Материал добавлен пользователем AJI
Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Характер и направленность полисистемных нарушений в организме
потенциального донора со смертью мозга
Ж.И.Ашимов
Кыргызская Республика, Бишкек, НИИ хирургии сердца и трансплантации органов
Одной из проблем является адекватная оценка развивающейся в организме доноров с
констатированной смертью мозга (Brain-Dead Donors)(далее - B-DD) полистистемных
нарушений (ПСН) и полиорганной недостаточности (ПОН). Существуют различные точки
зрения относительно не только возрастных границ B-DD, но и характера центральной
дезинтеграции.
Цель. Изучение характера и направленности клинико-функциональных
нарушений, наступающих в организме B-DD.
Материал и методы. Клиническим материалом служили 60 B-DD в возрасте
14-45 лет в результате тяжелой ЧМТ, а сроки наблюдения составили 2-9 сут.
Следует отметить, что указанный возрастной предел является наиболее
предпочтительным для органного донорства.
Статус B-DD утвержден специальной независимой комиссией врачей, в состав которой
обязательно входил невропатолог, судебно-медицинский эксперт. У 28 пострадавших
статус B-DD определен в течении 2-х час; у 10- в сроки 6-12 час; у 14- в сроки
12-72 час, у 4- в течении 4-9 сут. Клинические признаки B-DD: глубокая кома,
апноэ, двусторонний мидриаз с отсутствием фотореакции зрачков, отсутствие
корнеальных, окулоцефалического, вестибулярного, кашлевого, глоточного и других
рефлексов стволового уровня.
После уточнения статуса B-DD реанимационная бригада, будучи ориентированной на
то, что их следует рассматривать как ПД для реализации программы мультиорганного
забора (МОЗ), а потому под патронажем нейротравматологов, невропатологов делали
все возможное для «конденционирования» организма B-DD.
B-DD переведены в статус непригодных в разные сроки: 9 (15%) - в течение 2-5 сут,
31 (51,6%) – в течение 6-9 сут, 20 (33,4%) – свыше 10 сут. Во все сроки
пострадавшие находились в реанимационном отделении в условиях ИВЛ и наружного
охлаждения. Для поддержания гомеостаза B-DD придерживались следующей тактики: в
течение вышеуказанных сроков проводили интенсивную реанимационную терапию с
периодичностью неврологического осмотра не реже 2 раза в 1 сут.
У всех B-DD имело место прогрессирующий спинальный шок, который характеризуется
тотальным угнетением спинальных рефлексов - кожных, сухожильных, а также
проприоцептивных рефлексов, контролирующих мышечный тонус и двигательную
активность. У всех 60 B-DD констатировано тотальная арефлексия и диффузная
мышечная гипотония.
Для каждого B-DD выбирался оптимальный режим ИВЛ, так как это способствует
профилактике гнойных осложнений и сохранности функциональной целостности легких,
как одного из органов для изъятия в целях трансплантации по программе
мульторганного донорства (МОД).
Результаты и их обсуждение. Наш опыт свидетельствует, что относительно
удовлетворительная респираторная функция легких сохраняется при ИВЛ, проводимая
с помощью респираторов по полуоткрытому контуру: объем вентиляции - 12-15 мл/кг;
ЧД - 20-22 в мин; ДО –350-400 мл; МОД – 7000-8000 мл.
Остаточный N в сыворотке крови, как впрочем и мочевина, имеет тенденцию к
повышению. В частности, остаточный N на 2-5 сут увеличивается, в среднем, на
33,3% в сравнении с нормой, а на 6-9 сут – в 2 раза и в сроки свыше 10 сут – в
2,5 раза. Мочевина в сроки 2-5 сут достоверно увеличивался до 5,4-6 ммоль/л (Р
<0,05). Содержание креатинина в сыворотке крови на 2-5-е сут уменьшается, а в
дальнейшем приобретал тенденцию к нарастанию в несколько раз в сравнении с
нормой. При этом индекс креатинина составлял: в 2-5 сут – 44,6, в 6-9 сут – 34,8
и более 10 суточный срок – 32,5.
Суточный диурез имел следующую динамику: на 2-5 сут выделение мочи
увеличивалось. Минутный диурез в этот срок был в 2 раза выше, чем в норме. С
течением времени, судя по суточному и минутному количеству, выделение мочи
постепенно уменьшалось, несмотря на адекватный объем ИТТ (Р <0,05).
По нашим наблюдениям, как правило, начальный период нефропатии у B-DD
развивается на тяжелого некомпенсированного состояния, поэтому ее нередко врачи
просматривают. У всех B-DD в сроки 2-5 сут выявляются изменения в моче:
протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия. Достаточно выражен сдвиг реакции мочи
в кислую сторону - рН снижается от 6,4 до 5,6.
Олигоанурия у B-DD наступал, как правило, на 6-7-е сут. Причем, на фоне,
казалось бы, адекватном восполнении ОЦК. В эти сроки моча имеет высокую
относительную плотность (1016-1024), отмечается выраженный сдвиг в кислую
сторону (рН < 6,0), а содержание белка увеличивается до 0,99 г/л. Количество
лейкоцитов в поле зрения составляет – до 50-60, а в моче B-DD в сроки свыше 10
сут появляются эритроциты (до 15-35 в поле зрения). В эти сроки количество мочи
не достигала 1000 мл и это, несмотря, на адекватное лечение волемических
нарушений в организме B-DD.
Использованный нами достаточно больной спектр печеночных проб, биохимических
показателей позволяет отразить специфику функциональных нарушений в аспекте
характеристики кардиодепрессивного, нефротоксического и гепатодепрессивного
факторов у B-DD. Полагаем, что, основываясь на характере индикации того или
иного синдрома можно попытаться внести интегральный показатель функционального
резерва органов и систем B-DD. Если АСТ и АЛТ являются индикаторами
цитолитического синдрома, то содержание билирубина и его фракций –
гепатодепрессивного синдрома, тогда как тимоловая и сулемовая пробы –
индикаторами мезенхимально-воспалительного синдрома.
Если в сроки 2-5 сут содержание общего билирубина, как впрочем, его составных
частей, не превышал нормальное значение, то в остальные сроки концентрация их
повышалось – на 6-9 сут за счет прямой фракции, а в сроки свыше 10 сут – за счет
непрямой фракции (Р<0,05). Следует заметить, что неконъюгированный билирубин в
особенности токсичен для головного мозга, а потому эта форма билирубина должна
быть в центре внимания реаниматолога.
На наш взгляд, АСТ и АЛТ может быть косвенным показателем, соответственно
некроза сердечной мышцы (АСТ) и цитолиза гепатоцитов (АЛТ). Таким образом, мы
солидарны с авторами, обозначающими АСТ как «сердечную трансаминазу» и АЛТ как
«печеночную трансаминазу».
По нашим данным в организме B-DD, активность АСТ и АЛТ достоверно возрастает в
сроки 10 сут и свыше, что свидетельствует о выраженности цитолитического
синдрома в организме B-DD и, прежде всего, на нарастающую глубину
кардиодепрессии и гепатодепрессии.
ОЦК имеет тенденцию к постепенному снижению начиная с первых суток лечения B-DD.
И если в первые сутки это было связан с кровопотерей, то в последующие сроки
снижение ОЦК обусловлено сменой нормоволемии гиповолемией. С течением времени у
B-DD синхронно ОЦК снижается ОЦП и ОЦЭ. Если соотношение глобулярного и
плазменного объема составляет во 2-5-е сут – 1:1,2, то в остальные сроки
1:1,5-1,7.
Таким образом, в динамике гиповолемия объясняется как плазмопотерей, так и за
счет торможения эритропоэза и разрушения эритроцитов в результате интоксикации
организма. Судя по величине Ht компенсация постгеморрагической гиповолемии
происходит за счет ОЦП. Вливаемые же, в среднем до 800 мл эритроцитарной массы
не отражается на соотношении глобулярного и плазменного объема и, видимо это
объясняется патологическим депонированием крови во внутренних органах организма
B-DD.
У B-DD АД также имеет тенденцию к снижению и в сроки свыше 10 сут наблюдения оно
составляет, в среднем 90/50 мм.рт.ст. Во все сроки лечения сохраняется умеренная
тахикардия. Нарушения ритма сердечных сокращений отмечалось у абсолютного
большинства B-DD (76,4%). Между тем, слендует отметить, что тахиаритмия является
малорезультативной компенсаторной реакцией организма на гиповолемию, ибо
истощает резервные возможности миокарда.
Содержание Hb постепенно снижалось и в сроки свыше 6 сут наблюдения оно
составляло около 50% исходного своего значения (Р<0,05). Ht также имел тенденцию
к снижению и в сроки 10 сут и более оно равнялось - 42,5% (Р<0,05). На таком
фоне ЦВД будучи нормальным во 2-5-е сут постепенно повышалось до 190-200
мм.вод.ст. (Р<0,05). Сей факт служит показателем постепенной кардиодепрессии у
B-DD.
Если во 2-5-е сут наблюдения у B-DD отмечалась склонность к гипоосмолярному
синдрому, то в последующие сроки развивался гиперосмолярный синдром, о чем
свидетельствует повышение содержания ионов Na++ в сыворотке крови до 154-162
ммоль/л. На таком фоне уже с первых суток наблюдения, несмотря на адекватную
коррекцию водно-электролитного обмена появляется тенденция к гипокалиемии. К
сроку свыше 10 сут содержание ионов К+ в сыворотке крови достигает критических
цифр (3,6-3,4 ммоль/л).
Количество эритроцитов будучи сниженным уже до констатации B-DD, что связано с
кровопотерей продолжает снижаться и в сроки 10 сут и более составляет, в среднем
3,2х1012/л. Судя по глобулярному объему крови дефицит ОЦК составляет не менее
25%. Причем это на фоне достаточного объема ИТТ.
В сроки до 10 сут наблюдения ЦП и Hb крови остаются почти на нормальном уровне,
что возможно связано с компенсаторной реакцией красной крови, если учесть то
обстоятельство, что это явление происходит на фоне активного угнетения
эритропоэза.
Количество лейкоцитов в периферической крови имеет тенденцию к нарастанию.
Однако, в сроки 10 сут и более отмечается лейкопения, свидетельствующий об
истощении защитных сил организма. Начиная со 2-5 сут отмечается нейтрофилез до
20-24%, появление юных клеток в периферической крови.
Мы нашли целесообразным провести сравнительный анализ результатов биохимических
исследований, в качестве функциональных тестов нарастающей печеночной и почечной
патологии. Однако, обсуждая их результаты у B-DD и оставляя попытки ревизии уже
имеющихся в литературе данных мы пришли к выводу о вторичной роли этих
исследований в точной оценке ПСН-ПОН. Сказанное еще раз убедил нас в том, что
нужны интегральные показатели функционального состояния печени.
Содержание общего билирубина подвержена большим вариациям – от 17,2+3,3 мкмоль/л
до получения статуса B-DD до 90,2+15,6 мкмоль/л – на 6-9 сут ведения B-DD.
Имеются довольно выраженные индивидуальные вариации ее концентрации в сыворотке
крови у B-DD. Между тем можно отметить следующую закономерность: с течением
времени на 6-9 сут увеличение общего билирубина в крови происходит за счет
прямой фракции, тогда как на 10 и более сутки, наоборот, за счет непрямой его
фракции. В целом, повышение уровня билирубина достоверно, как в отношении
контроля, так и в отношении его значения до получения статуса B-DD.
Содержание общего белка в сыворотке крови снижено у B-DD во все сроки
наблюдения, в особенности в сроки 10 сут и более (до 20% от нормального
показателя). Причем, гипопротеинемия за счет глобулиновой фракции на всех этапах
исследования (Р<0,05).
Активность АСТ по истечению сроков наблюдения (2-10 сут) возрастает более
отчетливо, нежели активность АЛТ. Показатели большинства проб, характеризующих
функциональное состояние паренхимы печени выше нормальных показателей лишь к
концу срока наблюдения. В частности, содержание амилазы, тимоловая и сулемовая
пробы.
Итак, у B-DD развивается клинически выраженный циркуляторно-метаболический
синдром, что следует рассматривать как специфический синдром возникающий в
результате дезинтеграции нервной и гуморальной систем организма B-DD.
Если вкратце описать механизм постепенного угасания организма B-DD то это будет
выглядеть так: угасание функций ЦНС - дезинтеграция и распад функций ССС,
дыхания, ЦНС, почек, печени и гормональной системы, метаболизма - нарастающая
гипоксия всех тканей, ацидоз, вследствие накопления недоокисленных продуктов, и
интоксикация токсическими продуктами нарушенного обмена - нарушение синтеза АТФ,
ионных градиентов, в результате чего образуются свободные радикалы с повышением
проницаемость клеточных мембран - деструктивные изменения в клетках,
сопровождаемые гидролизом белков и, в конце концов, развитием аутолиза.
Таким образом, в организме B-DD, несмотря на интенсивную терапию (в обычном
объеме!) физиологические меры деятельности (сердечной, дахательной,
гемоциркулятрной, выделительной, дезинтакискационной) постепенно снижаются. И в
этом направлении с течением времени процессы, происходящие в организме B-DD (в
условиях дезинтеграции) протекают все быстрее, о чем свидетельствуют тот факт,
что показатели (клинико-лабораторные, биохимические,
функционально-физиологические) все больше отдаляются от нормальных.
В сроки от 6-9 и более суток интенсивность процессов, протекающие в пределах
нижней границы физиологии деятельности снижаются еще больше и на первый план
выступают признаки прерывания деятельности основных систем. Таким образом,
наступает период исчезновения деятельности, в результате которого B-DD
становится уже бесперспективным для целей заготовки и трансплантации от них
органов.
Вывод. При оценке жизнестойкости ПД категории B-DD следует
руководствоваться результатами лабораторных исследований, анамнестическими и
другими данными истории болезни, однако, при этом не следует преувеличивать
значение некоторых клинико-лабораторных и функционально-физиологических
исследований без их интегральной оценки. Следует руководствоваться узкоцелевой
лабораторной и инструментальной констелляция в качестве высокоспецифических
показателей оценки и прогнозирования жизнестойкости организма.