Главная    Реклама  

  MedLinks.ru - Вся медицина в Интернет

Логин    Пароль   
Поиск   
  
     
 

Основные разделы

· Разделы медицины
· Библиотека
· Книги и руководства
· Рефераты
· Доски объявлений
· Психологические тесты
· Мнение МедРунета
· Биржа труда
· Почтовые рассылки
· Популярное

· Медицинские сайты
· Зарубежная медицина
· Реестр специалистов
· Медучреждения

· Новости медицины
· Новости сервера
· Пресс-релизы
· Медицинские события

· Быстрый поиск
· Расширенный поиск

· Вопросы доктору
· Гостевая книга
· Чат

· Рекламные услуги
· Публикации
· Экспорт информации
· Для медицинских сайтов


Рекламa
 

Статистика


Статьи / Фармакология и фармация | Опубликовано 30-11-1999
Размер шрифта: 12px | 16px | 20px

Фармакология и фармация
Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.


Принципы лечения бактериальных инфекций у больных пожилого возраста

С. Яковлев, Л. Дворецкий
ММА им. И.М. Сеченова


Бактериальные инфекции представляют серьезную проблему в пожилом возрасте и оказывают существенное влияние на течение многих хронических заболеваний, приводя к увеличению сроков госпитализации, ухудшению прогноза и увеличению летальности у этой категории больных. Риск развития инфекций увеличивается с возрастом. Так, у пожилых людей заболеваемость домашней пневмонией в два раза выше, чем у лиц молодого и среднего возраста, а частота госпитализаций при этом заболевании с возрастом увеличивается в пять раз.

Сложность проблемы лечения бактериальных инфекций у пожилых определяется различными факторами, связанными с:

  • диагностикой инфекции;
  • наличием предрасполагающих фак-торов, способствующих возникновению инфекционного процесса и поддерживающих его;
  • возрастными изменениями фармакокинетики и фармакодинамики лекарств;
  • наличием сопутствующих заболеваний и необходимостью проведения соответствующего лечения;
  • характером возбудителей инфекционных заболеваний;
  • социально-экономическими проблемами.

1. Диагностика инфекции. У больных пожилого возраста многие заболевания, в том числе инфекционные, часто протекают со скудной клинической симптоматикой: отсутствие острого начала, слабо выраженная лихорадочная реакция, умеренные изменения лейкоцитарной формулы (часто при отсутствии лейкоцитоза). Иногда бактериальные инфекции у пожилых протекают атипично и клинически могут проявляться симптоматикой со стороны центральной нервной системы (изменения психики, заторможенность, спутанность сознания, головная боль и др.), внезапным появлением или прогрессированием дыхательной, сердечной или почечной недостаточности. В случае “беспричинного” появления у пожилого человека таких симптомов в первую очередь следует исключить инфекцию.

2. Предрасполагающие факторы. Возрастные изменения со стороны многих органов и тканей определяют снижение способности организма человека препятствовать проникновению патогенных микроорганизмов и противостоять развитию инфекционного процесса. Следует выделить общие и местные факторы, способствующие частому развитию инфекции у пожилых.

Общие: дегидратация, пониженное питание, снижение защитных барьеров кожи и слизистых в результате атрофических процессов, иммунодефицит (в первую очередь снижение активности Ig M и функции Т-лимфоцитов), нарушение микроциркуляции, нарушение сознания, недостаточная личная гигиена.

Дыхательные пути: атрофия слизистой верхних и нижних дыхательных путей, снижение вентиляции легких, кашлевого рефлекса, уменьшение активности факторов местной защиты (реснитчатый эпителий, комплемент, макрофаги).

Мочевые пути: снижение функции почек, обструкция мочевыводящих путей (гипертрофия или аденома предстательной железы, камни, опухоли), недостаточность сфинктеров.

Желудочно-кишечный тракт: повышение внутрижелудочного рН, гастроэзофагальный рефлюкс, запоры, кишечный дисбактериоз, снижение печеночного кровотока и ухудшение функции печени.

3. Изменения фармакокинетики лекарств. С возрастом изменяется фармакокинетика лекарственных средств, что обусловливает изменение фармакодинамических эффектов. Изменения фармакокинетики характеризуются следующими основными компонентами.

Всасывание. У пожилых больных всасывание большинства антибактериальных средств не изменяется. Возрастное снижение мезентериального кровотока может приводить к умеренному уменьшению скорости, но не степени всасывания лекарств.

Распределение. С возрастом уменьшается содержание воды в организме и увеличивается относительная масса жировой ткани. Следовательно, у пожилых больных уменьшается объем распределения водорастворимых лекарств, что сопровождается некоторым повышением их концентраций в крови. Объем распределения жирорастворимых соединений увеличивается. В отношении антибактериальных средств изменение объема распределения лекарств не имеет реального клинического значения, т.к. нивелируется более существенными последствиями возрастного снижения метаболизма и экскреции препаратов.

Метаболизм. Уровень метаболизма лекарств в печени снижается с возрастом в результате уменьшения печеночного кровотока и активности микросомальных ферментов. Это приводит к повышению сывороточных концентраций тех антибактериальных средств, которые в основном (>50%) метаболизируют в печени или выводятся с желчью (цефоперазон, доксициклин, клиндамицин, хлорамфеникол, пефлоксацин, макролиды, изониазид, этионамид, пиразинамид, рифампицин).

Выведение. Большинство антибактериальных препаратов выводится почками. В связи с тем, что с возрастом снижается уровень клубочковой фильтрации (к 65 годам примерно в 2 раза), экскреция многих лекарственных средств у больных пожилого возраста замедляется, что приводит к увеличению их концентраций в крови. У пожилых желательно корректировать дозы антибактериальных препаратов, имеющих преимущественно почечный путь элиминации, в зависимости от величины клубочковой фильтрации. Это особенно важно для потенциально токсичных лекарств, таких как аминогликозиды, ванкомицин, карбенициллин, тетрациклин.

4. Сопутствующие заболевания способствуют развитию у пожилых инфекционных заболеваний и затрудняют антибактериальную терапию. К этим заболеваниям следует прежде всего отнести застойную сердечную недостаточность, заболевания почек и почечную недостаточность, хронические обструктивные заболевания легких, сахарный диабет, цирроз печени, злокачественные новообразования. Кроме того, их наличие требует проведения соответствующей терапии, что увеличивает риск нежелательных взаимодействий антибиотиков с другими средствами и появления токсических эффектов лекарственных препаратов. Наиболее опасными являются комбинации аминогликозидов с петлевыми диуретиками (снижение слуха) или тиазидными диуретиками (нефротоксичность), эритромицина или тетрациклина с дигоксином (гликозидная интоксикация), фторхинолонов с теофиллином (судороги), метронидазола с варфарином (кровотечения), хлорамфеникола и сульфаниламидов с пероральными противодиабетическими средствами (гипогликемия).

5. Характер возбудителей. С возрастом может изменяться спектр возбудителей инфекционных заболеваний. В частности, у больных молодого и среднего возраста возбудителями бронхита являются пневмококк, а также Н. influenzae и М. catarrhalis; у пожилых пациентов нередко встречаются также золотистый стафилококк и грамотрицательные бактерии, особенно при алкоголизме, заболеваниях ЦНС. Возбудителями внебольничных пневмоний в молодом возрасте, как правило, являются пневмококк, микоплазма, хламидии; у больных пожилого возраста значительно реже встречаются микоплазменные пневмонии, в то время как увеличивается этиологическая роль стафилококка, грамотрицательных бактерий, анаэробов.

6. Социально-экономические факторы безусловно играют не последнюю роль в проблеме лечения пожилых. К ним в первую очередь относятся снижение памяти и интеллекта, что затрудняет контакт с этими пациентами, нарушения двигательных функций, затруднение в самообслуживании, одиночество, недостаточная личная гигиена, низкий бюджет. Все это определяет несоблюдение режима лечения и приводит к неудовлетворительным результатам лечения.

К перечисленным сложностям лечения следует добавить тот факт, что ряд антибактериальных препаратов нежелателен или противопоказан больным пожилого возраста. К таким средствам в первую очередь относятся: аминогликозиды — нефротоксичность, вестибулярные нарушения и глухота; полимиксины и тетрациклины — нефротоксичность; хлорамфеникол — угнетение функции костного мозга; карбоксипенициллины (карбенициллин, тикарциллин) — гипернатриемия (прогрессирование сердечной недостаточности), гипокалиемия (аритмии); нитрофураны — токсичность при сниженной функции почек; пенициллины в больших дозах — судороги. Следует избегать рутинного назначения указанных препаратов из-за того, что риск потенциальных токсических эффектов может превышать благоприятный эффект лечения. Также не рекомендуется широко применять антибактериальные средства с бактериостатическим действием из-за риска селекции устойчивых штаммов микроорганизмов и развития суперинфекции (тетрациклины, сульфаниламиды, хлорамфеникол, линкомицин).

При выборе оптимального антибактериального средства у больных пожилого возраста в первую очередь следует учитывать следующие факторы:

  • антимикробную активность антибактериального средства с учетом локализации процесса и характера возбудителя (преимущество имеют препараты бактерицидного действия);
  • переносимость лекарственного средства;
  • возрастные изменения фармакокинетики лекарств;
  • удобство режима дозирования, особенно для препаратов, назначаемых внутрь (желательно, чтобы частота приема лекарства не превышала 2 раз в сутки, в противном случае существенно возрастает риск невыполнения режима дозирования);
  • стоимость лекарственного средства (при лечении инфекций в амбулаторных условиях).

Рассмотрим конкретные примеры лечения бактериальных инфекций у пожилых, которые следует разделять на “домашние” (внебольничные) и госпитальные.

Внебольничные инфекции

Одной из наиболее серьезных проблем среди внебольничных инфекций у пожилых являются инфекции нижних дыхательных путей (пневмония, обострение хронического бронхита). Лечение этих инфекций представляет особые сложности в связи с упомянутыми выше особенностями возбудителей, частой встречаемостью так называемых атипичных микроорганизмов, к которым относятся Legionella, Chlamydia, Mycoplasma и которые характеризуются внутриклеточным развитием, поэтому труднодоступны для многих широко применяемых анти-биотиков (например, пенициллинов, цефалоспоринов, аминогликозидов) из-за их плохого проникновения через клеточную стенку. При атипичной пневмонии у пожилых, вызванной Chlamydia pneumoniae, рекомедуются макролидные антибиотики: эритромицин, рокситромицин (рулид, веро-рокситромицин, рокситромицин Лек), кларитромицин, азитромицин, спирамицин, мидекамицин. Клиническая эффективность указанных макролидов одинакова, они различаются лишь по переносимости и частоте дозирования. Кроме того, трудности лечения этих заболеваний обусловлены широким распространением резистентных форм некоторых микроорганизмов (стафилококки, Н. influenzae, M. catarrhalis, К. pneumoniae), продуцирующих бета-лактамазы. В связи с этим классический антибиотик бензилпенициллин в настоящее время не может рассматриваться в качестве средства выбора при лечении инфекций нижних дыхательных путей, по крайней мере, у больных старших возрастных групп.

По этой же причине можно ожидать более низкую эффективность у пожилых аминопенициллинов – ампициллина и амоксициллина.

Оптимальными препаратами в настоящее время для лечения внебольничных пневмоний и бронхита являются защищенные пенициллины – амоксициллин/клавуланат и пероральные цефалоспорины II поколения, к которым относится цефуроксим аксетил. Указанные препараты проявляют высокую активность в отношении пневмококков, гемофильной палочки, золотистого стафилококка, а также некоторых энтеробактерий (клебсиелла, кишечная палочка, протей). Амоксициллин/клавуланат активен также в отношении анаэробных бактерий, поэтому может применяться при пневмонии с высоким риском аспирации (больные с заболеваниями ЦНС, эпилепсией, алкоголизмом), а также при осложнениях – абсцедирование, эмпиема.

Определенные перспективы в лечении респираторных инфекций у пожилых связаны с появлением в клинической практике препаратов нового поколения фторхинолонов, которые характеризуются повышенной активностью (по сравнению с ранними препаратами) в отношении пневмококков, в том числе устойчивых к пенициллинам и макролидам, а также надежной активностью против других возбудителей, в том числе атипичных с внутриклеточной локализацией. В настоящее время в России зарегистрированы два фторхинолона нового поколения — левофлоксацин и моксифлоксацин.

Госпитальные инфекции

Представляют наибольшие сложности в лечении больных пожилого возраста. Они возникают у 4—12% больных, находящихся в стационаре, и у пожилых прямо связаны с длительностью госпитализации. Вероятность развития внутрибольничных инфекций у них в 2-4 раза, а летальность в 6-8 раз выше по сравнению с более молодыми пациентами. Внутрибольничные инфекции являются непосредственной причиной смерти 1% пожилых больных. Риск развития инфекционных осложнений значительно возрастает при таких нередких у этой категории пациентов заболеваниях, как сахарный диабет, нарушение мозгового кровообращения, цирроз печени, сердечная и почечная недостаточность, злокачественные новообразования. Предрасполагающими факторами также являются:

  • постельный режим;
  • парентеральное введение лекарственных средств и инфузионных растворов;
  • инвазивные диагностические исследования;
  • внутрисосудистые и мочевые катетеры;
  • нарушенный отток мочи;
  • недержание мочи и кала.

Наиболее частыми внутрибольничными инфекциями у пожилых являются инфекции почек и мочевыводящих путей, пневмония, послеоперационные хирургические инфекции.

Трудности лечения внутрибольничных инфекций у пожилых обусловлены, с одной стороны, частым выявлением “проблемных” микроорганизмов (энтерококки, стафилококки, синегнойная палочка, энтеробактерии), с другой — неуклонной тенденцией роста частоты устойчивых штаммов микроорганизмов, главным образом грам-отрицательных к бета-лактамным антибиотикам (пенициллинам и цефалоспоринам). Кроме того, у пожилых серьезную проблему составляет суперинфекция резистентными штаммами бактерий или грибами, возникающая на фоне проведения антибактериальной терапии. Причины предрасположенности к развитию суперинфекции заключаются как в особенностях макроорганизма (колонизация условно-патогенными микробами полости рта и желудка, дыхательных и мочевых путей, иммунодефицит и др.), так и в нерациональном применении антибиотиков:

  • необоснованное назначение препаратов широкого спектра действия;
  • чрезмерно длительный курс лечения;
  • применение препаратов бактериостатического действия;
  • длительное (более 24 ч) применение антибиотиков с профилактической целью в хирургии.

Известно несколько механизмов развития устойчивости к антибактериальным препаратам, среди них наиболее частым является выработка некоторыми микроорганизмами особых ферментов (называемых бета-лактамазами), которые нарушают структуру бета-лактамных антибиотиков, в результате чего последние теряют свою антибактериальную активность. В клинической химиотерапии выделяют три подхода к преодолению резистентности микроорганизмов, продуцирующих бета-лактамазы.

  1. Применение “новых” бета-лактамных антибиотиков, стабильных к действию бета-лактамаз:
    • карбапенемы (имипенем, меропенем);
    • цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон и др.). В последние годы в клинической практике появились цефалоспорины IV поколения, характеризующиеся более высокой стабильностью к бета-лактамазам. К цефалоспоринам IV поколения относится цефепим.
  2. Применение антибактериальных средств других классов, прежде всего фторхинолонов, хорошо зарекомендовавших себя при лечении госпитальных инфекций различной локализации из-за широкого спектра противомикробной активности, небольшой частоты устойчивых штаммов, хорошей переносимости, в том числе у пожилых больных. К наиболее эффективным и хорошо изученным препаратам этого класса относятся ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин.
  3. Применение бета-лактамных антибиотиков в комбинации с ингибиторами бета-лактамаз. К последним относятся сульбактам, клавулановая кислота, тазобактам. Некоторые комбинированные препараты хорошо изучены и давно применяются в клинической практике: амоксициллин/клавулановая кислота (аугментин, амоксиклав), ампициллин/сульбактам (уназин, сультасин).

Лечение бактериальных инфекций у больных пожилого возраста представляет сложную и неоднозначную проблему, которую трудно обсудить подробно во всех аспектах в коротком сообщении. Мы постарались представить наиболее важные с нашей точки зрения аспекты и указать подходы к решению этой проблемы. Использование данных подходов к вопросам лечения бактериальных инфекций у пожилых и выбор современных антибактериальных средств позволит повысить эффективность проводимой терапии, сократить длительность лечения, что немаловажно, т.к. позволяет снизить риск развития оппортунистической инфекции и токсических эффектов лекарственных препаратов.

Статья опубликована в журнале "Фармацевтический вестник



Если вы заметили орфографическую, стилистическую или другую ошибку на этой странице, просто выделите ошибку мышью и нажмите Ctrl+Enter. Выделенный текст будет немедленно отослан редактору
Получить код  Оставить комментарий  Версия для печати  Отправить ссылку на публикацию по e-mail  Оценить материал

Коды ссылок на публикацию

Постоянная ссылка:


BB код для форумов:


HTML код:

Оцените публикацию
Рейтинг: 5.5/10 (всего оценок - 6)

 Мнение МедРунета


 Комментарии

Важно: если Вы не еще не зарегистрированы, как пользователь нашего сайта, или зарегистрированы, но не авторизированны, рекомендуем перед добавлением комментария зарегистрироваться или пройти авторизацию. Это позволит связать все ваши комментарии с вашей учетной записью и заполнять часть полей автоматически.

Все комментарии проходят премодерацию. Для того чтобы ваш комментарий стал виден, он должен быть одобрен модератором. Данная форма предназначена только для публикации комментариев, вопросы по диагностике и лечению Вы можете задать в медицинских конференциях "Вопросы доктору. Поля, помеченные *, являются обязательными к заполнению.

Ваше имя: * *
Не более 60 символов.
Ваш e-mail: *

*
Не публикуется в свободном доступе. Формат ввода: | moyemail@site.ru |
Заголовок * *
Заголовок начинается с большой буквы. Точка в конце не ставится. Не более 255 символов.
Текст комментария: *
Осталось знаков
*
Текст начинается с большой буквы. Не забывайте про орфографию и знаки препинания. Не более 1000 символов. HTML и BBcode запрещены. Отображение текста в комментарии будет соответствовать расположению текста в форме.
Код подтверждения:
Если картинка нечитабельна - кликните по ней сколько угодно много раз до тех пор, пока не увидите нормальную читабельную строку.
Повторите код: * *



Почтовые рассылки сервера Medlinks.ruХотите своевременно узнавать новости медицины и быть в курсе новых поступлений медицинской библиотеки? Подпишитесь на почтовые рассылки сервера Medlinks.ru Почтовые рассылки сервера Medlinks.ru


Реклама

Фармакология и фармация

Информация по теме
· Все по теме
· Статьи по теме
· Новости по теме
· Советы по теме
· Пресс-релизы
· Книги по теме
· Сайты по теме
· Рефераты по теме
· Дискуссии на форуме
· Медицинские события
· Вакансии и резюме
· Специалисты
· Медучреждения


Новое в разделе
1. АРФП приветствует «Лонг Шенг Фарма Рус» в своих рядах
2. Компания Pfizer запускает в России биосимиляр оригинального трастузумаба под брендом Тразимера®
3. Система маркировки лекарств позволит найти нужный препарат в аптеке
4. ГЕРОФАРМ и ВШЭ запустили дополнительную образовательную программу по фармацевтике
5. Препарат Копиктра (МНН: дувелисиб) зарегистрирован в России для лечения взрослых пациентов с рецидивирующей или рефрактерной фолликулярной лимфомой
6. «Петровакс» представил свои разработки в Европе
7. Требования к этикеткам для медицинских препаратов
8. В России зарегистрирован препарат Коселуго® (селуметиниб) для лечения плексиформных нейрофибром при нейрофиброматозе 1 типа
9. «Биннофарм Групп» и Sartorius договорились совместно развивать производство биотехнологических препаратов и вакцин от COVID-19
10. Автоматизация фармпроизводства обеспечивает соблюдение новых требований GMP ЕАЭС с минимальными трудозатратами


Правила использования и правовая информация | Рекламные услуги | Ваша страница | Обратная связь |





MedLinks.Ru - Медицина в Рунете версия 4.7.19. © Медицинский сайт MedLinks.ru 2000-2021. Все права защищены.
При использовании любых материалов сайта, включая фотографии и тексты, активная ссылка на www.medlinks.ru обязательна.