Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Предоперационная иммуноподготовка
И. В. Ярема, В. И. Сипратов, Н. Н. Сильманович
ММСИ, отделение общей хирургии и клинической лимфологии клинической больницы
медицинского центра “Медкооп” Центросоюза России, Москва
Осложнения, возникающие у больных, перенесших оперативное лечение, в
значительной мере предопределены объективными факторами: характером основного
заболевания, особенностями клинической картины, затрудняющими диагностику и
увеличивающими длительность послеоперационного периода, сопутствующей
патологией, шоком, кровопотерей, состоянием иммунитета.
Массивная хирургическая травма на фоне имеющейся патологии вызывает истощение
наиболее слабых физиологических систем, что приводит к нарушению защитных
механизмов и проявляется в изменении ауторегуляции.
Кроме хирургической агрессии, на состояние организма огромное влияние
оказывает характер обезболивания. Наркоз так или иначе вызывает иммунодепрессию.
Оперативное вмешательство продолжительностью до двух часов при адекватном
обезболивании и кровопотере не более 10 мл на кг массы больного не вызывает
существенного угнетения иммунной системы, а иммунный статус при отсутствии
осложнения восстанавливается к седьмому дню послеоперационного периода. Операция
длительностью более двух часов и кровопотерей, превышающей 10 мл/кг, даже при
адекватном обезболивании вызывает выраженное изменение иммунитета, проявляющееся
в снижении количества розеткообразующих клеток, особенно в популяции
В-лимфоцитов, уменьшении уровня иммуноглобулинов (более выраженные изменения
происходят с Ig M). Эти изменения наблюдаются уже сразу после операции и
достигают максимума к третьему дню послеоперационного периода. Применение
кортикостероидов в процессе оперативного вмешательства еще больше усугубляет
иммунодефицит и замедляет процесс восстановления иммунного статуса.
Изменения в организме, индуцируемые обезболиванием и операцией, кровопотерей
и шоком, позволяют охарактеризовать послеоперационный период как
“послеоперационную болезнь”.
У больных с гнойной хирургической инфекцией при
оперативном вмешательстве используется иммуномодулирующая терапия.
Применяется активная и пассивная иммунизация |
Считается, что хирургические вмешательства и обезболивание в 76% случаев
приводят к угнетению иммунного ответа, особенно его клеточного звена. В 9%
случаев отмечается стимуляция защитных сил, а в 15% изменений не обнаруживается.
Гнойная инфекция является основным видом послеоперационных осложнений, она
достигает 20-30% всех осложнений, связанных с оперативным вмешательством. Причем
течение хирургической инфекции в настоящее время обладает рядом существенных
особенностей и обусловлено:
- видовым изменением пиогенной флоры в процессе лечения;
- увеличением числа антибиотикорезистентных микроорганизмов;
- увеличением доли неклостридиальной инфекции;
- генерализацией процесса, развитием сепсиса;
- значительным снижением иммунитета.
Известно, что одной из причин возникновения гнойных осложнений в
послеоперационном периоде является неадекватность ответа защитной системы на
бактериальную инвазию. Этому способствует массированная антибактериальная
терапия, осуществляемая без учета чувствительности флоры к антибиотикам.
Результаты исследований, проведенных многочисленными авторами, позволяют
высказать предположение о возможности развития или прогрессирования имеющегося
иммунодефицита в результате воздействия: обезболивания и хирургического
вмешательства, которое само по себе способствует возникновению в организме
антигенных субстанций (травматизация тканей, выход в циркуляцию белковых
молекул, ферментов, внутриклеточных структур), что способствует развитию гнойной
инфекции.
Учитывая результаты проведенных исследований клеточного и гуморального
иммунитета, многие клиницисты пытаются обосновать необходимость применения той
или иной иммуномодулирующей терапии у больных с гнойной хирургической инфекцией.
В настоящее время хирурги применяют активную (стафилококковый анатоксин,
поливалентная вакцина) и пассивную (гипериммунная противостафилококковая плазма)
иммунизацию. С успехом применяется g-глобулин (противостафилококковый),
бактериофаг, аутовакцина и другие препараты, способные восстановить иммунный
статус организма.
Нами проведен анализ 100 историй болезни пациентов, оперированных по поводу
хронического калькулезного холецистита в плановом порядке. Больные находились на
стационарном лечении в хирургических отделениях. Эти пациенты были разделены на
две группы (по 50 больных каждая). Основой деления служило применение метода
предоперационной иммуноподготовки.
Больные, входящие в I (основную) и II (контрольную) группы, были примерно
одинаковы по полу, возрасту, характеру имевшихся основного и сопутствующих
заболеваний и объему выполненных оперативных вмешательств. Все пациенты были
оперированы под наркозом с применением миорелаксантов. В предоперационном
периоде пациенты по показаниям получали специальную терапию, направленную на
нормализацию функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем, проводилась
коррекция водно-электролитных и белковых нарушений и др. Оперированные больные в
основном относились к средней возрастной группе: преимущественно это были
женщины 50-70 лет. В большинстве случаев (71%) выполнялась типичная операция —
холецистэктомия с раздельной перевязкой пузырного протока и артерии,
дренирование брюшной полости. В 14% случаев (14 больных), в основном из-за
повышенной кровоточивости из ложа желчного пузыря, в брюшную полость вводились
тампоны. У 4% больных из-за обнаружения в ходе оперативного вмешательства
измененного желчного пузыря (флегмонозный холецистит) его ложе не ушивалось, а
тампонировалось.
В 11% случаев из-за наличия конкрементов в общем желчном протоке (анамнестически
имел место эпизод механической желтухи, во время ультразвукового исследования
внепеченочных желчных путей было выявлено некоторое расширение холедоха)
производилась интраоперационная холецисто-холангиография, холедохоскопия и при
обнаружении конкрементов выполнялась супрадуоденальная холедохолитотомия.
Первичный шов на холедох не накладывался, а операция заканчивалась его
дренированием, чаще — дренажем Кера.
В пяти случаях (5%) у больных были сформированы билиодигестивные анастомозы:
у трех пациентов — холецистоеюноанастомоз с соустьем Брауна, у двух —
холедоходуоденоанастомоз. Холедоходуоденоанастомоз был выполнен у больных с
множественными конкрементами в гепатохоледохе, что является прямым показанием к
проведению такого вмешательства. Холецистоэнтероанастомоз с
энтеро-энтероанастомозом был произведен у пациентов с хроническим калькулезным
холециститом, у которых во время операции был выявлен индуративный панкреатит
(уплотнение головки поджелудочной железы, желчная гипертензия без наличия
конкрементов в протоках, затрудненный сброс контраста в двенадцатиперстную кишку
при проведении интраоперационной холецистохолангиографии). В этом случае
производилась холецистотомия, удаление конкрементов из желчного пузыря,
промывание его антисептическим раствором и наложение “термино-латерального”
холецистоеюноанастомоза с Брауновским соустьем. Следует отметить, что
несостоятельности анастомозов в послеоперационном периоде у всех оперированных
больных не отмечено. 27 больным проводилась предоперационная подготовка, которая
включала: фармакологическую коррекцию нарушений сердечно-сосудистой и
дыхательной систем (сердечные гликозиды, дыхательные аналептики, бронхолитики и
др.). Эффективность подготовки определялась не только клиническим
симптомокомплексом, но и результатами специальных инструментальных и
лабораторных исследований.
У больных с сахарным диабетом (13 человек), как правило, перед операцией
коррекция гипергликемии осуществлялась подкожным введением инсулина, а затем,
перед выпиской больных из стационара, назначался прием таблетированных
антидиабетических лекарственных средств.
Перед операцией у больных с хроническим пиелонефритом проводилось
исследование функции мочевыделительной системы, а при необходимости
осуществлялась ее санация.
В процессе подготовки к операции и в послеоперационном периоде больные
неоднократно осматривались терапевтом, урологом, эндокринологом и ко дню
операции противопоказаний к ее проведению выявлено не было.
Следует сказать, что из 100 больных, страдающих хроническим калькулезным
холециститом, 81 поступил в хирургическое отделение по экстренным показаниям с
болевым синдромом. В результате проведенного лечения у всех больных в течение
первых трех суток приступ болей был купирован, а оперативное лечение
осуществлено только через одну-полторы недели со дня поступления в стационар, то
есть только после исчезновения острых явлений. При этом ни один из пациентов в
предоперационном периоде не получал антибактериальных средств или других
препаратов с иммуносупрессивным действием. 19 больных поступили в отделение для
планового оперативного лечения по поводу хронического калькулезного холецистита,
полностью обследованными в поликлинике по месту жительства и подготовленными к
операции. Они не нуждались в специальной подготовке к оперативному вмешательству
в условиях стационара и были оперированы на третий-четвертый день после
поступления.
У всех больных до операции исследовались некоторые показатели иммунной
реактивности организма, а затем аналогичный комплекс исследований был проведен и
в послеоперационном периоде на вторые, пятые, седьмые сутки после операции и в
день выписки пациента из стационара.
Следует отметить, что у большинства пациентов, особенно пожилого возраста и с
сопутствующей патологией, имело место некоторое снижение иммунологических
показателей, правда, не всегда достоверное, однако дающее основание предположить
возможность развития или прогрессирования нарушений механизмов защиты.
Учитывая практическую направленность наших исследований, наряду с
определением специфических иммунологических показателей мы пытались показать их
корреляцию с уровнем эндотоксикоза и количеством лимфоцитов в периферической
крови.
С целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном
периоде 50 больным (основная группа) было применено эндолимфатическое введение
иммуномодулятора T-активина. Препарат вводился больным в дозе 1,4 -1,6 мкг на 1
кг массы за 12-18 часов до операции, затем в день операции (после ее выполнения)
и на пятые сутки со дня первого введения. Такой порядок введения лекарства был
обусловлен особенностями действия (началом и продолжительностью)
иммуномодулятора и характером иммунных нарушений.
По нашему мнению, введение препарата за 12-18 часов до операции создаст
потенцию к положительной реакции, которая проявится тогда, когда начнется
супрессивное действие обезболивания и операции. Кроме того, к этому времени
произойдет некоторая коррекция иммунитета, нарушенного в силу имеющейся
сопутствующей патологии. Введение препарата сразу же после операции, мы считаем,
станет поддерживающим фактором индуцированной иммуностимуляции, исключит
неожиданные реакции иммунной системы на наркоз и операцию. Исходя из того что к
седьмым суткам, независимо от характера операции или наркоза и от того, имелась
ли иммунопрофилактика, наступает некоторое снижение уровня защиты, а начало
отрицательной динамики приходится на пятые-шестые сутки, мы вводили
иммуномодулятор на пятые сутки от начала иммунопрофилактики, достигая при этом
хорошего клинического эффекта. Препарат вводился со скоростью 0,3-0,6 мл в
минуту один раз в день.
На основании результатов проведенных исследований изменений иммунной
реактивности организма у больных, оперированных по поводу хронического
калькулезного холецистита, можно сказать, что обезболивание и оперативное
вмешательство не только способны расстраивать функции сердечно-сосудистой и
дыхательной систем, но и оказывают супрессивное действие на защитные силы
организма.
Хирургическая агрессия в первую очередь влияет на показатели клеточного звена
иммунитета:
- отмечено снижение уровня лимфоцитов периферической крови в первые
двое-трое суток после операции на 5-8%;
- среди популяций наибольшее изменение претерпевают Т-клетки: общее число
Т-лимфоцитов уменьшается на 11-13%, тогда как уровень В-клеток снижается всего
на 2-4%;
- уровень Т-лимфоцитов с хелперной активностью после обезболивания и
операции снижается на 7-8%, причем такая тенденция прослеживается довольно
длительное время (до пяти—семи суток);
- показатели Т-супрессоров также подвержены изменениям: уровень их
снижается, однако не так значительно, как Т-хелперов, и составляет к концу
третьих суток 97-99% от исходного;
- соотношение Тх/Тс снижается на 8-10%, что говорит о наличии кооперативных
расстройств в системе иммунитета;
При этом содержание иммуноглобулинов меняется незначительно и недостоверно.
Наиболее выражены указанные изменения на вторые-третьи сутки после операции.
Показатели остаются на относительно низких цифрах до седьмых суток, а затем
отмечается тенденция к нормализации и, что очень важно, восстановление иммунной
реактивности организма до предоперационного уровня наступает к 21-му дню. Если
же возникло какое-либо осложнение в послеоперационном периоде (нагноение
операционной раны, пневмония и др.), то процесс восстановления иммунного статуса
значительно замедляется.
Следует сказать о высокой диагностической значимости иммунологических тестов
в определении начала осложнений: изменения в иммунограмме четко коррелируют с
началом осложнения, состояние иммунной реактивности может служить
прогностическим признаком.
Наиболее выраженное снижение напряженности защитных сил в ответ на
хирургическую агрессию наступает у больных с сопутствующими заболеваниями:
хроническими неспецифическими заболеваниями легких, хроническим пиелонефритом и
сахарным диабетом. Подтверждением сказанному может служить и темп нормализации
показателей иммунной реактивности организма: только к 14-му дню после операции у
этих пациентов намечается отчетливая тенденция к нормализации показателей,
однако полной ликвидации возникшей иммунной недостаточности не наступает и к
21-му дню.
У больных основной группы, получавших в комплексе лечебных мероприятий и
иммунопрофилактику эндолимфатическим введением Т-активина, супрессия в
послеоперационном периоде менее выражена, а отклонения показателей иммунного
статуса от исходного уровня незначительны и в большинстве случаев недостоверны:
- снижение уровня лимфоцитов периферической крови не достигает 1% в первые
двое-трое суток после операции;
- общее число Т-лимфоцитов хотя и имеет тенденцию к снижению, однако это
снижение не достигает и 2% (1,2-1,7%), уровень же В-лимфоцитов практически
остается на исходных величинах;
- показатель соотношения Тх/Тс снижается на 1,2-1,6% по отношению к
исходному.
Следует отметить, что указанные изменения иммунной реактивности уже на
третьи-четвертые сутки после операции имеют тенденцию к нормализации и ко дню
выписки больного из стационара практически восстанавливаются (на 10-12-е сутки
послеоперационного периода). Кроме улучшения показателей иммунной реактивности
организма, больные, получавшие эндолимфатическую иммунопрофилактику Т-активином,
значительно легче переносят ранний послеоперационный период.
Наиболее частым осложнением послеоперационного периода у больных,
оперированных по поводу желчнокаменной болезни, было нагноение операционной раны
(9%). Это осложнение не зависело от объема выполненного оперативного пособия, а
коррелировало со следующими обстоятельствами:
- характером операционных находок;
- сопутствующей патологией;
- выраженностью супрессии защитных сил в раннем послеоперационном периоде;
- возрастом больного.
Исходя из результатов клинических наблюдений можно выделить группу риска по
развитию или прогрессированию имеющегося вторичного иммунодефицита в
послеоперационном периоде.
В первую очередь в эту группу должны входить больные с хроническими
заболеваниями органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, эндокринными
расстройствами, хронической патологией мочевыделительной системы и
соединительной ткани, хроническими заболеваниями пищеварительной системы,
опухолями различной локализации.
Осложнения раннего послеоперационного периода
- Нагноение операционной раны
- Пневмония; обострение хронических заболеваний органов дыхания
- Расстройства функции сердечно- сосудистой системы
- Обострение хронических заболеваний мочевыделительной системы
- Декомпенсация сахарного диабета
|
Кроме больных с указанными заболеваниями, в эту группу должны входить и
пациенты, имеющие А (II) и АВ (IV) группы крови.
Мы исследовали истории болезни 1000 больных, находившихся на стационарном
лечении в хирургических отделениях городской клинической больницы № 52 за период
с 1986 по 1992 год. Все эти пациенты имели самую разнообразную патологию, были
оперированы различными хирургами и имели осложнения в послеоперационном периоде,
которые в некоторых случаях стали причиной неудовлетворительного результата
лечения.
Результаты проведенных исследований и данные литературы убедительно говорят о
том, что пациенты с А (II) группой крови более всего подвержены осложнениям в
послеоперационном периоде.
Учитывая возможность наличия “дремлющей инфекции” у лиц, ранее оперированных
по поводу гнойно-воспалительных заболеваний, целесообразно включить их в группу
риска и применять у них в предоперационном периоде методы иммунопрофилактики.
Мы изучили 500 историй болезни пациентов, имевших в послеоперационном периоде
осложнения, и обнаружили, что примерно у 2/3 больных в анамнезе были оперативные
вмешательства.
В развитии послеоперационных иммунных расстройств значительную роль играет
возраст пациента. Это обусловлено не только наличием у пожилых людей целого ряда
сопутствующих заболеваний, но и ослаблением компенсаторных возможностей
организма. Если говорить о развитии и прогрессировании иммунных расстройств у
лиц разного возраста, то необходимо отметить следующее:
- наиболее редко нарушение защитных сил организма и, естественно,
гнойно-воспалительные осложнения в раннем послеоперационном периоде наступают
у больных 16-40 лет (разумеется, если состояние пациентов не отягощено
наличием тяжелой сопутствующей патологии, аллергизацией и т. д.);
- несколько чаще (на 12%) послеоперационный период осложняется нагноением
раны, пневмонией и др. у лиц средней возрастной группы (41 - 60 лет);
- наибольшее число осложнений регистрируется у больных старшей возрастной
группы, перенесших оперативное лечение (от 29 до 40%).
На тяжесть послеоперационного периода и характер возникающих осложнений
оказывает большое влияние и срочность оперативного вмешательства, т. е. у
больных, перенесших операцию в экстренном порядке, риск развития
послеоперационных осложнений возрастает в 2,5-3 раза.
Следует отметить, что частота осложнений, возникающих в послеоперационном
периоде, тесно связана со временем пребывания больного в стационаре до операции.
Это, по-видимому, обусловлено госпитальной инфекцией. Пребывание больных,
поступивших для планового лечения, в стационаре более трех—пяти суток, повышает
риск развития послеоперационных гнойных осложнений. На развитие
послеоперационных осложнений оказывает влияние и характер имеющейся патологии.
Операция по поводу острого воспалительного заболевания органов брюшной полости,
осложненного перитонитом, более часто сопровождается послеоперационными
осложнениями, причем их частота коррелирует с распространенностью воспаления
брюшины.
На течении послеоперационного периода также отражается наличие в анамнезе
аллергических реакций и гемотрансфузий.
В результате исследования определены 4 группы риска (см. таблицу).
Группы пациентов, у которых возможно возникновение вторичного
иммунодефицита в послеоперационном периоде
I группа |
Низкий риск |
До 5 баллов |
II группа |
Средний риск |
6 — 9 баллов |
III группа |
Высокий риск |
10 — 14 баллов |
IV группа |
Очень высокий |
15 и более балло |
Практическая значимость проведенных исследований заключается в том, что, в
зависимости от того, в какую группу риска отнесен пациент до операции,
предлагается проведение тех или иных мероприятий, восстанавливающих иммунную
реактивность организма или предупреждающих возникновение и развитие нарушений
защитных сил.
Лица, относящиеся к I группе риска, как правило, не имеют осложнений в
послеоперационном периоде.
У пациентов II группы риск развития послеоперационного иммунодефицита, а
вследствие этого и послеоперационного осложнения возрастает, однако
иммунобиологические силы организма не утратили своей способности к
восстановлению. Правда, для более быстрого восстановления до нормального уровня
необходима медикаментозная помощь или применение физического способа
иммунотерапии. Для профилактики послеоперационных расстройств иммунной
реактивности организма у больных II группы целесообразно применение УФОК,
лимфотропного введения иммуномодулятора. При отсутствии иммунопрофилактики
репаративный процесс продолжается довольно долго — до 20-21 суток, что,
естественно, увеличивает процент осложнений, неблагоприятных исходов
хирургического лечения.
У больных III и IV групп в связи с выраженными нарушениями в системе защиты
наиболее часто возникают послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения,
причем у лиц IV группы риска их значительно больше, чем у больных III группы. У
таких пациентов возникают изменения в иммунном статусе, для ликвидации которых
требуется активная внешняя помощь. Если комплекс предоперационной подготовки не
включает способы восстановления защитных сил, то в послеоперационном периоде
возникает масса проблем, решить которые не всегда просто. Таким образом, для
предотвращения вторичного иммунодефицита, возникающего как следствие
хирургической агрессии, больным, относящимся к III и IV группам риска, в
предоперационном периоде обязательно должна проводиться иммунопрофилактика. В
данном случае целесообразность проведения эндолимфатической лекарственной
иммунотерапии не вызывает сомнения.
Статья опубликована в журнале
Лечащий Врач