микробной экосистемы влагалища: 20% случаев
рецидива острого цистита вызывается тем же видом кишечной палочки, длительно
присутствующим в кишечнике и влагалище, что и первичное заболевание.
- Факторы, нарушающие экосистему влагалища.
- применение диафрагм или спермицидов с целью контрацепции.
- применение антимикробных средств.
- недостаток эстрогенов: риск острых инфекций у женщин в постменопаузе
возрастает в 10 раз.
Кроме того:
- женщины с первой группой крови более часто имеют рецидивы заболевания.
- у женщин с рецидивами заболевания механизмы защиты от инфекции не
страдают.
Диагноз
- Наличие патогенных бактерий в мочевом пузыре и выше является абсолютным
критерием инфекции мочевыводящих путей.
- Наличие пиурии предполагает инфекцию, но недостаточно для окончательного
диагноза.
- Бессимптомная бактериурия означает наличие в 1 мл средней порции мочи 100
или более тысяч микроорганизмов, образующих колонии, при отсутствии
клинических признаков инфекции.
- Примерно 30-50% больных с острой клинически явной инфекцией (дизурия,
частое мочеиспускание, императивные позывы) имеют значительно меньшее, чем 100
тысяч, количество микроорганизмов в 1 мл мочи. В этих случаях для
подтверждения диагноза достаточно наличия 100 микроорганизмов в 1 мл мочи.
- При самостоятельном мочеиспускании необходимо исследовании двух
последовательных проб мочи, при взятии мочи катетером достаточно одной пробы.
- Диагноз может быть выставлен при наличии любого количества микрофлоры в
пробе мочи, взятой надлобковой пункцией.
- Микробиологическое исследование мочи необходимо проводить в пределах 2
часов от забора или охлаждать её, иначе количество бактерий в моче значительно
возрастает.
Следует отметить: примерно 40-50% бактерий, находящихся в
моче, попадают в неё из почек и имеют антитела на своей поверхности, тогда как
микоорганизмы из мочевого пузыря и уретры этих антител не имеют.
Клинические формы инфекции
Острый цистит
Причина
Вызывается E. coli в 80% случаев, S. saprophyticus- в 10-15% случаев,
клебсиеллой и протеем - в 5-10% случаев.
Диагноз
- Основывается на клинической картине и наличии пиурии.
- Культуральное исследование мочи не является обязательным.
- Исключения: беременность, диабет, длительность симптомов более 7 дней,
эпизод недавно перенесённой инфекции мочевыводящих путей, возраст более 65
лет.
Дифференциальный диагноз
Симптоматика дизурии может быть связана не только с острым циститом, вызванным
кишечной палочкой, но и уретритом, вызванным хламидией или гонококком, а также
кольпитом, связанным с присутствием кандид или трихомонады.
- Для инфекции мочевыводящих путей характерно острое начало, развёрнутая
урологическая симптоматика, боль над лоном или в пояснице.
- При уретрите, вызванном хламидией, гонококком или герпесом, начало
постепенное, урологические симптомы менее острые, имеются признаки цервицита
(выделения), возможны поражения вульвы (герпес), особенности половой жизни
(новый партнёр).
- При грибковом или трихомонадном кольпите характерны выделения из
влагалища, часто с запахом, картина вульвовагинита при осмотре, зуд,
диспареуния, отсутствие учащенного мочеиспускания.
- В анализах мочи количество бактерий всегда меньше 100 в 1 мл.
Лечение
Проводится антибиотиками в течение 3 дней.
У лиц с вышеупомянутыми отягощающими факторами - в течение 7 дней.
Необходимо помнить:
- примерно 30% больных с острым циститом имеют скрытую инфекцию почек.
- треть бактериальных штаммов, вызывающих цистит, устойчива к амоксициллину
и сульфонамидам, примерно 15-20% - к нитрофуранам, 5-15% - к бисептолу (триметоприм/сульфаметоксазол),
но менее 5% - к фторхинолонам.
Резистентность к антибиотикам уропатогенных штаммов E. coli в Москве
Нитроксолин |
92,4% |
Ампициллин |
28,6% |
Ко-тримоксазол (бисептол) |
17,2% |
Триметоприм |
16,2% |
Налидиксовая кислота (нитроксолин) |
7,6% |
Нитрофурантоин (фурадонин) |
2,0% |
Гентамицин |
1,9% |
Норфлоксацин |
1,9% |
Ципрофлоксацин |
1,9% |
Рекомендуемые 3-дневные режимы лечения:
моксифлоксацин |
200 мг 1 раз в сутки |
левофлоксацин |
250 мг 1 раз в сутки |
ломефлоксацин |
400 мг 1 раз в сутки |
ципрофлоксацин |
250 мг через 12 часов |
эноксацин |
400 мг через 12 часов |
офлоксацин |
200 мг через 12 часов |
норфлоксацин |
400 мг через 12 часов |
Важные замечания:
- для бета-лактамных антибиотиков3-дневный курс терапии менее эффективен,
чем курс лечения в течение 5 дней и более.
- триметоприм/сульфаметоксазол не рекомендуется для лечения и профилактики
инфекций мочевыводящих путей в связи с высоким уровнем
антибиотикорезистентности к нему основных уропатогенов в России.
- фосфомицин трометамол эффективен в лечении острого цистита в одной дозе:
3,0внутрь.
Рекомендуемые 5-дневные режимы лечения:
цефиксим |
400 мг 1 раз в день |
цефтибутен |
400 мг 1 раз в день |
цефуроксим аксетил |
250 мг 2 раза в день |
амоксициллин/клавуланат |
375 мг 3 раза в день |
фурагин |
100 мг 3-4 раза в день |
Повторные эпизоды инфекции
Встречаются примерно у 20% женщин с циститом.
- Необходимо оценить наличие скрытого источника инфекции или аномалии
строения мочевыводящих путей: в этих случаях лечение может быть продлено до
2-6 недель.
- Женщинам, использующих диафрагмы и/или спермициды необходимо сменить метод
контрацепции.
- Женщинам в постменопаузе показано местное применение эстрогенов (эстриол),
культуральное исследование мочи и медикаментозная профилактика.
- При 2 или менее эпизодах инфекции в течение года показано обычное
3-дневное лечение при наличии инфекции.
- При 3 и более эпизодах в течение года возможна посткоитальная
профилактика, если обострение заболевания связано с половым актом. Если такой
связи не выявлено, профилактика проводится в постоянном режиме: ежедневно или
через день.
Рекомендуемые режимы профилактики:
фурадонин |
50-100 мг |
норфлоксацин |
200 мг |
цефалексин |
250 мг |
фосфомицин трометамол |
3,0 через 10 дней |
Острый пиелонефрит
Вызывается E. coli более чем в 80% случаев.
Диагноз
- Микроскопическое исследование мочи, при котором почти всегда присутствует
пиурия и грам-отрицательные бактерии.
- У 20% больных из 1 мл мочи высевается менее 100 000 микроорганизмов,
которые не видны в мазке, окрашенном по Граму.
- Культуральное исследование мочи должно быть проведено у всех
женщин.
- В тяжёлых случаях заболевания необходимо исследование на гемокультуру,
которое оказывается положительным в 15-20% случаев.
Рекомендуемое лечение острого неосложнённого пиелонефрита:
Парэнтерально:
цефтриаксон |
1 - 2,0 через 24 часа |
ципрофлоксацин |
200-400 мг через 12 часов |
офлоксацин |
200-400 мг через 12 часов |
гентамицин и ампициллин |
1 мг/кг через 8 часов и 1,0 через 6 часов
(энтерококки). |
Перорально 10-14 дней:
ципрофлоксацин |
500 мг через 12 часов |
офлоксацин |
200-300 мг через 12 часов |
норфлоксацин |
400 мг через 12 часов |
эноксацин |
400 мг через 12 часов |
ломефлоксацин |
400 мг через 24 часа |
левофлоксацин |
250 мг через 24 часа |
моксифлоксацин |
200 мг через 24 часа |
цефиксим |
400 мг через 24 часа |
цефтибутен |
400 мг через 24 часа |
цефуроксим аксетил |
250 мг 12 часов |
амоксициллин/клавуланат |
625 мг через 8 часов |
Помните: 20-30% возбудителей пиелонефрита устойчивы к
амоксициллину и цефалоспоринам первого поколения, которые не должны
использоваться для лечения острого пиелонефрита без микробиологического
подтверждения своей эффективности.
Кроме того:
- Пациенты с лёгкими формами заболевания могут лечиться амбулаторно.
- Госпитализация показана при тяжёлых формах и для всех беременных.
Ведение пациентов
- Лечение начинается с внутривенного введения антибиотиков,
продолжающегося до нормализации температуры тела (48-72 часа).
- Далее лечение продолжается перорально до завершения полного курса в
14дней, а при выделении энтерококка или Pseudomonas aeruginosa - до 21дня.
- Если боль и лихорадка продолжаются более 72 часов, необходимо повторить
культуральное исследование мочи, оценить возможность паранефрального или
интраренального абсцесса, аномалии мочевыводящих путей или их обструкции.
- Контрольное культуральное исследование мочи проводится
через 2 недели после завершения лечения.
- Осложнённые формы заболевания, устойчивые к антибиотикам
развиваются на фоне метаболических, функциональных (атония мочевого пузыря,
стриктура уретры, релаксация тазового дна, катетеры, диабет, постменопауза,
уролитиаз) или анатомических аномалий мочевыводящих путей.
- микрофлора: E. coli (34,5%), E. faecalis (16%), Proteus
mirabilis (13%), S.epidermidis (12%), Klebsiella (7%) и другие (18%).
- начинать лечение следует с препаратов фторхинолонов.
- вместе с тем, приемлемым является в/в введение: ампициллин/ гентамицин,
имипенем/циластатин (0,25-0,5 через 6-8 часов), меропенем (0,5 через 8
часов), азтреонам (1,0 через 8-12 часов), тикарциллин/клавуланат (3,2 через
6-8 часов), пиперациллин/тазобактам (4,5 через 8 часов).
- лечение должно сопровождаться культуральным исследованием мочи с пробой
на чувствительность к антибиотикам.
- культуральное исследование может изменить проводимое лечение.
- при выделении P. aeruginosa назначаются эффективные цефалоспорины (цефтазидим,
цефоперазон, цефепим) или карбапенемы (имипенем, меропенем).
Источник: http://rusmg.ru
Если вы заметили орфографическую, стилистическую или другую ошибку на этой странице, просто выделите ошибку мышью и нажмите Ctrl+Enter. Выделенный текст будет немедленно отослан редактору
|
|
|
|