Главная    Реклама  

  MedLinks.ru - Вся медицина в Интернет

Логин    Пароль   
Поиск   
  
     
 

Основные разделы

· Разделы медицины
· Библиотека
· Книги и руководства
· Рефераты
· Доски объявлений
· Психологические тесты
· Мнение МедРунета
· Биржа труда
· Почтовые рассылки
· Популярное

· Медицинские сайты
· Зарубежная медицина
· Реестр специалистов
· Медучреждения

· Новости медицины
· Новости сервера
· Пресс-релизы
· Медицинские события

· Быстрый поиск
· Расширенный поиск

· Вопросы доктору
· Гостевая книга
· Чат

· Рекламные услуги
· Публикации
· Экспорт информации
· Для медицинских сайтов


Рекламa
 

Статистика


Статьи / Фармакология и фармация | Опубликовано 12-09-2006
Размер шрифта: 12px | 16px | 20px

Фармакология и фармация
Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.


НПВП на догоспитальном этапе

Проф. Верткин А.Л.

Острый болевой синдром или усиление хронической боли при воспалительных заболеваниях суставов, дегенеративных заболеваниях позвоночника, невралгии, миалгии, травме, заболеваниях легких, почек и др. заболеваниях остается одной из наиболее частых причин обращения больных за медицинской помощью.При анализе всех случаев обращений в 21103-и отделения неотложной терапии за 1999 год, проведенном McLean S.A. и соавт. [7], оказалось, что из 14,5 млн. госпитализированных пациентов 2 млн. (14%) жаловались на умеренную и 2,9 млн. (20%) – на выраженную боль. По данным Cordell W.H. и соавт. [3], поводом для обращения за неотложной медицинской помощью в 52% оказывается боль.

По данным Национального научно-практического общества скорой медицинской помощи (НПОСМП), за последние 3 года количество вызовов бригад скорой медицинской помощи (СМП) в России по поводу острых и хронических болевых синдромов резко увеличилось. Так, с 2000 по 2002 год их количество в Москве возросло с 22782 до 32509, в Смоленске – с 6012 до 9210, в Южно-Сахалинске – с 5315 до 9833, в Нальчике – с 9221 до 12261.
В то же время необходимое обезболивание проводится не всем пациентам.

При проведении ретроспективного исследования 198 случаев пациентов, требующих неотложной помощи в связи с острой болью, Wilson J.E. и Pendleton J.M. (1989), обнаружили, что в отделении неотложной терапии обезболивание было проведено только в 44% случаев, причем 62% пациентов ждали обезболивания более 1 ч, а 32% получили анальгетики в недостаточных дозах [9]. При переломах длинных костей болеутоляющие средства в отделении неотложной терапии применялись в 66% случаев у пожилых пациентов у 80% лиц молодого возраста [6]. По данным McLean S.A. и соавт. (2002), у пациентов, обращавшихся в отделение неотложной терапии с жалобами на боль, анальгетики применялись только в 21% случаев [4].

Кроме того, обезболивание в ургентных ситуациях далеко не всегда оказывается эффективным вследствие использования малоэффективных лекарственных средств, устаревших схем их применения, а также повышения устойчивости пациентов к обезболивающим средствам [1].

Для обезболивания на догоспитальном этапе в России традиционно применяется метамизол натрия (анальгин). Рассчитано, что на 1000 вызовов бригад скорой и неотложной помощи расходуется от 3 до 5 л этого препарата. В то же время, 34 страны мира полностью или частично ограничили продажу анальгина, а в США, Норвегии, Великобритании, Нидерландах, Швеции его применение запрещено еще с середины 70-х годов в связи с высоким риском развития агранулоцитоза [5,7,8]. Помимо анальгина имеются и другие НПВП, доступные в парентеральной форме.

Для правильного выбора наиболее эффективного препарата важна принципиальная характеристика НПВП с учетом ряда параметров, таких как обезболивающая активность, возможность различных путей введения, доступность различных путей введения, быстрота достижения эффекта, управляемость действия, хорошее соотношение эффективность/безопасность.

В рамках программы ННПОСМП проведено открытое многоцентровое контролируемое исследование, посвященное путям оптимизации обезболивания на догоспитальном этапе. Целью работы стало определение сравнительной обезболивающей эффективности и безопасности различных НПВП, применяемых в парентеральной форме. Исследование проводилось на станциях СМП в 13 городах России.

Критериями включения был возраст старше 18 лет; острый болевой синдром или обострение хронического болевого синдрома при воспалительных заболеваниях суставов, дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника и суставов (деформирующий остеоартроз, остеохондроз с различными болевыми проявлениями - люмбаго, ишалгия и т.д.), посттравматические болевые синдромы, почечная колика.

Критерии исключения: возраст менее 18 лет, беременность, лактация, реакция гиперчувствительности на НПВП, заболевание системы кроветворения и нарушения гемостаза в анамнезе, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, застойная сердечная недостаточность, бронхиальная астма, выраженное нарушение функции печени и/или почек, больные, проводимая антибактериальная терапия фторхинолонами или макролидами.

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов

Показатель

Эффективность лечения

Метамизол (анальгин) n=240

Ревалгин

n=205

Диклофенак (вольтарен) n=153

Кеторолак (кетанов)

n=318

Лорноксикам (ксефокам) n=95

1

2

3

4

5

ВАШ: динамика боли

54,6+1,4

67,1+1,6

61,0+2,0

70,3+1,3

72,2+2,2

Уменьшение боли >50%

163

(67,9%)

175

(85%)

107

(69,9%)

262

(82,4%)

83

(87%)

Шкала облегчения боли

Нет эффекта

21

(8,75%)

0

2

(1,3%)

0

0

Немного уменьшилась

41

 (17,1%)

22

(10,7%)

17

(11,1%)

34

(10,7%)

9

(9,5%)

Уменьшилась

135

 (56,2%)

86

 (41,9%)

56

 (36,6%)

103

 (32,4%)

34

(35,8%)

Сильно уменьшилась

43

 (17,9%)

71

(34,6%)

51

(33,3%)

137

(43,1%)

40

(42,1%)

Исчезла

0

26

 (12,7%)

27

 (17,6%)

44

 (13,8%)

12

 (12,6%)

Средний балл (M+m)

1,8+0,05

2,5+0,06

2,5+0,07

2,6+0,05

2,67+0,08

Среднее время обезболивания

 (M+m, мин)

26,9+0,5

16,0+0,4

20,0+0,5

12,4+0,3

12,3+0,6

Повторные вызовы при скелетно-мышечной боли

25

(18%)

13

(13,8%)

9

(9,4%)

11

 (6,2%)

3

(6,2%)

Клиническая характеристика пациентов представлена в табл. 1. Всего в исследовании приняли участие 1011 больных, средний возраст которых составил 54,8+0,46 лет, в том числе 498 мужчин и 513 женщин. В зависимости от проведенной терапии больные были разделены на 5 сопоставимых групп. 240 больных, получивших обезболивание метамизолом натрия, составили первую группу. Из них у 139 (57,9%) диагностирована скелетно-мышечная боль, у 49 (20,4%) – посттравматическая, у 52 (21,7%) – почечная колика.

2 группу составили 205 больных, получавших терапию ревалгином. Из них 94 пациента (45,8%) обратились на СМП по поводу скелетно-мышечной боли, 50 (24,3%) – в связи с травмой, у 61 (29,7%) выявлена почечная колика.

3 группа включала 153 пациента, которым проводилось обезболивание диклофенаком натрия. У 96 (62,7%) из них отмечена скелетно-мышечная боль, у 28 (18,3%) – посттравматическая, у 45 (18,9%) – почечная колика.

В 4 группу вошли 318 пациентов, получавших обезболивание кеторолаком. 176 (55,3%) из них обратились за помощью в связи со скелетно-мышечной болью, 97 (30,5%) – посттравматической, 45 (14,2%) – по поводу почечной колики.

5 группу составили 95 пациентов, получавшие обезболивание лорноксикамом; из них 48 (50,5%) обратились на СМП по поводу скелетно-мышечной боли, 20 (21,1%) – посттравматической, 27 (28,4%) - с почечной коликой.

На догоспитальном этапе внутримышечно вводили метамизол натрия (анальгин, 2 мл 50% раствора в/м), или комбинированный препарат, содержащий метамизол натрия, спазмолитик и холиноблокатор (ревалгин, Shreya Corporation, Индия 2 мг в/м), или диклофенак (вольтарен, Novartis Pharma, Швейцария, 3 мл - 75 мг в/м), или кеторолак (кетанов, Ranbaxy Laboratories, Индия, 1 мл - 30 мг в/м), или лорноксикам (ксефокам, Nycomed, Норвегия, 8 мг в/м).

Динамику болевого синдрома на фоне терапии оценивали с помощью:

  1. визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) - больной отмечал уровень выраженности болевого синдрома на 100 мм шкале, где «0» - отсутствие боли, «100» - макс. боль исходно и через 20 мин после введения препарата (рис.1.);
  2. шкалы облегчения боли: через 20 минут после введения препарата пациенту задавался вопрос: «Уменьшилась ли интенсивность боли у Вас после введения препарата, по сравнению с болью до введения препарата?», а возможные ответы оценивали в баллах: 0 – боль нисколько не уменьшилась, 1 – немного уменьшилась, 2 – уменьшилась, 3 – сильно уменьшилась, 4 – исчезла полностью;
  3. отмечалось время наступления отчетливого обезболивающего эффекта.

Таблица 2. Эффективность обезболивающих средств при болевом синдроме различного генеза

  Метамизол (анальгин) n=240 Ревалгин

n=205

Диклофенак (вольтарен) n=153 Кеторолак (кетанов)

n=318

Лорноксикам (ксефокам) n=95
1 2 3 4 5
ВАШ: динамика боли 54,6+1,4 67,1+1,6 61,0+2,0 70,3+1,3 72,2+2,2
Уменьшение боли >50% 163

(67,9%)

175

(85%)

107

(69,9%)

262

(82,4%)

83

(87%)

Шкала облегчения боли
Нет эффекта 21

(8,75%)

0 2

(1,3%)

0 0
Немного уменьшилась 41

 (17,1%)

22

(10,7%)

17

(11,1%)

34

(10,7%)

9

(9,5%)

Уменьшилась 135

 (56,2%)

86

 (41,9%)

56

 (36,6%)

103

 (32,4%)

34

(35,8%)

Сильно уменьшилась 43

 (17,9%)

71

(34,6%)

51

(33,3%)

137

(43,1%)

40

(42,1%)

Исчезла 0 26

 (12,7%)

27

 (17,6%)

44

 (13,8%)

12

 (12,6%)

Средний балл (M+m) 1,8+0,05 2,5+0,06 2,5+0,07 2,6+0,05 2,67+0,08
Среднее время обезболивания

 (M+m, мин)

26,9+0,5 16,0+0,4 20,0+0,5 12,4+0,3 12,3+0,6
Повторные вызовы при скелетно-мышечной боли 25

(18%)

13

(13,8%)

9

(9,4%)

11

 (6,2%)

3

(6,2%)

Как видно из представленных в табл. 2 данных, средняя разница интенсивности боли до и после лечения, оцененная с помощью ВАШ, в группе метамизола составила 54,6+1,4, ревалгина – 67,1+1,6, диклофенака - 61,0+2,0, кеторолака – 70,3+1,3, лорноксикама – 72,2+2,2. По этому показателю метамизол достоверно уступал остальным препаратам. Снижению интенсивности болевого синдрома на 50% и более отметили 67,9% пациентов в группе метамизола, 85% - ревалгина, 69,9% - диклофенака, 82,4% - кеторолака, и 87% - в группе лорноксикама.

Средний балл по шкале облегчения боли составил для метамизола 1,8+0,05, для ревалгина – 2,5+0,06, для диклофенака – 2,5+0,46, для кеторолака – 2,6+0,05, для лорноксикама – 2,67+0,08. Метамизол по этому показателю достоверно (р<0,01) уступал остальным препаратам, ревалгин, диклофенак, кеторолак и лорноксикам значимо не отличались друг от друга. Метамизол приносил заметное уменьшение боли через 26,9+0,47 мин., диклофенак – 20,0+0,5 мин., кеторолак – 12,4+0,33 мин., ревалгин – 16,0+0,4, лорноксикам – 12,3+0,6 мин.

Косвенно об эффективности проведенной на догоспитальном этапе терапии и продолжительности анальгезии можно судить по количеству повторных вызовов бригад СМП. Повторные вызовы по поводу скелетно-мышечной боли были отмечены в 18% случаев в группе метамизола, в 13,8% после использования ревалгина, в 9,4% - диклофенака, в 6,2% - кеторолака и лорноксикама.


Таблица 3. Эффективность обезболивающих средств при скелетно-мышечной боли 

Показатель

Эффективность лечения

Метамизол (анальгин) n=139

Ревалгин

n=94

Диклофенак (вольтарен) n=96

Кеторолак (кетанов)

n=176

Лорноксикам (ксефокам) n=48

1

2

3

4

5

ВАШ: динамика боли

52,7+1,8

63,4+2,0

57,7+2,4

69,3+1,8

70,8+3,1

Эффективность НПВП при скелетно-мышечной боли представлена в таблице 3. Как видно из представленных данных, средняя разница интенсивности скелетно-мышечной боли до и после лечения, оцененная с помощью ВАШ, в группе метамизола составила 52,7+1,8, в группе ревалгина – 63,4+2,0, диклофенака - 57,7+2,4, кеторолака – 69,3+1,8, лорноксикама – 70,8+3,09.

Средний балл по шкале облегчения боли при скелетно-мышечной боли составил для метамизола 1,8+0,06, для ревалгина – 2,3+0,07, для диклофенака – 2,6+0,09, для кеторолака – 2,6+0,07, для лорноксикама – 2,6+0,12. Метамизол по этому показателю достоверно (р<0,01) уступал остальным препаратам, ревалгин уступал диклофенаку, кеторолаку и лорноксикаму (р<0,05).

Согласно полученным нами данным, более выраженное обезболивающее действие при скелетно-мышечной боли оказывали лорноксикам, кеторолак, превосходя ревалгин, диклофенак и метамизол.

 

Таблица 4. Эффективность обезболивающих средств при травме

Показатель Эффективность лечения
Метамизол (анальгин)

n=49

Ревалгин

n=50

Диклофенак (вольтарен)

n=28

Кеторолак (кетанов)

n=97

Лорноксикам (ксефокам) n=20
1 2 3 4 5
ВАШ: динамика боли 58,9+3,0 59,2+3,3 60,0+4,6 77,8+1,9 68,0+4,7
Шкала облегчения боли средний балл (M+m) 2,1+0,12 2,1+0,11 2,2+0,21 2,7+0,08 2,2+0,18

Как видно из таблицы 4, средняя разница интенсивности боли, возникшей в связи с травмой до и после лечения, оцененная с помощью ВАШ, в группе метамизола составила 58,9+3,0, в группе ревалгина – 59,2+3,3, диклофенака - 60,0+4,6, кеторолака – 77,8+1,9, лорноксикама – 68,0+4,7. Средний балл по шкале облегчения боли составил для метамизола 2,1+0,12, для ревалгина – 2,1+0,11, для диклофенака – 2,17+0,21, для кеторолака – 2,7+0,08, для лорноксикама – 2,27+0,18.

Согласно полученным нами данным, при травме максимальное анальгетическое действие продемонстрировал кеторолак, минимальное – метамизол натрия и ревалгин. Это может объясняться тем, что по обезболивающей активности кеторолак превосходит остальные препараты, а противовоспалительное действие лорноксикама и диклофенака натрия в данном случае играет меньшую роль. Этим же может объясняться более высокая обезболивающая активность метамизола натрия при болевом синдроме, связанном с травмой.Спазмолитические свойства ревалгина также, по-видимому, не играют роли при этом болевом синдроме, его эффективность оказалась такой же, как эффективность метамизола натрия.

Таблица 5. Эффективность обезболивающих средств при почечной колике

Показатель

Эффективность лечения

Метамизол (анальгин)

n=52

Ревалгин

n=61

Диклофенак (вольтарен)

n=29

Кеторолак (кетанов)

n=45

Лорноксикам (ксефокам) n=27

1

2

3

4

5

ВАШ: динамика боли

59,6+3,5

79,3+2,9

72,4+4,7

57,8+3,6

77,8+4,0

Шкала облегчения боли: средний балл (M+m)

1,8+0,13

3,0+0,11

2,8+0,17

2,2+0,06

2,8+0,16

Эффективность обезболивающих средств при почечной колике представлена в таблице 5. Можно видеть, что средняя разница интенсивности боли до и после лечения, оцененная с помощью ВАШ, в группе метамизола составила 59,6+3,5, в группе ревалгина – 79,3+2,9, диклофенака - 72,4+4,7, кеторолака – 57,8+3,6, лорноксикама – 77,8+4,0.

Средний балл по шкале облегчения боли составил для метамизола 1,8+0,13, для ревалгина – 3,0+0,11, для диклофенака – 2,8+0,17, для кеторолака – 2,2+0,06, для лорноксикама – 2,8+0,16. В нашем исследовании препараты с более выраженным противовоспалительным действием (диклофенак натрия и лорноксикам) оказались более эффективными при почечной колике, чем препараты с минимальным противовоспалительным действием (метамизол натрия и кеторолак).

Теоретическим обоснованием этого может служить тот факт, что эффективность НПВП при почечной колике во многом связана с торможением продукции ПГ-E2 в почках, снижением почечного кровотока и образования мочи, что ведет к уменьшению давления в почечных лоханках и мочеточниках выше места обструкции. Кроме того, высокую обезболивающую активность, сопоставимую с эффективностью диклофенака и лорноксикама, продемонстрировал ревалгин, что обусловлено спазмолитическим действием входящих в этот комбинированный препарат лекарственных веществ.

Таблица 6. Безопасность применения различных обезболивающих средств на догоспитальном этапе при болевом синдроме различного генеза

Общие
Метеоризм 2        
Диарея       1  
Рвота                   1     1  
Анорексия              2 2      
Тошнота 5   1    
Головокружение   1 1 2  
Головная боль   1     1
Сонливость 4 3   1 1
Дискомфорт в эпигастрии 5 4 1 3  
Всего 19

(7,9%)

11

(5,1%)

3

 (2,0%)

8

(2,5%)

2

 (2,1%)

Местные
Боль в месте инъекции 32 24 12 5 1
Инфильтрат в месте инъекции 2        
Некроз в месте инъекции     1    
Всего 34

(14,2%)

24 (11,7%) 13

(8,5%)

5

(1,6%)

1

 (1%)

Как видно из представленных данных (табл.6), среди системных нежелательных явлений наиболее часто встречались дискомфорт в эпигастрии, сонливость, головокружение, анорексия, чаще они наблюдались после использования метамизола и ревалгина.

Следует отметить, что случаев аллергических реакций и повышения кровоточивости в нашем исследовании не зарегистрировано, т.е. однократное применение любого из исследуемых препаратов в нашем исследовании на догоспитальном этапе было безопасным. В то же время, применение метамизола в 32 случаях, ревалгина - в 24 и диклофенака - в 11 вызывало местные реакции – боль в месте инъекции.

Кроме того, зарегистрирован один случай развития некроза в месте инъекции после применения диклофенака и два случая возникновения инфильтратов после инъекций метамизола. После введения метамизола 5 пациентов беспокоила тошнота, у 4 отмечалась сонливость, у 5 – дискомфорт в эпигастрии. При применении ревалгина у 3 возникла сонливость, у 4 – дискомфорт в эпигастрии. Общие осложнения в 1 группе составили 7,9%, местные 14,2%; во 2 - группе 5,1% и 11,7%; в 3 - группе 2% и 8,5%; в 4 – 2,55 и 1,6%; в 5 группе 2,15 – общие и 1% - местные осложнения.

При проведении фармакоэкономического анализа был использован критерий «стоимость-эффективность» (CEA – cost-effectiveness analysis). Анализ такого рода позволяет учесть и соотнести как расходы, так и эффективность (результаты) медицинских вмешательств. Соотношение «стоимость-эффективность», показывающее стоимость достижения желаемого результата, рассчитывается по формуле CEA=C/Ef, где «CEA» показывает стоимость лекарственных средств на единицу эффективности, «C» – средняя стоимость лечения (стоимость медикаментов+стоимость повторных вызовов бригад СМП, стоимость каждого вызова принята за 800 р.), «Ef» – эффективность лечения (вероятность достижение положительного результата по выбранному критерию эффективности).

В качестве положительного результата было выбрано снижение интенсивности болевого синдрома на 50% и более. Учитывались цены на лекарственные препараты в рублях на март 2004 г. (данные информационного агентства «Мобиле»). Полученные результаты представлены в табл. 7.

Таблица 7. Фармакоэкономический анализ применения различных обезболивающих средств на догоспитальном этапе.

Показатель Метамизол (анальгин) n=240 Ревалгин

n=205

Диклофенак (вольтарен) n=153 Кеторолак (кетанов)

n=318

Лорноксикам (ксефокам) n=95
Количество единиц лекарства 1 амп. (2 мл 50% раствора) 1 амп.

    (2 мл)

1 амп. (3 мл, 75 мг) 1 амп. (1 мл, 30 мг) 1 фл (8 мг)
Стоимость единицы лекарства, руб. 0,63 7,25 36,36 10,86 97,23
Количество повторных вызовов 32 13 9 11 3
Стоимость повторных вызовов, руб. 25600 10400 7200 8800 2700
Общая стоимость лечения, руб. 25751,2 11886,25 12763,08 12253,48 11936,85
Средние затраты на одного пациента (С), руб. 107,29 57,98 83,42 38,53 125,65
Эффективность (Ef)* 67,9% 85% 69,9% 82,4% 87%
Затраты на единицу эффективности (СЕА=С/Ef), руб. 1,58 0,68 1,19 0,46 1,44

Примечания: * - критерий эффективности лечения – уменьшение интенсивности болевого синдрома не менее чем на 50%.

С экономической точки зрения однократное обезболивание метамизолом наиболее дешево, однако наибольшее количество повторных вызовов и побочных эффектов после его применения при сравнении с другими анальгетиками в конечном итоге привело к увеличению затрат на лечение. Наиболее экономически выгодным оказалось применение кеторолака.

Таким образом, проведенное исследование показало: применение метамизола неоправданно ни с позиций эффективность/безопасность и стоимость, при скелетно-мышечной боли наиболее эффективен лорноксикам, при болевом синдроме, обусловленном травмой, наиболее целесообразно применение на догоспитальном этапе кеторолака, при почечной колике – диклофенака или комбинированного препарата ревалгина.

Источник информации: http://intensive.ru
Статья опубликована на сайте http://www.rusmg.ru




Если вы заметили орфографическую, стилистическую или другую ошибку на этой странице, просто выделите ошибку мышью и нажмите Ctrl+Enter. Выделенный текст будет немедленно отослан редактору


 Мнение МедРунета


Почтовые рассылки сервера Medlinks.ruХотите своевременно узнавать новости медицины и быть в курсе новых поступлений медицинской библиотеки? Подпишитесь на почтовые рассылки сервера Medlinks.ru Почтовые рассылки сервера Medlinks.ru


Реклама

Фармакология и фармация

Информация по теме
· Все по теме
· Статьи по теме
· Новости по теме
· Советы по теме
· Пресс-релизы
· Книги по теме
· Сайты по теме
· Рефераты по теме
· Дискуссии на форуме
· Медицинские события
· Вакансии и резюме
· Специалисты
· Медучреждения


Новое в разделе
1. «Р-Фарм» зарегистрировал собственный препарат оделепран для терапии пациентов с алкогольной зависимостью
2. Минпромторг поддержит разработку аналогов импортных патентованных препаратов
3. «Биннофарм Групп» расширяет портфель препаратов
4. Рынок нелегальных биодобавок стремительно растет
5. Инъекции препарата Оземпик: рекомендации врачей
6. С января цены на некоторые антибиотики выросли в 4—5 раз
7. Виктор Дмитриев: «Санкции здесь ни при чем, львиная доля проблем находится с нашей стороны границы»
8. Импортозамещение, производство me-too препаратов и инвестиции в науку. На ПМЭФ рассказали, как Россия может обеспечить лекарственную независимость
9. Технология биораспределения веществ ускорит доклинические исследования новых лекарств
10. Михаил Дубин: Спрос на противоковидные препараты снизился в России в 2 раза


Правила использования и правовая информация | Рекламные услуги | Ваша страница | Обратная связь |





MedLinks.Ru - Медицина в Рунете версия 4.7.19. © Медицинский сайт MedLinks.ru 2000-2022. Все права защищены.
При использовании любых материалов сайта, включая фотографии и тексты, активная ссылка на www.medlinks.ru обязательна.