Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Положение пациента на операционном столе
Положение пациента на операционном столе весьма важно для хирурга, однако оно
может приводить к разнообразным физиологическим нарушениям, в том числе,
повреждениям периферических нервов.
Понятие «положение на операционном столе» (decubitus)
означает ту часть тела пациента, которая соприкасается с операционным столом. В
протоколе анестезиологического пособия следует описать положение пациента на
операционном столе и меры, принятые для защиты глаз и тех частей тела, на
которые оказывает давление стол.
I. ПОЛОЖЕНИЕ ЛЕЖА НА СПИНЕ (ДОРЗАЛЬНЫЙ ДЕКУБИТУС)
Физиология
- Кровообращение. В положении лежа на спине сосудистая система испытывает
минимальное воздействие гравитации.
- Внутрисосудистое давление зависит от места его измерения. Смещение на
каждые 2.5 см выше или ниже сердца как точки отсчета изменяет
внутрисосудистое давление на 2 мм рт.ст. Поэтому датчик давления следует
располагать на уровне перфузируемого органа (мозг или сердце).
- Положение Тренделенбурга (с опущенным головным концом стола) ведет к
повышению мозгового венозного и внутричерепного давления. Сопутствующая
централизация кровообращения активирует барорецепторы, вызывая
периферическую вазодилатацию и уменьшение сердечного выброса.
- Дыхание. Смещение внутренних органов к диафрагме или от нее при подъеме
или опускании головного конца операционного стола влияет на эффективность
спонтанной вентиляции.
Варианты положения лежа на спине (табл. 1)
Таблица 1. Положение лежа на спине |
Положение лежа на
спине (супинация)
Горизонтальное (руки располагаются
вдоль туловища или отведены в стороны, лежат на мягких подкладках;
тазобедренные и коленные суставы не находятся в нейтральном положении, что
вызывает чувство дискомфорта у бодрствующего пациента)
Контурное (руки в позиции, описанной
выше, а ноги слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах;
оптимально для рутинного применения)
Поза «лягушки»
(ноги согнуты в тазобедренных суставах, подошвы соприкасаются). Поза
позволяет хирургу, стоящему сбоку, оперировать в области промежности.
Литотомическое положение
Стандартное (ноги согнуты в
тазобедренных и коленных суставах, приподняты и разведены в стороны для
осмотра промежности; к окончанию операции ноги опускают для уменьшения
торсионного напряжения поясничного отдела позвоночника)
Преувеличенное
(напрягает поясничный отдел позвоночника и ограничивает дыхание из-за
сдавления живота чрезмерно приведенными бедрами)
Положение с опущенным головным концом
(избегать у пациентов с внутричерепной патологией)
Положение
Scultetus (супинация на столе с опущенным
головным концом). Опущенный на 10-15° головной конец операционного стола
не приводит к соскальзыванию пациента
Положение
Trendelenburg (головной конец стола опущен на
30-45°; плечи фиксируются упорами для ограничения сползания пациента; при
неправильном их расположении имеется риск повреждения плечевого
сплетения). |
Осложнения в положении лежа на спине (табл.2)
Таблица 2. Осложнения в положении лежа
на спине |
Постуральная гипотензия (обычно
наблюдается в положении с приподнятой головой; рекомендуется одновременное
опускание ног из литотомического положения, особенно если у пациента
имеется гиповолемия)
Облысение от
сдавления (необходимо подкладывать под голову мягкую подушку)
Сдавление
тканей в области крестца, логтей и пяток
Повреждение
плечевого сплетения (наиболее вероятно, если голова повернута в
противо-положную сторону от чрезмерно отведенной руки, может возникать
при переломе первого ребра во время срединной стернотомии)
Сдавление
лучевого нерва (плечевой костью при неправильной укладке; при параличе
лучевого нерва появляется свисающая кисть)
Сдавление
логтевого нерва (в месте, где нерв огибает надмыщелок плечевой кости)
характеризуется потерей чувствительности мизинца и на латеральной
поверхности четвертого пальца
Поясничные
боли (растяжение связок во время анестезии; в литотомическом положении
обостряется боль, вызванная смещением межпозвонковых дисков)
Синдром
позиционного сдавления тканей (компартмент-синдром) развивается вследствие
системной гипотензии и уменьшения перфузионного давления в тканях
приподнятых конечностей; необходима декомпрессионная фасциотомия для
уменьшения тканевого давления |
II. ПОЛОЖЕНИЕ ЛЕЖА НА БОКУ
Физиология
- Кровообращение. В малом круге кровообращения, характеризующемся низким
давлением, кровоток перераспределяется следующим образом: осуществляются
чрезмерная перфузия нижележащих и относительная гипоперфузия вышележащих
участков легких.
- Небольшая подставка под нижерасположенную подмышечную ямку (неправильное
название – «подмышечное кольцо», т.к. она не должна помещаться в помышечную
ямку) достаточно приподнимает грудную клетку, что уменьшает давление на
подмышечный нервно-сосудистый пучок и предупреждает снижение кровотока в
руке.
- Тугое бинтование бедер и голени уменьшает перераспределение объема
венозной крови.
- Дыхание. Вентиляция перераспределяется следующим образом: наблюдаются
гипервентиляция менее перфузируемых вышележащих областей легких и
гиповентиляция чрезмерно перфузируемых нижележащих областей легких.
Варианты положения лежа на боку (табл.3)
Таблица 3. Варианты положения лежа на
боку |
Стандартное
положение
Нижележащие
бедро и колено сгибаются, подушечки укладываются между голенями и под
голову, чтобы выровнять шейный и грудной отдел позвоночника
Согнутое боковое положение
Положение
«складного ножа» (нижележащий гребень подвздошной кости располагается над
местом перегиба операционного стола, при опускании ножного конца стола
туловище пациента «переламывается» и вышележащий бок вытягивается; в этом
положении может наблюдаться венозный застой в ногах)
Почечное
(поднимается часть операционного стола над гребнем подвздошной кости, что
еще более увеличивает латеральное сгибание и улучшает доступ к почкам; при
этом наблюдаются венозный застой и нарушение вентиляционно-перфузионного
соотношения)
|
Осложнения в положении лежа на боку (табл. 4)
Таблица 4. Осложнения в положении
лежа на боку |
Повреждения глаз и/или ушей (избегать
давления на них)
Повреждение
шеи (боковое сгибание шеи рискованно, особенно у пациентов, страдающих
артритом)
Повреждение
надлопаточного нерва (размещение небольшой подушечки в нижней
подкрыльцовой ямке предупреждает перекручивание нерва; повреждение
проявляется диффузной болью в плече)
Ателектаз
Асептический
некроз головки верхней бедренной кости (фиксирующий ремень, наложенный на
вышележащее бедро, прижимает головку бедренной кости к поверхности
вертлужной впадины и ведет к обструкции питающей артерии; фиксировать
бедро следует в области мягких тканей между головкой бедренной кости и
подвздошным гребнем)
Повреждение
малоберцового нерва (сдавление нерва в месте сгибания им головки
малоберцовой кости; потеря чувствительности на тыле стопы; свисающая
стопа) |
III. ПОЛОЖЕНИЕ ЛЕЖА НА ЖИВОТЕ
Физиология
- Кровообращение. Давление на внутренние органы передается на
мезентериальные и паравертебральные сосуды, приводя к усилению венозного
кровотечения.
- Дыхание. Сдавленные внутренние органы ограничивают движение диафрагмы.
Подкладывание подушечек под плечи и таз позволяет животу свободно свисать,
минимизируя таким образом снижение функциональной остаточной емкости легких и
затруднение венозного возврата.
Варианты положения лежа на животе (табл. 5)
Таблица 5. Варианты положения лежа на
животе |
Лежа на животе (для уменьшения давления на
живот использовать подушечки)
Лежа на животе в положении «складного ножа»
Лежа с согнутыми коленями |
Осложнения в положении лежа на животе (табл. 6)
Таблица 6. Осложнения в положении
лежа на животе |
Повреждения глаз и ушей (избегать давления,
использовать защитные очки)
Повреждение
шеи (поворот головы в сторону может ухудшить каротидный и верте-бральный
кровоток; при артрите шейных позвонков голову следует укладывать в
сагитальной плоскости)
Повреждение
плечевого сплетения
Синдром
«торакального отверстия» (расспросить пациента о том, может ли он спать с
руками, заложенными за голову)
Повреждения
грудных желез
Ухудшение
венозного возврата (следует подкладывать подушечки под живот) |
III. ПОЛОЖЕНИЕ С ПОДНЯТЫМ ГОЛОВНЫМ КОНЦОМ
В положении сидя улучшается хирургический доступ к задне-черепной ямке и шейному
отделу позвоночника.
- Среднее АД должно измеряться на уровне Виллизиева круга (датчик
располагается на уровне наружного слухового прохода), так как это место точно
отражает перфузионное давление в мозге.
- Тугое бинтование ног снижает застой крови в нижних конечностях.
Осложнения в положении сидя (табл. 7)
Таблица 7. Осложнения в положении сидя |
Постуральная
гипотензия (в наркозе угнетаются нормальные компенсаторные рефлексы)
Воздушная
эмболия
Пневмоцефалия
Сдавление
глазных яблок
Отек лица и
языка
Тетраплегия
Повреждение
седалищного нерва |
Статья опубликована на сайте
http://www.trimm.ru
Если вы заметили орфографическую, стилистическую или другую ошибку на этой странице, просто выделите ошибку мышью и нажмите Ctrl+Enter. Выделенный текст будет немедленно отослан редактору
|
|
|
| |
Хотите своевременно узнавать новости медицины и быть в курсе новых поступлений медицинской библиотеки? Подпишитесь на почтовые рассылки сервера Medlinks.ru |
|
| |
|