Миролюбов Б.М.
Кафедра хирургии с курсами онкологии, анестезиологии и реаниматологии (зав. – проф. Д.М. Красильников) Казанского государственного медицинского университета

Наиболее распространенными заболеваниями сегодня являются заболевания сердечно-сосудистой системы. Однако нужно признать, что, занимаясь лечением больных с общей в своей сущности патологией, специалисты различных направлений говорят на "разных языках". Невозможно игнорировать тот факт, что все органы имеют приносящие и уносящие кровь сосуды, в том числе и сердце. Нарушение проходимости и целостности стенки этих сосудов, как внезапное, так и постепенное, приводит к сосудистой недостаточности в виде той разнообразной патологии, лечением которой и занимаются "узкие" специалисты. Это привело нас к мысли систематизировать сосудистую недостаточность. В статье впервые представлена система сосудистой недостаточности в виде таблицы классификаций, которые сегодня существуют и применяются на практике, и которые могли бы существовать в ближайшем будущем. Показана необходимость единообразия структуры диагноза для различных специальностей, а также классифицирования методов и средств лечения относительно этиологии, патогенеза и симптоматики заболевания.

Ключевые слова: сосудистая недостаточность, система, классификация, орган.

Введение. Значение классификации для любой патологии на сегодня настолько очевидно, что не требует комментариев [1-15]. Однако вопрос, который мы обсуждаем, давно назрел, но остается нерешенным. Множество специалистов сегодня работают в достаточно близких областях, но, так сказать, «разговаривают на разных языках». Наибольшая часть среди больных, которых лечат кардиологи, неврологи, сосудистые хирурги принадлежит больным с артериальной или венозной недостаточностью тех или иных органов или частей тела. Так кардиологи и терапевты лечат больных с артериальной недостаточностью миокарда. Неврологи лечат больных с артериальной недостаточностью головного и спинного мозга (в основном с необратимыми изменениями). Пульмонологи лечат больных с инфарктом легкого. Ангиохирурги лечат больных с сосудистой недостаточностью конечностей, головного мозга, сердца, кишечника, почек.

Обсуждение. Общеизвестно, что в основе перечисленной патологии лежит нарушение проходимости артерий и вен или нарушение клапанной функции последних, что и является морфологической причиной сосудистой недостаточности. А если это так, то должны бы существовать классификации как артериальной, так и венозной недостаточности для каждого органа или части тела. Если мы обратимся к тем классификациям, которые используют сегодня в клинической практике, то увидим, что в их основе нет единого принципа, на котором должна основываться каждая классификация. А ведь мы сейчас говорим о патологических состояниях, общих в своей основе. Мы выбрали известные в России и в мире классификации, которые наиболее часто используются в лечебной практике и поместили их в таблицу 1. Нужно отметить, что многие классификации не называются классификациями сосудистой недостаточности. Так CEAP [14] – называется классификацией болезней вен нижних конечностей. А как быть с болезнями вен верхних конечностей?

Представленная нами таблица и есть та самая система, в которой нужно разместить существующие сегодня и те, которые появятся в недалеком будущем, классификации.

Из представленной таблицы видно, что утвержденные консенсусом специалистов классификации существуют лишь для хронической сосудистой недостаточности конечностей [10,12], острой артериальной недостаточности конечностей. Хроническая ишемия головного мозга (ГМ) классифицирована [10], а другие патологические состояния ГМ не классифицированы. Хроническая ишемия миокарда именуется стенокардией (боли за грудиной, грудная жаба) – термином, предложенным Геберденом более 2 веков назад. А такие понятия, как острая и хроническая ишемия миокарда, острая и хроническая венозная недостаточность миокарда в клинической практике практически не фигурируют. Обсуждение патологии нужно начинать с характеризующего эту патологию определения. Эти определения по-прежнему разнообразны, не утверждены согласием специалистов, хотя предложены давно [3,4]. В клинике бытуют понятия, обозначаемые эмоциональными терминами «инфаркт» и «инсульт». Это соответственно обозначает фарш или набитый (лат.) - в первом, и удар (лат.) - во втором случае. Однако термин острая ишемия миокарда и мозга является, несомненно, более точным. Причем сегодня происходит смешивание понятий острой и хронической ишемии, когда их объединяют в одну классификацию ишемической болезни сердца. В этой же классификации используемый термин болезнь в отношении ИБС, лучше заменить более правильным термином - патологическое состояние. Ведь ишемия - это и есть патологическое состояние. Если же взять такие органы как почки, кишечник, спинной мозг, то об острой артериальной недостаточности этих органов речь возникает только тогда, когда в них наступают необратимые изменения (некрозы). На практике, в клинических диагнозах венозная недостаточность головного, спинного мозга, почки, кишечника сегодня не фигурирует. А ведь если в органе есть артерии, то есть острая и хроническая артериальная недостаточность, если есть вены, то есть и острая и хроническая венозная недостаточность. Следовательно, необходимо изучать и классифицировать таковые для каждого жизненно важного органа или части тела.

Анатомический (артерии и вены) и временной (острая и хроническая) принципы положены в основу предлагаемой нами системы, представленной в виде таблиц 1 и 2.

Кроме того, мы предложили принципы, на основе которых, по нашему мнению, может быть построена классификация острой и хронической сосудистой недостаточности любого органа.

Для построения классификации острой ишемии любого органа или части тела принципиально важно провести грань между обратимыми и необратимыми ишемическими изменениями тканей. Другими словами – в основе должен лежать принцип обратимости ишемических изменений. Важность этого момента понятна и с теоретической и с практической точки зрения. Хроническая ишемия, возникая постепенно и протекая долго, вызывает в отличие от острой ишемии сначала функциональные нарушения. В основе классификации хронической ишемии должен лежать принцип разделения на стадии: 1. доклиническую (асимптомную – нет проявлений ишемии при доказанном наличии её причины - атеросклероза, артериита или др.), 2. функциональных изменений в органе вследствие ишемии, 3. стадию ишемии покоя и 4. стадию ишемии повреждений структуры [7-9].

Те же принципы должны быть использованы в классификациях венозной недостаточности. Опираясь на вышеизложенное, мы заполнили систему-таблицу, составив классификации на основе вышеперечисленных принципов. Сразу отмечу, что вновь появившиеся в СИСТЕМЕ классификации автора никоим образом не претендуют на истинность, являясь лишь примером, показывающим, как может или должна выглядеть СИСТЕМА в будущем. Конечно же, классификации СН различных органов должны разрабатываться учеными и практиками каждой «узкой» специальности в сотрудничестве с фундаменталистами. Таблица 2 показывает, как на сегодня могли бы выглядеть классификации артериальной и венозной недостаточности различных (конечно же, не всех) органов и частей тела. Кроме классификаций, представленных в таблице 2, необходимо разработать классификации острой и хронической артериальной и венозной недостаточности печени, спинного мозга, легких, а может быть и всех остальных, не менее важных для организма органов.

Такой подход позволяет увидеть существующие сегодня «белые пятна» в изучении патологических состояний органов и частей человеческого организма, да и другого живого организма [7-9]. Периодическая система химических элементов Д.И. Менделеева, как и любая другая система ценна тем, что позволяет целенаправленно искать и открывать новые химические элементы, по заранее предсказанным свойствам. Таким же образом, опираясь на анатомический и временной принципы, мы можем разрабатывать классификации артериальной и венозной недостаточности, которые сегодня не разработаны и являются как бы неизвестными состояниями.

Кроме того, систематизация патологических состояний позволит студентам медицинских вузов и колледжей понимать, избавив от заучивания и запоминания, преподаваемые им классификации.

Систематизация и классифицирование патологических состояний позволят в клинической практике реально соблюдать следующий принцип построения диагноза: 1. Этиология. 2. Локализация и степень нарушения проходимости или клапанной недостаточности сосуда. 3. Стадия артериальной или венозной недостаточности.

Эта же система позволит более четко определять состояние трудоспособности больного при медико-социальной экспертизе.

Отдельно необходимо сказать о том, что большое значение имеет классифицирование всех существующих сегодня способов и методов лечения по воздействию на этиологию, патогенез и симптоматику болезни [7-9]. В таблицах 3-5 представлены классификации методов оперативного лечения хронической венозной недостаточности (ХВН) и хронической артериальной (ХАН) конечностей, ХАН миокарда [5].

Таблица1.

Таблица 2

Таблица 3.

Таблица 4.

Таблица 5.

Систематизируя патологические состояния, мы получаем возможность предсказывания их клинических проявлений, изучения, диагностики, оценки возможностей и качества лечения.

В процессе обучения наличие СИСТЕМЫ позволит доступнее и проще преподать и легче усвоить изучаемый материал.

1. Веденский А.Н. Варикозная болезнь. - Л.,1983.
2. Веденский А.Н. Посттромботическая болезнь. Л.,1986.
3. Миролюбов Б.М., Миролюбов Л.М., Мамаев В.Е.. Игнатьев И.М. Новые направления в ангиологии и сосудистой хирургии.-1995.-С.100.
4. Миролюбов Б.М. Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов. – 1997. – С.259
5. Миролюбов Б.М., Миролюбов Л.М. Анналы хирургии, №6, 2002. – С.64-66.
6. Миролюбов Б.М. Сосудистая недостаточность. Основы диагностики и хирургического лечения. – Казань, 2003.
7. Миролюбов Б.М. Каз. Мед. Журнал № 5 2005, с.412-415
8. Миролюбов Б.М. "Анналы хирургии" № 3, 2006г., с. 62-65
9. Миролюбов Б.М. Каз. мед. Журнал № 6 2006, с. 456-461
10. Флебология / ред. В.С. Савельева. – М., 2001.
11. Покровский А.В. Заболевания аорты и её ветвей. – М., 1979.
12. Российский консенсус. / Рекомендуемые стандарты для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей. – М. 2001.
13. Савельев В.С., Затевахин И.И., Степанов Н.В. Эмболии бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей. М., 1987.
14. Kistner R.L., Eklof B., Masuda E.M // Mayo Clin. Proc.-1996. – Vol.71, №4. – P. 422-423.
15. Psatakis N.D., Psatakis D.N. // Vask. Surg. – 1987. P. 192-201.