Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Дисбактериозы и суперинфекции, причины их возникновения,
диагностика, лечение
Н. М. Грачева
Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, МНИИЭМ им. Г.
Н. Габричевского, Москва
До настоящего времени остается много спорных вопросов о клинической
значимости дисбактериозов, в частности дисбактериоза кишечника. Большинство
авторов считает, что сам термин дисбактериоз кишечника является понятием
микробиологического плана, с чем нельзя не согласиться, ибо под этим
подразумевается нарушение соотношений ингредиентов нормальной микрофлоры
кишечника. Однако учитывая важную роль нормальной микрофлоры в жизнедеятельности
человеческого организма (в частности, в формировании иммунобиологической
реактивности, в обмене веществ, в синтезе витаминов, необходимых аминокислот и
целого ряда биологически активных соединений), нельзя считать изменения
последней интактными для организма. В большинстве случаев дисбактериоз кишечника
является сопутствующим состоянием. Безусловно, как и при всяком процессе
изменения в организме на какой-то стадии могут протекать бессимптомно
(латентно), на других — с выраженными клиническими проявлениями.
Качество окружающей среды в значительной мере определяет уровень здоровья
населения вообще и состояние микрофлоры кожи и слизистых человека в частности.
Это относится к широкому спектру факторов окружающей среды, как естественных,
так и искусственного происхождения. Что, в первую очередь, связано с большим
объемом поступлений в окружающую среду и низким уровнем контроля промышленных,
сельскохозяйственных, бытовых и прочих отходов. Как показывают
эпидемиологические исследования, даже при невысоких уровнях этих воздействий в
организме человека могут развиваться выраженные изменения.
На основании проведенных исследований НИИ экологии человека и гигиены
окружающей среды им.
А. Н. Сысина РАМН установлена связь между показателями суммарного загрязнения
атмосферного воздуха и заболеваниями аллергического характера у детей,
проживающих на различных территориях Москвы. Кроме того, было отмечено, что
процент детей, часто болеющих ОРЗ, также наиболее высок в загрязненных района
(7,8%) по сравнению с менее загрязненными (1,2%), т. е. изменения микробиоценоза
в организме человека однозначно связаны с экологическими изменениями.
В последние годы повсеместно ухудшается качество питьевой воды. Наиболее
распространенными загрязняющими веществами являются нефтепродукты, фенолы,
соединения железа и другие отходы с предприятий черной и цветной металлургии,
газовой, угольной, лесной промышленности, сельского и коммунального хозяйства,
поверхностных стоков с прилегающих территорий. Существенное влияние на
содержание биогенных и органических веществ оказывают сельскохозяйственные
угодья, пастбища и животноводческие фермы, где в настоящее время широко
применяются различные антибиотики. Ухудшение качества воды не только ведет к
увеличению вспышек кишечных инфекций, но существенно влияет на микробиоценоз в
организме вообще, что при определенных обстоятельствах может привести к
нежелательным последствиям.
Широкое применение антибиотиков в животноводстве и ветеринарии привело в
последние годы к тому, что стала отмечаться высокая степень “загрязнения”
пищевых продуктов антибиотиками. Так, тетрациклиновые антибиотики обнаруживаются
в 11% образцов мяса и мясных продуктов, пенициллин — в 33% и стрептомицин — в
25% образцов молока.
Термин дисбактериоз считается относящимся к
микробиологии. Однако учитывая важную роль нормальной микрофлоры в
жизнедеятельности человеческого организма и участившиеся изменения
биоценоза желудочно-кишечного тракта, дисбактериоз становится клинической
проблемой |
Массовое, часто бесконтрольное применение антибиотиков без всяких к тому
необходимых показаний, иногда под влиянием навязчивой рекламы и публикаций в
немедицинской литературе, также способствует повышению аллергизации и развитию
дисбиотических изменений в организме.
Не менее грозным фактором нарушения экологического равновесия является
загрязнение атмосферного воздуха. Экспериментальными исследованиями подтверждено
сенсибилизирующее, аллергенное, а также усиливающее дисбиотические изменения
действие многих ингредиентов загрязненного воздуха.
В ряде районов России неблагоприятное влияние факторов среды на организм
человека связано с их сочетанным действием. Например, в одном из промышленных
районов Тульской области, который также подвергся радиационному воздействию в
результате аварии на ЧАЭС, выявлен ряд неблагоприятных изменений в состоянии
здоровья, коррелирующих как с загрязнением окружающей среды химическими
веществами, так и с радиационным фоном.
Особенно среди детского населения отмечалось увеличение уровней общей
заболеваемости, рост распространенности болезней эндокринной системы, нарушение
обмена веществ и иммунитета. У большого количества обследованных наблюдались
выраженные явления нарушения микробиоценоза кишечника, значительный рост
хронических заболеваний, особенно верхних дыхательных путей.
Нарушения в микробиоценозе кишечника наступают задолго до клинических
проявлений и служат предвестником отклонений в клинико-физиологическом статусе
организма. При клинических проявлениях дисбиотических изменений в кишечнике
наиболее часто происходит угнетение иммунобиологических сил организма и
повышается восприимчивость к инфекционным заболеваниям. Широкое распространение
дисбактериозов большинство авторов справедливо считает одним из важнейших
условий, приводящих к ныне наблюдаемому увеличению частоты и тяжести острых и
хронических заболеваний. Нормальная микрофлора, проявляя антагонистическую
активность по отношению к патогенным и гнилостным микроорганизмам, является
важным фактором, препятствующим развитию инфекции.
Как уже отмечалось выше, при развитии дисбиотических изменений угнетается
иммунобиологическая активность организма, снижается выработка лизоцима, что, в
свою очередь, способствует повышению содержания гистамина в органах и тканях, в
результате чего возникает сенсибилизация организма и развитие аллергических
проявлений. В связи с этим необходимо отметить, что клинические проявления
дисбактериоза обычно сопровождаются признаками аллергии, однако степень
выраженности этих компонентов в разных случаях различна.
В настоящее время хорошо известно, что в большинстве случаев (95-98%) острые
кишечные заболевания и в 100% — хронические сопровождаются дисбактериозом
кишечника, причем последний провоцирует их затяжное, хроническое течение и
способствует развитию осложнений. То же самое можно отметить и при течении
других заболеваний, в частности пневмоний вирусно-бактериального характера.
При развитии дисбиотических изменений в кишечнике уменьшается количество
бифидобактерий, одновременно появляются кишечные палочки с измененными
ферментативными и гемолизирующими свойствами. На фоне развивающегося дефицита
нормальной микрофлоры и снижения резистентности организма развивается эндогенная
инфекция — суперинфекция, которая может даже привести к развитию сепсиса.
Помимо бактериологического метода определения дисбактериоза кишечника по
методу Эпштейн-Литвак относительно недавно был предложен биохимический
экспресс-метод оценки микроэкологии кишечника (Трапезов Е. В. и др., 1990;
Панчишина М. В., Панчишина Ю. М., Шостак И. С., 1990; и др.). Суть его
заключается в биохимическом тестировании низкомолекулярных метаболитов,
содержащихся в супернатантах фекалий, что позволяет оценить состояние
микробиоценоза кишечника, а также определить характер патологического состояния
организма.
В настоящее время нет единой клинической классификации развития
дисбактериозов и суперинфекций. Однако необходимо отметить, что в большинстве
своем разные авторы отмечают (Бойковой А. Г., 1991; Бондаренко В. М., Учайкин В.
Ф. и др., 1994), что не всегда можно провести параллель между клиническими
проявлениями и степенью выраженности дисбиотических изменений. В ряде случаев
при выраженных нарушениях в микрофлоре никаких клинических проявлений нет, и
наоборот — выраженные клинические проявления сопровождаются незначительными
изменениями в микрофлоре. Однако необходимо учитывать, что пациенты, у которых,
несмотря на отсутствие клинических проявлений, обнаружены изменения в
микробиоценозе, составляют группу риска и нуждаются в наблюдении, особенно при
появлении каких-либо нестандартных ситуаций.
Клинические проявления дисбактериоза и связанных с ним эндогенных инфекций
зависят не только от установленных нарушений в микрофлоре организма, но и от его
компенсаторных возможностей. Мы в своей клинике при диагностировании взрослых и
детей старшего возраста пользуемся классификацией Билибина А. Ф. (1970), по
которой выделяются три клинические формы дисбактериоза: компенсированная, или
латентный дисбактериоз (без клинических проявлений); субкомпенсированная с
появлением местных воспалительных очагов разной протяженности;
декомпенсированная с генерализацией и образованием метастатических очагов в
различных паренхиматозных органах и возможных исходов в сепсис. Крылов В. П.
(1997) различает дисбиотические изменения в зависимости от этиологического
фактора и считает необходимым выделять постинфекционный,
постхимиотерапевтический, пострадиационный, нозокомиальный и парафизиологический
дисбактериоз, то есть связанный с естественным формированием нормальной
микрофлоры. По мнению этого автора, вышеприведенная классификация А. Ф. Билибина
не охватывает всей проблемы, в связи с чем он предлагает выделять три типа
дисбиотических нарушений: изолированный, комбинированный и дислоцированный.
Причем при изолированном типе нарушений микробиоценоза происходят изменения
только в одном звене, при дислоцированном наблюдается выход ингредиентов
микрофлоры за пределы их естественного биотипа. Нам представляется, что
изолированный тип поражения микробиоценоза соответствует компенсированной форме
с субклиническим течением, комбинированный — субкомпенсированной форме, а
дислоцированный — декомпенсированной, характеризующейся транзиторной
бактериемией, формированием вторичных очагов инфекции, иногда с развитием
сепсиса.
Учитывая вышесказанное, необходимо еще раз отметить, что в настоящее время не
считаться с появлением дисбиотических изменений в кишечнике больных нельзя,
однако отношение к ним должно быть дифференцированным.
При выраженных дисбиотических изменениях в кишечнике у взрослых проведение
лечебных мероприятий в части случаев бывает затруднительным. Если дисбактериоз
кишечника развивается в результате применения антибактериальных препаратов, то
целесообразна отмена этого препарата. Однако в некоторых случаях отмена
лечебного антибактериального препарата бывает крайне нежелательна, например, при
брюшном тифе в разгаре болезни. В таких случаях необходимо назначать лечебные
бактерийные биологические препараты, резистентные к действию антибактериальных
средств (типа лактобактерина). Больные с дисбиотическими явлениями кишечника,
безусловно, нуждаются в витаминотерапии, особенно в комплексе В, а также
десенсибилизирующей терапии. При дисбактериозах III-IV степени для проведения
деконтаминации больным приходится назначать курс лечения антибактериальными
средствами направленного действия (при протеозах — невиграмон и другие
фторхинолоны, при стафилококковых — эритромицин, рулид, амоксиклав и др., при
кандидамикозах и аспергиллезах - противогрибковые препараты и т. д.).
Наиболее физиологичным при развившихся дисбиотических явлениях представляется
назначение биологических бактерийных препаратов (эубиотиков или пробиотиков).
Как показывает опыт применения ББП, назначать последние только в соответствии с
изменениями в микрофлоре кишечника больного недостаточно. Необходимо учитывать
характер и фазу основного заболевания. Так, например, колисодержащие
биологические препараты (колибактерин, бификол и др.), учитывая их выраженный
стимулирующий эффект, целесообразно назначать больным с затяжным течением
заболевания (например, затяжным течением острой дизентерии). В то же время лучше
воздержаться от назначения этой группы препаратов больным, например, с
неспецифическим язвенным колитом, особенно в фазе обострения, чтобы не усугубить
течение болезни. Препараты, содержащие бифидобактерии (бифидумбактерин, бифилиз
и др.), гораздо шире используются в детской практике при лечении ОКИ и
дисбактериозов кишечника, развивающихся на фоне других заболеваний. У взрослых
бифидосодержащие препараты назначаются больным с профилактической целью или в
тех случаях, когда по характеру заболевания лучше воздержаться от назначения
колисодержащих биологических средств.
Лактосодержащие (лактобактерин, ацилакт, аципол и др.) биологические
препараты широко используются при дисбактериозах кишечника и лечении ОКИ. Они с
успехом применяются при ОКИ вирусного характера (ротавирусный гастроэнтерит),
так как, без сомнения, снимают дисахаридазную недостаточность, развивающуюся при
этих заболеваниях. Также весьма актуально их использование совместно с
антибактериальными препаратами в тех случаях, когда последние нельзя отменять,
так как эта группа препаратов более резистентна к действию антибиотиков.
Безусловно, большой интерес вызывают комбинированные ББП, в частности —
бифилиз. Лечебное действие препарата обусловлено наличием в его основе живых
бифидобактерий и лизоцима в качестве естественного фактора защиты
желудочно-кишечного тракта. Лизоцим обладает бифидогенным, иммуномодулирующим,
противовоспалительным действием, стимулирует метаболические и репаративные
процессы, улучшает пищеварение, повышает противоинфекционную и антитоксическую
резистентность организма, оказывает антибактериальное действие.
Оптимальное сочетание бифидобактерий и лизоцима усиливает лечебное действие
каждого компонента в препарате (в частности, сокращается период интоксикации) и
позволяет ограничить применение антибиотиков для лечения тяжелых больных ОКИ и
при дисбиотических изменениях кишечника.
В последние годы разработаны и внедрены в практику здравоохранения
отечественные препараты из апатогенных представителей рода Вacillus:
споробактерин, биоспорин, ранее применялся зарубежный препарат бактисубтил.
Лечебный эффект этих препаратов обусловлен, помимо действия парадигестивных
энзимов, выраженными антагонистическими свойствами против широкого спектра
патогенных и условно-патогенных бактерий, в том числе против кандида,
стафилококков, протеев. В то же время эти препараты не влияют на представителей
нормальной микрофлоры.
Широкое использование ББП у больных с ОКИ и при дисбактериозах кишечника с
учетом отмеченных выше особенностей в большинстве случаев бывает эффективным. В
процессе лечения ББП лишь в единичных случаях были отмечены побочные явления,
которые обычно не требовали отмены препаратов.
Литература
1. Билибин А. Ф. Проблема дисбактериоза в клинике // Терапевтический
Архив. 1967. № 11. С. 28.
2. Крылов В. П. Новый вариант классификации дисбактериоза // ЖМЭИ. 1997.
№ 3. С. 103.
3. Грачева Н. М., Щетинина И. Н. Клиническая химиотерапия инфекционных
болезней. М., 1991, 3-е изд. 1. Билибин А. Ф. Проблема дисбактериоза в клинике
// Терапевтический Архив. 1967. № 11. С. 28.
Статья опубликована в журнале
Лечащий Врач