Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Сравнительная оценка местного применения имозимазы,
полифепана и «Биоптрона» в лечении гнойных осложнений сахарного диабета
Курамысов Е.А., Маленкова С.А., Бекишев Б.М., Сабитов Д.Ф., Корох О.А.
Кафедра общей хирургии, анестезиологии и реаниматологии КазНМУ им. С.Д.
Асфендиярова.
В настоящее время проблема лечения гнойной инфекции у лиц, страдающих
сахарным диабетом, остается сложной и актуальной. Удельный вес
гнойно-воспалительных заболеваний составляет у данного контингента больных 70%.
Летальность при сочетании сахарного диабета с гнойной хирургической инфекцией
остается высокой - от 6 до 50% и более [1, 2, 3, 4, 5].
Тяжелые исходы у больных требуют не только оперативного лечения, но и
адекватной коррекции происходящих в организме изменений, принципиально нового
подхода к лечению. Актуальность поиска новых средств и методов для местного
лечения гнойных ран обусловлена низкой эффективностью традиционных способов
воздействия на раневой процесс, как правило, однонаправленного действия.
К настоящему времени доказано, что нативные ферменты малоэффективны в силу
своей неустойчивости в биологических средах. Указанные обстоятельства направили
нас на исследование препарата «имозимаза», который представляет собой
протосубтилин, иммобилизованный на растворимой полимерной матрице -
полиэтиленоксиде- 1500 [6, 7, 8].
А.С. Коган и соавторы обнаружили возрастание токсичности отделяемого ран в
результате пролонгированной энзимотерапии. В связи с этим в последние годы для
этой цели широкое применение находит использование сорбционных материалов [9,
10, 11, 12]. Наше внимание в качестве материала для вульнеросорбции привлек
полифепан, обладающий выраженной сорбционной способностью.
Таким образом, современные социально-экономические условия, потребности
лечебных учреждений диктуют необходимость поиска новых средств и методов лечения
гнойной хирургической патологии у больных сахарным диабетом, не требующих
дорогостоящих лекарственных препаратов, высокотехнологичной сложной в
обслуживании аппаратуры.
Нами был проведен анализ результатов комплексного лечения 111 больных
сахарным диабетом с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей различной
локализации, распространенности и этиологии.
В зависимости от метода лечения больные были разделены на основную и
контрольную группы. В контрольной группе (60 больных) с гнойными процессами
мягких тканей лечение проводилось традиционными методами (антисептики,
левомеколь, 10% раствор хлорида натрия). В основной группе (51 больной) при
лечении гнойно-воспалительных процессов мягких тканей применено сочетание
аппликационной энзимотерапии - имозимазой, вульнеросорбции - полифепаном и света
лампы «Биоптрон». У всех больных при вскрытии гнойного очага создавали единую
раневую полость без карманов и затеков, которую затем промывали раствором
антисептика, осушивали тампонами. После этого у всех обследуемых на рану
накладывали марлевую салфетку пропитанную имозимазой и покрывали сверху
салфеткой с изотоническим раствором хлорида натрия. На следующие сутки в первой
половине дня при смене повязок после промывания и осушивания раны перед
наложением салфеток с полифепаном, выполнялось облучение раневых поверхностей
светом лампы «Биоптрон» с плотностью светового потока 40 мВт/см2,
расстоянием 5 см с экспозицией 6-10 минут ежедневно. Курс лечения 7-15 процедур.
Сорбент применяли по типу тампона Микулича, с таким расчетом, чтобы он заполнял
всю раневую полость с экспозицией 6 часов.
Течение раневого процесса оценивалось по местным клиническим проявлениям.
Кроме клинических критериев, использовался комплекс специальных тестов: число
лейкоцитов крови, лейкоцитарный индекс интоксикации, степень эндогенной
интоксикации. Также осуществлялся цитологический и бактериологический контроль,
за течением раневого процесса.
При клинической оценке скорости купирования местных воспалительных явлений
необходимо отметить, что этот процесс протекал быстрее в том случае, если
использовался предложенный нами метод. Так, в основной группе больных,
средние сроки исчезновения отека и инфильтрации тканей вокруг раны составили
5,48 суток, очищения от некротических тканей 4,54 суток от начала лечения. В
результате чего раньше появилась грануляционная ткань через 6,86 суток, начался
процесс краевой эпителизации через 9,26 суток. У больных контрольной группы
очищение ран происходит на 13,38 сутки, исчезновение отека и инфильтрации тканей
к 16,66 суткам, грануляционная ткань появляется на 18,5 сутки, краевая
эпителизация на 21,86 сутки.
Для оценки тяжести интоксикационного синдрома нами определена сорбционная
способность эритроцитов и ЛИИ. При использовании предложенного метода происходит
снижение ССЭ в основной группе достоверно быстрее на протяжении всего срока
лечения и нормализуется на седьмые сутки (37,68). Тогда как в группе, где
применялись традиционные методы лечения показатель оставался на уровне средне-
тяжелой степени. В ходе лечения число лейкоцитов в общем анализе крови
нормализовалось в основной группе на 4,06 сутки, что достоверно быстрее по
сравнению с контрольной (11,52 суток) группой. Лейкоцитарный индекс интоксикации
нормализовался в основной группе уже к 6 суткам (6,42 ±0,43), что было
достоверно быстрее по сравнению с контрольной группой (18,32) суток.
В результате проведенного исследования до лечения у всех больных выявлено
снижение концентрации гемоглобина, количества эритроцитов, уровня СЭИ, а также
обнаружены проявления микроцитарной анемии, анизоцитоз и пойкилоцитоз. После
лечения больных контрольной группы отмечалось уменьшение количества эритроцитов
крови до 3,45•1012/л. Концентрация гемоглобина снизилась с 113,7 г/л
до 102,6 г/л, доля микроцитов остается выше допустимых пределов (7,52),
анизоцитоз остается в тех же значениях и после лечения. Тогда как, в основной
группе больных количество эритроцитов увеличилось, показатель повысился на 11 %
(от 3,5•1012/л до 3,93•1012/л). Концентрация гемоглобина
возросла с 107,3 до 117,1 г/л. ССЭ приблизилась к норме (37,68%), анизоцитоз и
доля микроцитов уменьшились до 7,87 и 3,94, соответственно. Изменения в формуле
эритроцитов выражаются в значительном увеличении доли нормальных эритроцитов в
основной группе (79,9) и уменьшением в контрольной группе (63,81). Предложенный
метод лечения положительно влияет на морфо-функциональное состояние эритроцитов
и купирует признаки анемии.
При бактериологическом обследовании больных в 71 % случаев выявлен
только один возбудитель, в 13,6 % - ассоциации микроорганизмов, в 15,5 % роста
микрофлоры не выявлено. Грамположительная флора (52,7%) доминировала над
граммотрицательной (18%).
Анализ микробной обсемененности ран показал высокие исходные показатели: в 1г
ткани содержалось в среднем 7,95 х 108 и 7,53 х 108
микробных тел. В ходе лечения в основной группе средний показатель количества
микробов в 1г ткани уменьшался к третьим суткам до 4,75 х 105, а на
пятые сутки лечения происходило уменьшение количества бактерий ниже критического
уровня 3,81 х 103, а на седьмые и девятые сутки высевались единичные
колонии. В то же время при лечении традиционными методами высеваемость
микроорганизмов продолжает оставаться высокой в течение длительного времени (к
10 суткам 5,4 х 105).
Анализ мазков отпечатков ран до лечения, показал выраженную воспалительную
реакцию. Клеточные элементы были представлены полиморфноядерными нейтрофильными
лейкоцитами. Большинство таких клеток было дегенеративно изменено. Характерно
обилие клеточного детрита и микробной флоры как внутри, так и вне клеток. Такой
массивный распад нейтрофильных гранулоцитов в очаге гнойного воспаления
характеризует некротический и дегенеративно-воспалительный тип цитограммы.
На третьи сутки лечения в контрольной группе больных в мазках отпечатках
содержится большое количество нейтрофилов в состоянии дегенерации и деструкции в
виде кариопикноза и кариорексиса. Появляются признаки фагоцитарной активности
сохранных нейтрофилов – незавершенный фагоцитоз, количество полиморфноядерных
лейкоцитов (64,4%) - дегенеративно-воспалительный тип цитограммы отражающий
слабые признаки воспалительной реакции. На третьи сутки в основной группе
больных, обнаруживались признаки ослабления раневой инфекции: преобладающими
элементами были полиморфноядерные лейкоциты с дистрофическими изменениями
различной степени выраженности (59,7%), при небольшом количестве мононуклеарных
клеток – макрофагов, моноцитов, лимфоидных клеток.
На пятые сутки лечения в контрольной группе больных при цитологическом
исследовании мазков отпечатков выявляется интенсивная экссудативная
воспалительная реакция с явлениями незавершенного фагоцитоза, деструктивных форм
нейтрофилов, единичными макрофагами и преобладанием микробной флоры с элементами
бактериолизиса. В основной группе больных, обнаруживались признаки ослабления
раневой инфекции, интенсивная пролиферация клеток, которая соответствует
воспалительно-регенеративному типу цитограммы.
В цитограмме на седьмые и девятые сутки лечения в контрольной группе
бактериальная обсемененность была менее выраженной, по сравнению с исходной
картиной, также как и полиморфность раневой флоры, однако сохранялась картина
воспалительного типа цитограммы. В основной группе воспалительная реакция
практически отсутствовала. Значительно уменьшилось количество полиморфноядерных
нейтрофилов, преобладали про- и фибробласты, полибласты, молодые клетки
грануляционной ткани.
На двенадцатые сутки лечения в контрольной группе в мазках отпечатках картина
воспалительно–регенераторного типа цитограммы. Тогда как, в основной группе уже
на девятые сутки происходит процесс краевой эпителизации, что характеризует
регенераторный тип цитограммы.
Способ лечения с использованием имозимазы, полифепана и «Биоптрона» является
эффективным средством лечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей у
больных сахарным диабетом в первую фазу течения раневого процесса. Его
применение сокращает фазу воспаления в 2,7 раза, снижает бактериальную
обсеменённость раны ниже критического уровня в 2 раза быстрее. В результате
комплексного действия разработанного способа при гнойно-воспалительных
заболеваниях мягких тканей нормализуются показатели эндогенной интоксикации и
морфо-функциональное состояние эритроцитов, купируется анемия.
Таким образом, местное лечение гнойно-воспалительных заболеваний мягких
тканей у больных сахарным диабетом с применением имозимазы, полифепана и «Биоптрона»
оказалось более эффективным по сравнению с традиционными методами лечения,
которое позволило сократить средние сроки лечения в 2,5 раза.
Список литературы
1. Нузов Б.Г., Смолянин А.И., Чайникова И.Н. и др. Лечение гнойных ран у
больных сахарным диабетом. // Хирургия. - 1997, - №8. - С. 16-19.
2. Ким А.Ю., Гольдберг О.А., Морозов Ю.И. Особенности течения
раневого процесса при I и II типе
сахарного диабета. // Хирургия. - 1998. - №5. - С. 46- 47.
3. Zerr K.J., Furnary A.
Р
., Grunkemeier G.L, Bookin
S., Kanhere V., Starr A., Glucose control lowers the risk of wound infection in
diabetics after open heart operations. // Annals of Thoracic Surgery.-
1997.-
Vol. 63. -№2.-Р. 356-361.
4. Кузин М.И., Костюченок Б.М. - Раны и раневая инфекция. (издательство 2-е)
- М. - 1990. - 687 с.
5. Мышкин К.И., Слесаренко С.С., Корженевич В.И. и др. Гнойная хирургическая
инфекция у больных сахарным диабетом. // Хирургия. - 1984. - 4. - С. 22-25.
6. Шапошников В.А., Зорик В.В. Комбинированное лечение гнойно-некротических
поражений нижних конечностей при сахарном диабете. // Хирургия. - 2001. - №2. -
С. 46-49.
7. Гостищев В.К., Толстых П.И. Перевязочные средства комплексного
некролитического, антибактериального и дренирующего действия на основе природных
и синтетических полимерных материалов. / Тезисы докладов I
Всесоюзной конференции «Современные подходы к разработке эффективных
перевязочных средств и шовных материалов». – М. – 1989. – С. 29-35.
8. Глянцев С.П., Адамян А.А., Гончарова З.Г. и др. Сравнительное изучение
ферментсодержащих перевязочных средств при лечении гнойных ран в эксперименте.
// Местное лечение ран. – М. – 1991. – С. 200-201.
9. Коган А.С., Соколов Б.Н., Мингараев А.Д. Токсичность раневого отделяемого
в условиях пролонгированного протеолиза иммобилизированными ферментами //
Хирургия. - 1988. - № 4. - С. 41 - 44.
10.
Тараненко Л.Д., Бондарев В.И., Нестеренко В.А. и др. Комплексное
лечение гнойных ран с применением сорбентов // Тезисы докладов
II Всесоюзной конфенренции «Раны и раневая инфекция». - М., 1986. - С.
182 - 183.
11. Столяров Е.А., Барская М.А., Бирюкова Г.Т. и др. Использование
углеродсодержащих материалов в хирургии // Хирургия. – 1999. - № 4. – С. 56-57.
12. Любарский М.С., Летягин А.Ю., Габитов В.Х. Сочетанная лимфотропная и
сорбционная терапия гнойных ран. - Бишкек - Новосибирск: «Илим», 1995. - 134 с.