Главная    Реклама  

  MedLinks.ru - Вся медицина в Интернет

Логин    Пароль   
Поиск   
  
     
 

Основные разделы

· Разделы медицины
· Библиотека
· Книги и руководства
· Рефераты
· Доски объявлений
· Психологические тесты
· Мнение МедРунета
· Биржа труда
· Почтовые рассылки
· Популярное

· Медицинские сайты
· Зарубежная медицина
· Реестр специалистов
· Медучреждения

· Новости медицины
· Новости сервера
· Пресс-релизы
· Медицинские события

· Быстрый поиск
· Расширенный поиск

· Вопросы доктору
· Гостевая книга
· Чат

· Рекламные услуги
· Публикации
· Экспорт информации
· Для медицинских сайтов


Рекламa
 

Статистика


Статьи / Кардиология | Опубликовано 30-11-1999
Размер шрифта: 12px | 16px | 20px

Кардиология и кардиохирургия
Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.


Изолированная систолическая артериальная гипертензия у лиц пожилого возраста

О. Кисляк, А. Алиева, Т. Касатова,
Российский государственный медицинский университет


Артериальная гипертензия (АГ) остается одной из важнейших медицинских проблем, и ее наличие в разных возрастных группах во многом определяет сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность. В особенности это касается лиц пожилого возраста, часто имеющих сопутствующие заболевания, многочисленные поражения органов-мишеней и подверженных разнообразным факторам риска.


В последние годы интерес к состоянию здоровья пожилых людей и качеству жизни этой категории пациентов значительно возрос. Это связано, прежде всего, с тем, что во всех экономически развитых странах численность пожилых людей растет значительно быстрее общей численности населения. Причем особое внимание уделяется сердечно-сосудистой патологии, которая у этой возрастной категории пациентов является главной причиной смерти. Именно поэтому гериатрические аспекты артериальной гипертензии интенсивно изучаются, и многие изжившие себя представления о подходах к терапии АГ у пожилых больных пересматриваются.

В структуре АГ у этой группы пациентов важное место занимает изолированная систолическая артериальная гипертензия (ИСАГ). Этот термин используется для характеристики всех больных с систолическим АД, равным или превышающим 140 мм рт.ст., и диастолическим — <90 мм рт.ст.

Распространенность ИСАГ среди лиц пожилого возраста составляет 15—20%, причем ее частота растет с возрастом, начиная с 55 и вплоть до 80 лет. Наиболее характерно развитие ИСАГ у женщин, пациентов с избыточным весом и больных сахарным диабетом.

К сожалению, сегодня можно констатировать, что, несмотря на усиленную популяризацию современных представлений о диагностике, прогнозе и лечении ИСАГ, они все еще не стали достоянием всех врачей, что не может не отражаться на результатах контроля за АД у пожилых пациентов.

Данные, полученные в ходе проведения российской научно-практической программы “Улучшение выявления, оценки и лечения артериальной гипертензии у лиц старше 55 лет” (АРГУС), показали, что о возрастной динамике САД информированы только 61,2% врачей, о динамике ДАД — 36, о диагнозе ИСАГ — 53,2. Справедливости ради надо отметить, что совсем недавно отношение к ИСАГ у практических врачей было еще более спокойным. Тяжесть АГ традиционно связывалась с увеличением диастолического АД, и именно это определяло врачебный подход к пожилым пациентам. Таким образом, лица пожилого возраста с ДАД < 90 мм рт.ст. не рассматривались как пациенты с неблагоприятным прогнозом и во многих случаях не получали лечения. Однако было показано, что повышение САД с возрастом, как правило, сопровождается понижением ДАД, что связано с уменьшением эластичности крупных артерий и снижением реактивности сосудистой стенки в ответ на выброс крови из сердца. У таких пациентов частота сердечно-сосудистых осложнений значительно возрастает. Это убедительно было показано в ряде исследований (фрамингемском, копенгагенском, MRFIT).

На сегодняшний день мы имеем отчетливые представления о том, что риск мозгового инсульта, ИБС и инфаркта миокарда более тесно связан с систолическим АД, нежели с диастолическим. В отношении ИБС он увеличивается в 3,7 раза при повышении САД и в 2,8 раза — при повышении ДАД, а риск мозгового инсульта возрастает при повышении САД и ДАД соответственно в 8,2 и 4,4 раза. В исследовании Гонолулу, продолжавшемся в течение 20 лет, было обнаружено, что частота возникновения инсульта выше у пациентов с САД >160 и ДАД <90 мм рт.ст., чем у пациентов с САД >160 и ДАД >90 мм рт.ст.

Очень большое значение имеет не только величина САД, но и пульсовое АД, которое как раз и увеличивается у пожилых при возникновении ИСАГ. Было установлено, что пульсовое артериальное давление является независимым предиктором сердечно-сосудистой смертности в популяции женщин 40—69 лет с АГ и мужчин с АГ или без нее.

Существовали и другие обстоятельства, тормозящие внедрение активной лечебной терапии у пациентов пожилого возраста с ИСАГ. Это прежде всего было обусловлено опасениями, что медикаментозная терапия может привести к дальнейшему снижению ДАД и, как следствие, к снижению коронарного кровотока — “J-эффекту”, обнаруженному Cruickshank и соавторами. Однако затем было доказано, что снижение АД даже ниже 80 мм рт.ст. не ухудшает прогноз и не увеличивает частоту возникновения сердечно-сосудистых осложнений, включая сердечную недостаточность.

Высказывались также предположения, что предотвращение тяжелых и летальных осложнений гипертензии (конечная цель лечения больных с АГ) не может быть достигнуто у лиц пожилого возраста со склеротическими изменениями крупных артерий. Впоследствии эта точка зрения была опровергнута, было продемонстрировано, что у пациентов лечение приводит к большему снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, чем у молодых больных.

Таким образом, полученные в последнее время данные об ИСАГ у пожилых позволяют сделать вывод, что она требует к себе значительно большего внимания, чем ей уделялось в предыдущие годы.

Основные принципы лечения ИСАГ в пожилом возрасте включают в себя проведение комплексной терапии с использованием немедикаментозных и медикаментозных методов с целью предупреждения развития тяжелых сердечно-сосудистых осложнений. Задачей лечения является снижение САД до цифр < 140 мм рт.ст.

Немедикаментозное лечение заключается, прежде всего, в ограничении потребления соли. Патогенетическим обоснованием является тот факт, что значительному числу пациентов с ИСАГ в пожилом возрасте свойственна повышенная чувствительность к хлориду натрия (особенно это характерно для женщин в постменопаузе — высокая солечувствительность наблюдается в 30—50% случаев). Простое ограничение потребления соли во многих случаях позволяет существенно снизить АД у этой категории больных.

Другими немедикаментозными методами лечения являются: отказ от курения, гипохолестеринемическая диета и дозированное увеличение физической нагрузки, которая способствует снижению веса и благоприятно влияет на уровень САД.

Однако только немедикаментозные методы не могут гарантировать адекватного контроля над АД пожилых пациентов. Медикаментозную терапию у данной категории больных рекомендуется начинать сразу же после установления диагноза ИСАГ.

Современные представления о фармакотерапии ИСАГ основываются на результатах ряда крупных исследований, прежде всего исследований STOP-Hypertension, SHEP, Syst-Eur, Syst-China и др.

Предпочтение отдается диуретическим препаратам, которые при данной патологии являются препаратами первой линии. В случаях, когда лечение мочегонными невозможно, рекомендуется использовать антагонисты кальция дигидропиридинового ряда (их назначение пожилым больным обосновано при наличии ИБС и нарушениях сердечного ритма).

Бета-адреноблокаторы в качестве препаратов первой линии при лечении ИСАГ у пожилых больных в настоящее время не рекомендуются и обычно назначаются пациентам, перенесшим инфаркт миокарда, но не в виде монотерапии. В качестве препаратов второй линии могут применяться ингибиторы АПФ, эффективность которых в отношении снижения САД у пожилых больных была показана в некоторых исследованиях (CARE). Они могут быть добавлены к терапии диуретиками или антагонистами кальция. Целесообразность использования ингибиторов АПФ у пожилых пациентов с ИСАГ связана еще и с тем, что некоторые из них, например периндоприл, увеличивают эластичность артерий, а, как уже говорилось ранее, для ИСАГ у лиц пожилого возраста характерны снижение податливости артерий и высокая жесткость сосудистой стенки. Что касается блокаторов АТ II рецепторов, то отсутствие данных о влиянии на конечные точки при АГ и ограниченный опыт их клинического применения пока не позволяют судить об их роли в терапии ИСАГ у пожилых пациентов. Исследования в этом направлении ведутся.

Во многих случаях при лечении пожилых пациентов с ИСАГ следует прибегать к комбинированной терапии, т.к. оптимальное снижение САД до 140 мм рт.ст. при монотерапии не всегда возможно. В последнее время внимание кардиологов привлекает новый метод комбинированной терапии с применением фиксированной низкодозовой комбинации, примером которой является комбинация периндоприла (2 мг) и индапамида (0,625 мг).

Терапию рекомендуется начинать с низких доз тиазидных и тиазидоподобных диуретиков (гидрохлортиазид, хлорталидон, индапамид в обычной и ретардной формах).

Положительное влияние, высокая эффективность доказаны при ИСАГ в отношении гидрохлортиазида и хлорталидона. Эффективность и возможность предотвращения сердечно-сосудистых осложнений (церебральных и коронарных) при лечении этими препаратами доказана. Удалось установить, что гидрохлортиазид и хлорталидон могут с успехом применяться у пожилых больных и при наличии сахарного диабета. Эти препараты не только не уступают так называемым новым антигипертензивным средствам, но и имеют существенные преимущества с точки зрения “стоимость/эффективность”.

В последних международных и российских рекомендациях содержится целый ряд требований, которым должен отвечать применяемый гипотензивный препарат. К ним относятся: эффективность, возможность назначения минимальной дозы и, для улучшения приверженности больного к лечению, однократный прием в сутки. Далеко не все тиазидные диуретики отвечают этим требованиям. Кроме того, необходимо всегда помнить о побочных эффектах, возникающих при длительной диуретической терапии (гипокалиемия, гиперурикемия, ортостатическая гипотония, нарушения липидного обмена и др.).

Поэтому все больший и обоснованный интерес врачи проявляют к ретардной форме индапамида — тиазидоподобному диуретику с замедленным высвобождением, назначаемому в суточной дозе 1,5 мг (индапамид SR 1,5 мг). Этот препарат обладает двойным механизмом действия. С одной стороны, он обеспечивает некоторое увеличение диуреза, устраняя избыточное содержание натрия в сосудистой стенке, с другой — вызывает первичный вазодилатирующий эффект, обусловленный регуляцией входа кальция в гладкомышечные клетки и влиянием на синтез простагландинов. Результаты лечения этим диуретиком подтвердили его четкий гипотензивный эффект. По своему антигипертензивному эффекту он не уступает эналаприлу в дозе 20 мг и амлодипину в дозе 5 мг. Антигипертензивная активность индапамида 1,5 мг с замедленным высвобождением длится на протяжении 24 часов, а чувствительность к препарату сохраняется в течение длительного срока (более 1 года), в то время как через год после начала лечения хлорталидоном АД контролируется только у 30% пациентов.

Индапамид 1,5 мг имеет уникальную форму, которая позволила изменить фармакокинетику препарата. На фоне его применения поддерживается постоянная концентрация активного вещества в крови в течение суток, что обеспечивает контроль АД без резких колебаний, а высокая биодоступность препарата позволяет назначать минимальную дозу индапамида, что приводит к уменьшению побочных эффектов. Он не влияет на липидный спектр и углеводный обмен. В настоящее время его можно считать наиболее безопасным диуретиком для лечения больных АГ с сахарным диабетом.

Лечение этим препаратом по сравнению с другими тиазидными диуретиками и индапамидом 2,5 мг с немедленным высвобождением существенно (на 50%) снижает частоту возникновения гипокалиемии. По данным многих авторов, только у 1% больных, принимающих индапамид 1,5 мг, развивается гипокалиемия, а среднее снижение уровня калия составляет всего 0,3 ммоль/л.

Особого внимания заслуживает влияние индапамида 1,5 мг с замедленным высвобождением на гипертрофию миокарда левого желудочка, которая обоснованно считается важным независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний и часто встречается у пациентов с ИСАГ. В исследовании LIVE показано, что при лечении этим препаратом возникает обратное развитие гипертрофии левого желудочка.

Наш опыт применения у пожилых пациентов с ИСАГ индапамида 1,5 мг с замедленным высвобождением показывает высокую эффективность и безопасность применения этого препарата.

Нами оценивалась его эффективность в группе пациентов со стабильной ИСАГ, у которых индекс времени нагрузки САД в течение суток, по данным суточного мониторирования АД (СМАД), составлял не менее 50%. Еще одной особенностью исследования было то, что пациенты относились к группе так называемой пограничной АГ (САД в пределах 140—149 мм рт.ст., ДАД <90 мм рт.ст.). Индапамид 1,5 мг с замедленным высвобождением применялся в качестве монотерапии в течение 8 недель.

Динамика показателей СМАД у больных на фоне монотерапии индапамидом ретард характеризовалась отчетливым гипотензивным действием препарата. Определялось снижение САД за сутки, день и ночь на 12,1; 8,8 и 8,9% соответственно, что несколько меньше, чем приводится в других исследованиях, но, по-видимому, связано с особенностью группы (пограничной АГ). Было обнаружено значительное снижение индекса нагрузки САД в течение суток на 51,4, в дневные часы — на 47,5 и особенно в ночные часы — на 58,8%.

Важно отметить более выраженное воздействие индапамида ретард на ночную фазу суточного ритма АД. На наш взгляд, этот эффект является одним из тех положительных свойств препарата, которые определяют полезность его использования у пожилых больных, в частности с ИСАГ, т.к. ночная гипертензия является фактором риска развития гипертрофии левого желудочка.

Помимо данных суточного мониторирования АД нами одновременно изучалась вариабельность сердечного ритма за сутки с помощью системы Delmar.

Известно, что сниженная вариабельность сердечного ритма рассматривается многими исследователями как предиктор сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Нами выявлено, что у пожилых пациентов с пограничной ИСАГ при стабильной АГ снижение вариабельности сердечного ритма отмечается у 70% больных до начала лечения. После 8 недель терапии индапамидом ретард обнаружено, что у пациентов с нормальной вариабельностью сердечного ритма прирост по всем основным показателям составил 2—4%. У пациентов, которые исходно имели снижение показателей вариабельности сердечного ритма, они выросли. Только у одной пациентки с изначально сниженными показателями вариабельности сердечного ритма их существенного прироста на фоне терапии не отмечалось. При этом гипотензивный эффект индапамида ретард у этой же пациентки был адекватным. Вопрос о влиянии гипотензивных препаратов на вариабельность сердечного ритма требует дальнейшего изучения.

Полученные нами данные показывают, что индапамид 1,5 мг с замедленным высвобождением может с успехом применяться в качестве монотерапии у пациентов с пограничной ИСАГ с высокими показателями индекса нагрузки САД и сниженной вариабельностью сердечного ритма.

В заключение хотелось бы отметить исключительную важность своевременной диагностики и лечения ИСАГ у пожилых пациентов, необходимость использования для лечения этого состояния в качестве препаратов первой линии тиазидных диуретиков, а также значительные преимущества использования у этой категории пациентов с ИСАГ индапамида 1,5 мг с замедленным высвобождением.

Статья опубликована в журнале "Фармацевтический вестник"
 




Если вы заметили орфографическую, стилистическую или другую ошибку на этой странице, просто выделите ошибку мышью и нажмите Ctrl+Enter. Выделенный текст будет немедленно отослан редактору


 Мнение МедРунета


Почтовые рассылки сервера Medlinks.ruХотите своевременно узнавать новости медицины и быть в курсе новых поступлений медицинской библиотеки? Подпишитесь на почтовые рассылки сервера Medlinks.ru Почтовые рассылки сервера Medlinks.ru


Реклама

Кардиология

Информация по теме
· Все по теме
· Статьи по теме
· Новости по теме
· Советы по теме
· Пресс-релизы
· Книги по теме
· Сайты по теме
· Рефераты по теме
· Дискуссии на форуме
· Медицинские события
· Вакансии и резюме
· Специалисты
· Медучреждения


Новое в разделе
1. Можно ли выпивать алкоголь при приеме кардиопрепаратов?
2. Названы истинные причины возникновения проблем с сердцем и сосудами
3. Кардиологи раскритиковали палеолитическую диету
4. 2 пищевых поведения, которые увеличивают риск фибрилляции предсердий в два раза
5. Ученые Центра Алмазова нашли бактерии, защищающие миокард от последствий инфаркта
6. Рестораны фастфуда и распространенность болезней сердца связаны
7. Кардиолог: какие болезни могут обостриться после крещенских купаний
8. При высоком кровяном давлении лучше не есть обычный сыр
9. Ежедневные дозы алкоголя могут спровоцировать кардиомиопатию
10. Сердечный приступ можно диагностировать по одной капле крови


Правила использования и правовая информация | Рекламные услуги | Ваша страница | Обратная связь |





MedLinks.Ru - Медицина в Рунете версия 4.7.19. © Медицинский сайт MedLinks.ru 2000-2023. Все права защищены.
При использовании любых материалов сайта, включая фотографии и тексты, активная ссылка на www.medlinks.ru обязательна.