Фармакотерапия эректильной дисфункции

Профессор Е.Б. Мазо, Д.Г. Дмитриев, С.И. Гамидов, Р.И. Овчинников
Клиника урологии и оперативной нефрологии РГМУ

Эректильная дисфункция (ЭД) - невозможность достижения, либо поддержания ригидности полового члена (эрекции), достаточной для удовлетворительной сексуальной деятельности [1]. Распространенность ЭД среди мужчин всех возрастов составляет 10-20% [2,3]. На рубеже тысячелетий 52% мужчин в возрасте 40-70 лет имеют нарушения эрекции [2,4]. Эти показатели делают лечение ЭД одной из важных социальных задач. Для врачей эта задача в первую очередь связана с развитием медикаментозного лечения, поскольку его результаты в последнее десятилетие показали высокую эффективность.

В фармакотерапии ЭД можно выделить три основных направления: лечение интракавернозными инъекциями, ингибиторами фосфодиэстеразы (ФДЭ), средствами разных групп.

К числу таковых относятся разнообразные средства:

• адреноблокаторы (йохимбин, фентоламин)
• антагонисты рецепторов допамина (апоморфин)
• блокаторы поглощения серотонина (тразодон)
• седативные препараты (сонапакс)
• андрогены (тестостерон, андриол)
• ингибиторы пролактина (бромкриптин)
• адаптогены (пантокрин, элеутерококк)
• биогенные стимуляторы (алоэ, стекловидное тело)
• витамины и аминокислоты (аевит, глицин)
• вазоактивные препараты системного действия (ксантинола никотинат)
• периферические вазоактивные препараты (нитроглицериновая мазь)
• фитопрепараты (тентекс-форте).

Эффективность лечения данными препаратами остается достаточно низкой и составляет, по разным оценкам, не более 30% [5], при этом лишь незначительно превышая эффект плацебо. Они могут использоваться, в основном, в лечении психогенной ЭД.

Кардинальный перелом в лечении ЭД наступил с открытием Virag эректогенного эффекта папаверина гидрохлорида при интракавернозном введении (1983) [6], что положило начало широкому использованию интракавернозной терапии. Эффективность папаверина составляет до 40-70% [7], однако высок риск развития приапизма, а при длительном применении возможен прогрессирующий склероз кавернозных тел. Результатом поиска новых вазоактивных препаратов для интракавернозного применения явился альпростадил, удачно сочетающий высокую клиническую эффективность и безопасность [8].

Альпростадил - искусственный аналог простагландина Е₁ (ПГЕ₁), который является естественным простаноидом. Его применение вызывает прямое увеличение синтеза циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) в клетках и активацию различных механизмов, регулирующих содержание внутриклеточного кальция (уменьшение), посредством АМФ-зависимой киназы, что ведет к расслаблению гладкомышечной ткани кавернозных тел. Это приводит к увеличению просвета синусоидов и кавернозных артерий, что создает максимальный приток крови. Сдавление вен между синусоидами и белочной оболочкой частично блокирует венозный отток, поддерживая необходимую ригидность полового члена. В дополнение к прямому действию на гладкую мускулатуру, ПГЕ₁ уменьшает адренергическое констрикторное влияние, блокируя выпуск норадреналина из пресинаптических нервных окончаний. Комбинация этих эффектов объясняет высокую эффективность (более 70%) в лечении ЭД. Результаты применения альпростадила интракавернозно значительно выше, чем при трансуретральном применении (85-90% по сравнению с 53-60% соответственно) [9].

Другие препараты, применяемые для интракавернозного введения - вазоактивный интестинальный полипептид (VIP), фентоламин, феноксибензамин в виде монотерапапии обладают значительно меньшей эффективностью (40-60%) [7] и большим количеством системных эффектов, что значительно затрудняет широкое использование этих лекарств.

Однако при их комбинированном внутрикавернозном введении (альпростадил + папаверин, альпростадил + папаверин + фентоламин) эффективность увеличивается, и, главное снижается число побочных нежелательных эффектов. Это приводило к тому, что до недавнего времени интракавернозная терапия являлась золотым стандартом в лечении ЭД.

Преимуществами этого метода сексуальной реабилитации является высокая эффективность в отношении многих форм ЭД, удобство применения, низкий риск развития приапизма, минимальное количество побочных эффектов и системных проявлений, редкие относительные противопоказания. В то же время инвазивность введения, боль в месте инъекции, страх больного перед уколом в половой член, возможность развития экхимозов говорят о достаточно весомых недостатках интракавернозной терапии.

Открытия последних двух десятилетий в области нейрофизиологии эрекции и молекулярной биологии привели к существенному прогрессу в лечении больных с ЭД. Они увенчались созданием принципиально нового средства в лечении данного заболевания - силденафила (силденафила цитрат, Виагра), отвечающего всем современным требованиям, предъявляемым к терапии ЭД. Этот препарат является высокоэффективным и надежным пероральным средством, прост в употреблении, обладает малым числом побочных эффектов [10].

Силденафил - селективный ингибитор циклической гуанозинмонофосфатспецифичной ФДЭ типа 5, найденной преимущественно в кавернозной ткани. Блокада этого фермента ведет к накоплению цГМФ, препятствуя его распаду, что вызывает расслабление гладких миоцитов, обеспечивая эрекцию.

Силденафил эффективен в отношении большинства больных с ЭД различной этиологии (60-85%) [11,12], в том числе после травматических повреждений спинного мозга, радикальной простатэктомии и у больных сахарным диабетом. Дозу препарата подбирают путем титрования, начиная с 50 мг, с последующим изменением дозы (либо уменьшение до 25 мг, либо увеличением до 100 мг) в зависимости от эффекта и переносимости. Силденафил принимают 1 раз в день, за 1 ч до предполагаемого сексуального контакта. Действие препарата начинается через 40-60 мин после приема и сохраняется в течение 3-5 ч.

Переносимость препарата хорошая. Основные побочные явления транзиторные возникают при дозе 100 мг и характеризуются незначительной или умеренной выраженностью (головная боль, покраснение лица и шеи, заложенность носа, диспепсия). Очень редко побочные эффекты силденафила являются причиной прекращения лечения. Единственным противопоказанием к применению силденафила является терапия нитратами из-за риска развития гипотензии.

На сегодня именно силденафил является золотым стандартом в лечении ЭД, а интракавернозные средства стали препаратами второго ряда. Это в первую очередь связано с высокой эффективностью обеих лекарственных форм, а главное с пероральной неинвазивной формой силденафила.

Разработки новых ингибиторов ФДЭ продолжаются. Появились сообщения о применении суперселективного ингибитора ФДЭ-5 - варденафила [13], препарата Cialis TM (IC351) [14], однако данные о широком использовании пока не опубликованы. Другие более новые лекарственные препараты (пероральный фентоламин, апоморфин, местные препараты) находятся на III стадии клинического испытания [7]. Вазоактивные препараты для интракавернозной терапии, силденафил, равно как и вакуум-эректоры, по нашему мнению, целесообразно рассматривать как методы сексуальной реабилитации больных с ЭД, учитывая их быстрый, но преходящий эффект.

В настоящее время наибольший интерес вызывают работы в области генной терапии ЭД и сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) [15], что в недалеком будущем обещает стать одним из ведущих направлений в лечении ЭД. Выявление молекулярно-генетических причин ЭД, разработка новых высокоэффективных лекарственных средств явятся предметом дальнейших исследований в этой области. Новое тысячелетие обещает быть уникальным и интересным временем для врачей, занимающихся ЭД, поскольку быстрое накопление новых данных о нейро-гуморальной регуляции эрекции, человеческой сексуальной функции, возможно, позволят полностью устранять патологические изменения и возвращать человека к радости сексуальной жизни.

Опубликовано с разрешения администрации  Русского Медицинского Журнала