Туберкулезное поражение внутренних половых органов у женщины 70 лет (клиническое наблюдение)

В. А. Васин, В. Л. Добин, И. Ю. Виноградов, М. Е. Рязанцев, В. И. Сипратов, кандидат медицинских наук
РГМУ им И. П. Павлова, РОКОД, Рязань

Воспалительные заболевания полового аппарата у женщин требуют тщательного диагностического обследования, ибо процент диагностических ошибок при этой патологии чрезвычайно высокий. Особенно часто это наблюдается при туберкулезном поражении внутренних половых органов, анаэробной инфекции и актиномикозе. Однако наиболее актуальным в настоящее время является туберкулезное поражение полового аппарата, по данным ряда авторов [1, 2], встречающееся в 10-15% случаев. Чаще всего болеют женщины от 15 до 30 лет. Однако это заболевание встречается и у лиц старшего возраста, в отдельных случаях климактерического или даже постклимактерического периода жизни.

Заражение полового аппарата женщины при туберкулезе, как правило, возникает вторично, гематогенным или лимфогенным путем в зависимости от формы туберкулеза (первичный, постпервичный гематогенный, вторичный). Чаще всего у такого контингента больных поражаются фаллопиевы трубы, далее процесс переходит на тело матки. Возникает туберкулезный эндомиометрит. Несколько реже, чем тело матки, страдают яичники.

Клиническая картина туберкулеза половых органов отличается значительным разнообразием, особенно у лиц пожилого возраста. В большинстве случаев заболевание протекает торпидно, без отчетливых признаков воспаления. Основными симптомами являются ноющие боли внизу живота. Менструации становятся нерегулярными, возможны гипо-, олиго- или аменорея. Весьма вероятны бесплодие или выкидыши. В целом ряде случаев диагноз ставится после гистологического исследования соскоба полости матки или после исследования операционного материала.

Учитывая относительную редкость поражения полового аппарата у женщин туберкулезным процессом, а также трудности клинической диагностики данной патологии и некоторые особенности течения заболевания у пожилой женщины, мы решили предложить вниманию коллег результаты проведенного нами клинического наблюдения.

Больная К., 70 лет. Находилась на лечении в гинекологическом отделении рязанского онкологического диспансера по поводу подозрения на опухоль фаллопиевой трубы справа. Больна около 1,5 года, тогда впервые стала отмечать кровянистые и гноевидные выделения из влагалища. Обратилась к врачу. Проводилось противовоспалительное лечение гентомицином, трихополом. Был исследован аспират из полости матки. В аспирате гипоплазированный эндометрий с явлениями гнойного воспаления. При УЗИ органов малого таза было обнаружено расширение правой маточной трубы до 26 мм в диаметре. Было высказано предположение о наличии опухоли в правой маточной трубе. Больная госпитализирована в областной онкологический диспансер. В стационаре проведено лапароскопическое исследование, при котором возникло подозрение на рак фаллопиевой трубы с перитубарным спаечным процессом. Предложена операция, на которую больная согласилась. Произведена лапаротомия, при которой обнаружено незначительное расширение правой маточной трубы. Яичник справа в спайках, увеличен до 4 см в диаметре. На разрезе представлен множеством мелких кист, заполненных густым гнойным содержимым. Ткань яичника плотно сращена с телом матки в области перешейка. Произведена экстирпация матки с придатками, резерцирован сальник, дренировано забрюшинное пространство через влагалище. Матка вскрыта. В полости ее обнаружено инородное тело в виде "рыбной чешуи" или "тонкой рыбьей кости". Эндометрий гладкий с фибринозно-гнойным налетом. Послеоперационный период протекал без особенностей. Выяснить происхождение инородного тела у больной не удалось.

При микроскопическом исследовании операционного материала выяснилось туберкулезное поражение эндометрия, миометрия и яичника в виде гранулематозного воспаления. Обнаружены милиарные туберкулезные эпителиоидные бугорки с казеозным некрозом в центре и наличием гигантских клеток Пирогова — Лангханса. Морфологическая картина обнаруженных изменений говорит о наличии у больной гематогенного милиарного туберкулеза. Для выявления туберкулезного очага и уточнения диагноза с последующим специфическим лечением больная переведена в областной противотуберкулезный диспансер. При рентгенологическом исследовании у больной обнаружена группа увеличенных обызвествленных бронхопульмональных лимфоузлов вокруг правого нижнедолевого бронха, довольно крупные уплотненные и обызвествленные очаги в 10-м сегменте правого легкого, облитерации правого переднего костодиафрагмального плеврального синуса.

Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л — папула 17 мм. Анализ периферической крови соответствует срокам послеоперационного периода. В мокроте микобактерий туберкулеза не обнаружено.

Таким образом, авторами приводится редкое наблюдение, характеризующееся туберкулезным поражением внутренних половых органов. В ткани яичника и матки обнаружена специфическая туберкулезная воспалительная реакция в виде гранулематозного процесса. Обнаружены множественные туберкулезные эпителиоидные бугорки, характеризующие милиарный постпервичный туберкулез. Источником милиарного процесса являются очаги в легком, лимфатические узлы в области 10-го сегмента правого легкого и бронхопульмональные лимфоузлы.

Инородное тело в полости матки источником туберкулезного воспаления быть не могло и является случайной казуистической находкой неуточненного характера с невыявленным сроком попадания в полость матки.

Наблюдение представляет определенный клинический интерес в связи с относительной редкостью туберкулезного поражения внутренних половых органов и трудностями клинической диагностики постпервичного милиарного туберкулеза.

Литература

1. Бодяжина В. И., Жмакин К. Н. Гинекология. М.: Медицина, 1977, с. 195-206.
2. Мендельштам А. Е. Семиотика и диагностика женских болезней. М.: Медицина, 1964, с. 572-574.
3. Хмельницкий О. К. Патоморфологическая диагностика гинекологических заболеваний. 1994.

Статья опубликована в журнале Лечащий Врач