Главная    Реклама  

  MedLinks.ru - Вся медицина в Интернет

Логин    Пароль   
Поиск   
  
     
 

Основные разделы

· Разделы медицины
· Библиотека
· Книги и руководства
· Рефераты
· Доски объявлений
· Психологические тесты
· Мнение МедРунета
· Биржа труда
· Почтовые рассылки
· Популярное

· Медицинские сайты
· Зарубежная медицина
· Реестр специалистов
· Медучреждения

· Новости медицины
· Новости сервера
· Пресс-релизы
· Медицинские события

· Быстрый поиск
· Расширенный поиск

· Вопросы доктору
· Гостевая книга
· Чат

· Рекламные услуги
· Публикации
· Экспорт информации
· Для медицинских сайтов


Рекламa
 

Статистика



Статьи / Неврология и нейрохирургия | Опубликовано 30-11-1999
Размер шрифта: 12px | 16px | 20px

Неврология и нейрохирургия
Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.


Новые подходы к профилактике осложнений цереброваскулярных заболеваний

Профессор Ю.А. Карпов
Институт кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ, Москва


Russky Meditsinsky JournalЦереброваскулярные заболевания стоят на втором месте после ишемической болезни сердца (ИБС) среди причин смерти во всем мире [1]. Показатели смертности от сосудистых заболеваний мозга в России – одни из самых высоких [2]. В 1998 г. стандартизованный показатель смертности от цереброваскулярных заболеваний в нашей стране составил 279,3 на 100000 населения. Это обусловлено в первую очередь высокой частотой развития и неблагоприятными последствиями мозгового инсульта. К ним относят развитие стойкой инвалидности с потерей трудоспособности, деменции и угрозу повторного нарушения мозгового кровообращения.

Среди причин мозгового инсульта выделяют артериальную гипертонию (АГ), мерцательную аритмию, курение, сахарный диабет, дислипидемию, сердечную недостаточность [3]. Существенный ォвкладサ в развитие цереброваскулярных заболеваний и нарушений мозгового кровообращения вносит атеросклероз как экстра, так и интракраниальных сосудов [4]. На важность этого причинного фактора указывает целый ряд обстоятельств. Вопервых, большинство причин, заметно увеличивающих вероятность развития мозгового инсульта, относится непосредственно к наиболее важным факторам риска атеросклероза, а также, что представляется весьма существенным, рискфакторам осложнений АГ [5]. Вовторых, в последнее время получено немало доказательств того, что применение статинов не только предупреждает прогрессирование атеросклероза коронарных сосудов, что проявляется в виде снижения риска развития коронарных событий (инфаркт миокарда, внезапная сердечная смерть), но и атеросклероза сосудов, кровоснабжающих головной мозг. На это указывает значительное снижение частоты развития мозгового инсульта у лиц, длительно принимающих статины. Эти данные особенно важны, так как ранее связь между повышенным уровнем липидных показателей и частотой развития мозгового инсульта обнаруживалась далеко не во всех исследованиях [6].

Следующим важным аргументом в пользу атеросклеротического поражения, как основной причины развития цереброваскулярной патологии, является установленная связь между таким интегративным показателем, как толщина интимы/медиа (ТИМ) общей сонной артерии, определяемая с помощью ультразвукового исследования высокого разрешения, и другими факторами сердечнососудистого риска, распространенностью сосудистых заболеваний и выраженностью атеросклеротических изменений других сосудистых бассейнов [7,8]. Недавнее проспективное исследование [9] показало, что показатель ТИМ сонных артерий является маркером развития сердечных и цереброваскулярных заболеваний. При длительном наблюдении за 4476 лицами старше 65 лет без клинических проявлений сердечнососудистых заболеваний на момент обследования оказалось, что относительный риск развития инфаркта миокарда или мозгового инсульта был выше в 3,87 раза при ТИМ общей сонной и внутренней сонной артерий, относящейся к высшей квинтили по сравнению с наименьшей (рис. 1).

Рис. 1. Толщина интимы-медии (ТИМ) общей и внутренней сонных артерий независимый фактор риска ИМ и мозгового инсульта (МИ) у лиц >= 65 лет без сердечно-сосудистых заболеваний

И, наконец, успехи антигипертензивной терапии также подтверждают важность атеросклероза, как главной причины развития сердечно–сосудистых осложнений и неблагоприятного исхода у больных с АГ, поскольку снижение АД должно замедлить его развитие [10]. Одновременно было показано, что такие классы антигипертензивных препаратов, как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и антагонисты кальция способны замедлить процесс увеличения ТИМ сонных артерий, в то время как другие (b-блокаторы, диуретики) нет [11,12,13], хотя АД контролировалось одинаково и частота возникновения сердечно–сосудистых осложнений существенно не отличалась.

Все выше перечисленное относится к достаточно хорошо разработанной сегодня стратегии предупреждения первичного мозгового инсульта, главным образом у больных с повышенным АД. Антигипертензивная терапия значительно снижает риск развития мозгового инсульта. Данные метаанализа 14 рандомизированных клинических исследований продемонстрировали достоверное снижение по сравнению с группой, получавшей плацебо, на 38% риска развития инсульта у леченых пациентов при снижении систолического АД на 1012 мм рт.ст. и диастолического АД только на 56 мм рт.ст. [14]. Такое снижение было достигнуто менее чем за 5 лет при лечении диуретиками и b-блокаторами. Недавно было убедительно продемонстрировано в новом метаанализе BPLT Trialists Collaboration [15], что новые классы антигипертензивных препаратов (антагонисты кальция, иАПФ) также предупреждают развитие сердечнососудистых осложнений, включая цереброваскулярные. Очень важным заключением, сделанным по результатам этого метаанализа, является получение строгих доказательств эффективности иАПФ и антагонистов кальция в плане снижения сердечнососудистой смертности и заболеваемости у больных с АГ.

Ингибиторы АПФ, впервые появившиеся в клинической практике 25 лет назад и используемые для снижения высокого АД у больных с тяжелой и рефрактерной АГ [16], доказали свою эффективность в лечении АГ и недостаточности кровообращения. Недавно было показано, что эти препараты могут оказывать протективные эффекты против развития сердечнососудистых осложнений у больных с атеросклеротическим поражением различной локализации без повышенного АД и без нарушенной функции левого желудочка. По данным исследования HOPE [17], рамиприл при длительном применении по сравнению с плацебо значительно снизил частоту сердечнососудистых осложнений и общую смертность у больных с высоким риском таких осложнений (рис. 2).

Рис. 2. Исследование HOPE: основные результаты

Ингибиторы АПФ предупреждают также возникновение сердечно–сосудистых событий у больных сахарным диабетом 2 типа. Инсулинорезистентность и гиперинсулинемия сенситизируют сердечно–сосудистую систему к неблагоприятным эффектам ангиотензина II и альдостерона. Это отчасти обьясняет высокую распространенность АГ у больных с инсулинорезистентностью и сахарным диабетом 2 типа, равно как и часто встречающуюся гипертрофию миокарда левого желудочка и утолщение интимы/медиа в этих случаях. Ингибиторы АПФ, блокируя активацию ренин–ангиотензиновой системы, оказывают влияние на атерогенез [18], благоприятно воздействуют на ремоделирование сердца и сосудов [19, 20] и соответственно могут улучшить прогноз у больных с атеросклеротическим поражением различной локализации, в том числе и у больных с атеросклерозом мозговых сосудов. Это нашло полное подтверждение в результатах исследования HOPE, где рамиприл на 32% уменьшил риск развития первичного мозгового инсульта, причем у части больных не было повышенного АД или оно эффективно контролировалось другими антигипертензивными средствами в случае АГ. Эти выводы важны еще и потому, что результаты проспективных эпидемиологических исследований указывают, что почти три четверти всех мозговых инсультов развиваются у больных с уровнем диастолического АД ниже 95 мм рт.ст. или систолического АД ниже 155 мм рт.ст. [21]. Таким образом, из всех мозговых инсультов, которые можно было бы предотвратить направленным вниз сдвигом в общем распределении АД в популяции, около 3/4 возникали бы у лиц с нормальным АД. Это означает, что эффективность профилактики мозгового инсульта с помощью снижения АД должна быть выше в популяции лиц с нормальным уровнем АД.

Менее разработанной до последнего времени остается стратегия предупреждения повторного нарушения мозгового кровообращения, хотя риск развития повторного инсульта в течение 5 лет составляет около 25% [21]. Предполагается, что факторы риска возникновения повторного нарушения мозгового кровообращения, повидимому, те же, что для первичного инсульта. В частности, большое значение придается уровню АД. Несмотря на то, что у больных с цереброваскулярными заболеваниями повышенное АД ассоциируется с большим риском развития инсульта, количественные параметры такой связи уточнить не удалось. Среди мероприятий по предупреждению повторного мозгового инсульта вопрос о возможности применения АДснижающих препаратов был наименее изучен. Более того, существовало опасение, что использование таких препаратов могло ухудшить ситуацию у лиц с повышенным уровнем АД, а их назначение при нормальном исходном уровне давления вообще не рассматривалось. Основанием для организации крупномасшабного исследования по разработке новых подходов к профилактике осложнений цереброваскулярных заболеваний и выбор препаратов для этой цели стали следующие наблюдения и данные.

В исследовании UKTIA Aspirin [22] изучалась связь между уровнем АД и риском повторного инсульта у больных с цереброваскулярным заболеванием в анамнезе. Основной задачей была оценка влияния ацетилсалициловой кислоты на профилактику инсульта и других сердечнососудистых заболеваний. В течение 4х лет наблюдались 2435 больных после недавно перенесенных транзиторной ишемической атаки (ТИА) или преходящего нарушения мозгового кровообращения и малого инсульта. Это исследование показало четкую зависимость между уровнем АД, как систолического, так и диастолического, и риском повторного инсульта. На каждые 5 мм рт.ст. снижения ォобычногоサ дистолического АД и на каждые 12 мм рт.ст снижения обычного систолического АД риск развития инсульта уменьшается на 34%. Эта взаимосвязь наблюдалась у больных независимо от тяжести перенесенного инсульта, лечения ацетилсалициловой кислотой, возраста больных (старше или младше 60 лет) и пола.

В 4 других небольших исследованиях изучалось влияние антигипертензивных препаратов (атенолол, диуретик, резерпин) на риск развития повторного инсульта. В общей сложности наблюдалось 2742 больных (73% перенесли ранее инсульт), средний возраст 66 лет, мужчин 62%, среднее АД при включении 160/92 мм рт.ст. Наблюдение продолжалось около 2,6 лет, в ходе которого АД в среднем снизилось на 9/5 мм рт.ст. Среди больных, находящихся на активном антигипертензивном лечении, частота мозгового инсульта хотя и уменьшилась на 19%, но недостоверно. Следует отметить, что снижение частоты инсульта наблюдалось как среди больных с АГ (2 исследования), так и в 2х исследованиях у больных без повышенного АД, хотя у последних этот благоприятный эффект был несколько меньше.

Все это стало предпосылками для организации крупномасштабного исследования по инициативе Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) и Международного общества артериальной гипертонии (МОАГ) с целью изучения возможной эффективности снижения АД у больных без АГ и с АГ с клиническими проявлениями цереброваскулярных заболеваний. Это исследование получило название PROGRESS, или Предупреждение повторного мозгового инсульта с помощью периндоприла (рис. 3) [23]. Главной целью исследования PROGRESS было изучение эффектов снижения АД на риск развития повторного инсульта у больных с анамнезом неинвалидизирующего цереброваскулезного заболевания.

Рис. 3. Основной результат исследования PROGRESS

В это международное (172 центра в 10 странах), проспективное, рандомизированное, плацебо–контролируемое исследование, выполненное в условиях двойного слепого метода, включались больные при наличии у них изменений в сосудах головного мозга, заболевание у которых манифестировало в течение 5 последних лет одним из следующих состояний: транзиторная ишемическая атака или преходящее нарушение мозгового кровообращения, включая преходящую слепоту; инфаркт мозга; кровоизлияние в мозг; мозговой инсульт неизвестной этиологии. Могли быть включены в исследование как больные с АГ, так и с нормальным уровнем АД. Кроме того, у больных не должно было быть прямых показаний (например, сердечная недостаточность) или противопоказаний к лечению иАПФ, а также выраженной недееспособности, которая препятствовала бы регулярному посещению клинических исследовательских центров.

После завершения четырехнедельного вводного периода, во время которого все пациенты принимали периндоприл (оценивалась переносимость лечения), больные были рандомизированы в одну из двух групп: активного лечения, получающую монотерапию периндоприлом в дозе 4 мг с возможным в дальнейшем присоединением индапамида 22,5 мг (группа комбинированного лечения), и контрольную группу, получающую плацебо и, соответственно, двойное плацебо. Решение о включении больного в группу монотерапии периндоприлом или его комбинации с индапамидом принималось самостоятельно лечащим врачом, о чем сообщалось в координационный комитет, который проводил рандомизацию больного в группу активного лечения или плацебо. Таким образом, дозы изучаемых препаратов не титровались по уровню АД и присоединялись к проводимой ранее терапии.

Из 7121 первично обследованного в исследование было включено 6105 больных, из них 3049 больных в группу активного лечения и 3053 больных в группу плацебо. Исходный уровень АД между этими группами не различался и в среднем составил 147/86 мм рт.ст. Артериальная гипертония в анамнезе была у 48% больных. Среди рандомизированных было 30% женщин, средний возраст пациентов составил 64 года. В ходе наблюдения за больными разница в уровне АД между группой периндоприла и плацебо оказалось 9/4 мм рт.ст., причем среди больных с АГ 9,7/4,0 мм рт.ст. и у лиц без АГ 8,4/4,1 мм рт.ст.

Всего по данным четырехлетнего наблюдения было зафиксировано 727 инсультов, из них 307 случаев в группе периндоприла и 420 в группе плацебо. Снижение АД на фоне изучаемой терапии сопровождалось уменьшением риска развития фатального и нефатального повторного мозгового инсульта на 28% (рис. 4). Снижающая АД терапия на основе периндоприла на 26% (р<0,001) уменьшила и такой показатель (вторичная точка), как суммарное число инсультов, инфарктов миокарда и сердечнососудистых смертей. В группе активного лечения (периндоприл или в комбинации с индапамидом) по сравнению с больными, получавшими плацебо, на 38% меньше отмечалось случаев развития инфарктов миокарда, на 12% число больных с деменцией и на 25% ниже частота случаев инвалидности. Тем самым была доказана реальная польза от применения основанной на ингибиторе АПФ периндоприле АДснижающей терапии, как у больных АГ, так и у лиц без таковой с цереброваскулярными заболеваниями.

Рис. 4. Артериальное давление и рецидивы инсульта

В целом, как показал анализ первых результатов исследования PROGRESS, назначение периндоприла больным с цереброваскулярными заболеваниями в анамнезе (преходящее нарушение мозгового кровообращения, малый инсульт) оказалось эффективным по всем изученным точкам (первичные и вторичные) при любом типе инсульта. Независимо от исходного уровня АД (больных без АГ и с АГ в анамнезе), других лекарственных препаратов, возраста, пола больных и географического региона. В этом состоит большое клиническое значение исследования PROGRESS.

Ингибитор АПФ периндоприл был выбран группой независимых исследователей, инициаторов этого испытания, по следующим соображениям: периндоприл при однократном приеме в дозе 4 мг снижает АД на протяжении 24 часов; препарат имеет минимальный риск развития артериальной гипотензии после приема первой дозы; в дозе 4 мг не влияет на мозговой кровоток у больных с острым ишемическим инсультом, несмотря на снижение системного АД; периндоприл обладает вазопротективным действием, корригируя как функциональные, так и структурныые изменения крупных и мелких артерий (сосудистое ремоделирование) при АГ.

Расчеты показали, что назначение периндоприла предотвращало развитие повторного инсульта среди 23 леченых в течение 5 лет или одно любое сердечнососудистое осложнение среди 18 леченых в течение 5 лет. При использовании комбинации периндоприла с индапамидом предупреждался 1 инсульт среди 14 леченых и одно любое сердечнососудистое осложнение среди 11 леченых в течение 5 лет.

В заключение следует отметить, что впервые в условиях крупномасштабного контролируемого исследования было доказано благоприятное влияние на течение цереброваскулярного заболевания снижающей АД терапии на основе иАПФ периндоприла со значительным уменьшением риска развития повторного мозгового инсульта и других грозных сердечнососудистых осложнений. Назначение периндоприла больным после перенесенного нарушения мозгового кровообращения на долговременной основе может существенно улучшить прогноз у этой тяжелой группы больных. Клиническое значение результатов исследования PROGRESS очень велико: они открывают новое показание для назначения иАПФ больные с цереброваскулярными заболеваниями и перенесенным мозговым инсультом. У больных, перенесших нарушение мозгового кровообращения, стало гораздо больше шансов избежать другого инсульта или сердечного приступа, а значит, улучшить прогноз, если у них снизить АД с помощью иАПФ периндоприла.

Опубликовано с разрешения администрации  Русского Медицинского Журнала



Если вы заметили орфографическую, стилистическую или другую ошибку на этой странице, просто выделите ошибку мышью и нажмите Ctrl+Enter. Выделенный текст будет немедленно отослан редактору
Получить код  Оставить комментарий  Версия для печати  Отправить ссылку на публикацию по e-mail  Оценить материал

Коды ссылок на публикацию

Постоянная ссылка:


BB код для форумов:


HTML код:

Оцените публикацию
Рейтинг: 3.0/10 (всего оценок - 6)

 Мнение МедРунета


 Комментарии

Важно: если Вы не еще не зарегистрированы, как пользователь нашего сайта, или зарегистрированы, но не авторизированны, рекомендуем перед добавлением комментария зарегистрироваться или пройти авторизацию. Это позволит связать все ваши комментарии с вашей учетной записью и заполнять часть полей автоматически.

Все комментарии проходят премодерацию. Для того чтобы ваш комментарий стал виден, он должен быть одобрен модератором. Данная форма предназначена только для публикации комментариев, вопросы по диагностике и лечению Вы можете задать в медицинских конференциях "Вопросы доктору. Поля, помеченные *, являются обязательными к заполнению.

Ваше имя: * *
Не более 60 символов.
Ваш e-mail: *

*
Не публикуется в свободном доступе. Формат ввода: | moyemail@site.ru |
Заголовок * *
Заголовок начинается с большой буквы. Точка в конце не ставится. Не более 255 символов.
Текст комментария: *
Осталось знаков
*
Текст начинается с большой буквы. Не забывайте про орфографию и знаки препинания. Не более 1000 символов. HTML и BBcode запрещены. Отображение текста в комментарии будет соответствовать расположению текста в форме.
Код подтверждения:
Если картинка нечитабельна - кликните по ней сколько угодно много раз до тех пор, пока не увидите нормальную читабельную строку.
Повторите код: * *




Почтовые рассылки сервера Medlinks.ruХотите своевременно узнавать новости медицины и быть в курсе новых поступлений медицинской библиотеки? Подпишитесь на почтовые рассылки сервера Medlinks.ru Почтовые рассылки сервера Medlinks.ru


Реклама

Неврология и нейрохирургия

Информация по теме
· Все по теме
· Статьи по теме
· Новости по теме
· Советы по теме
· Пресс-релизы
· Книги по теме
· Сайты по теме
· Рефераты по теме
· Дискуссии на форуме
· Медицинские события
· Вакансии и резюме
· Специалисты
· Медучреждения


Новое в разделе
1. Неврологи рассказали, почему жизненно важно следить за полостью рта
2. Плохая гигиена полости рта повышает риск деменции
3. Ученые обнаружили новый подход к лечению деменции
4. Ученые нашли простой способ прогнозирования инвалидности при рассеянном склерозе
5. Эксперты обсудили достижения в лечении вторично-прогрессирующего рассеянного склероза (ВПРС) на XIV научно-практической конференции неврологов в Сыктывкаре
6. Практические рекомендации новым участникам школы больных с болезнью Паркинсона от «школьников» со стажем
7. Танцы против болезни Паркинсона
8. Потеря слуха и зрения удваивает риск развития деменции
9. Новая технология стимуляции мозга облегчает боль и депрессию
10. Создана первая видео-библиотека лекций о вторично-прогрессирующем склерозе на русском языке


Правила использования и правовая информация | Рекламные услуги | Ваша страница | Обратная связь |





MedLinks.Ru - Медицина в Рунете версия 4.7.19. © Медицинский сайт MedLinks.ru 2000-2021. Все права защищены.
При использовании любых материалов сайта, включая фотографии и тексты, активная ссылка на www.medlinks.ru обязательна.