Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Глюкокортикоидная терапия сегодня: эффективность и
безопасность
В. В. Городецкий, А. В. Тополянский, А. О. Лаптев
МГМСУ, Москва
История применения глюкокортикостероидов (ГКС) в клинической практике
насчитывает чуть более полувека, хотя «антиревматическая субстанция Х» была
известна еще с 20-х годов ХХ столетия. Детальное изучение клинической значимости
гормонов коры надпочечников, начатое Edward Calvin Kendall и Tadeus Reichstein,
было продолжено только после того, как Philip Hench в конце 40-х годов обратил
внимание на улучшение течения ревматоидного артрита при желтухе и беременности.
В 1950 году всем троим была присуждена Нобелевская премия за «...открытия в
отношении гормонов коры надпочечников, их структуры и биологических эффектов».
В настоящее время к ГКС относятся как естественные гормоны коры надпочечников
с преимущественно глюкокортикоидной функцией — кортизон и гидрокортизон
(кортизол), так и их синтезированные аналоги — преднизон, преднизолон,
метилпреднизолон и др., включая галогенированные (фторированные) производные —
триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон и др. Широкий спектр физиологических и
фармакологических эффектов глюкокортикоидов (адаптогенный,
противовоспалительный, обезболивающий и жаропонижающий, неспецифический
мембраностабилизирующий и противоотечный, противоаллергический и
иммуносупрессивный, гематологический, гемодинамический и противошоковый,
антитоксический, противорвотный и др.) делает эти препараты чуть ли не
универсальными лекарственными средствами, и сегодня трудно найти такое
патологическое состояние, при котором на том или ином этапе развития они не были
бы показаны. Среди показаний в первую очередь можно выделить так называемые
ревматические заболевания, болезни почек, крови, аллергические заболевания,
трансплантации, ургентные состояния.
В зависимости от цели различаются три варианта терапии ГКС; при этом любая из
них может быть как ургентной, так и плановой.
- Заместительная терапия, проводимая при надпочечниковой недостаточности,
должна имитировать как базальную секрецию надпочечников и ее суточный ритм,
так и ее усиление при стрессе; при этом используемые дозы близки к суточной
секреции гормона. Здесь предпочтительнее применять естественный гормон —
гидрокортизон (солу кортеф), обладающий глюкокортикоидной и определенной
минералокортикоидной активностью, в дозе от 20-25 до 30-37,5 мг в сутки. При
незначительном выпадении минералокортикоидной функции (небольшие потери соли)
бывает достаточно его одного. При выраженной потере соли или при использовании
эквивалентных доз преднизолона (от 5 до 7,5 мг), который может оказаться более
эффективным, добавляется кортикостероид с выраженной минерало- и некоторой
глюкокортикостероидной активностью — флудрокортизон (кортинефф, кортеф). На
практике применяются те минимальные дозы, которые обеспечивают хорошее
самочувствие и работоспособность, нормальный уровень АД и электролитов крови.
При стрессе доза гидрокортизона может достигать 250-300 мг в сутки. Для
имитации ритма секреции 2/3 дозы назначаются в 8 часов и 1/3 — в 16.
- При блокирующей (подавляющей) терапии используется эффект, чаще всего
рассматриваемый как побочный, — блокада оси гипоталамус-гипофиз-кора
надпочечников (ГГКН). Так, при терапии адреногенитального синдрома вводимые
извне ГКС кроме заместительной выполняют и блокирующую функцию в отношении
гиперсекреции АКТГ и андрогенов. ГКС подавляют и секрецию ТТГ, что наряду со
снижением уровня тиреоидсвязывающего глобулина и торможением конверсии Т4 в Т3
уменьшает тиреоидную активность и используется при лечении тиреотоксических
кризов. Наиболее активно ось ГГКН подавляется естественными ГКС или
препаратами с длительным тканевым периодом полураспада (фторированные гормоны
— дексаметазон, бетаметазон); при этом применяются как физиологические, так и
более высокие (фармакодинамические) дозы.
- Большинство показаний к фармакодинамической терапии базируются на одной
особенности ГКС — уникальном сочетании противовоспалительного и
иммунодепрессивного эффектов. Это сочетание лежит в основе традиционных
представлений о том, что так называемые ревматические болезни, где воспаление
является следствием иммунопатологического процесса, служат чуть ли не
абсолютным показанием к ее проведению.
В отличие от плановой терапии применение ГКС в ургентных ситуациях носит, как
правило, симптоматический, реже патогенетический характер и не заменяет, а
дополняет другие методы лечения. В рамках неотложной терапии ГКС применяются при
острой надпочечниковой недостаточности, тиреотоксическом кризе, аллергических
заболеваниях (сывороточная болезнь, анафилактический шок, бронхиальная астма,
крапивница, отек Квинке), заболеваниях печени (печеночно-клеточная
недостаточность), неврологических заболеваниях (туберкулезный и бактериальный
менингит, некоторые формы отека мозга), различных видах шока (кроме
кардиогенного).
Из-за обилия побочных эффектов терапия ГКС направлена в основном на
достижение максимального эффекта при назначении минимальных доз, величина
которых определяется заболеванием и не зависит от массы тела и возраста; доза
корректируется в соответствии с индивидуальной реакцией. Приняты две
принципиально разные схемы назначения ГКС:
- начиная с наименьшей возможной дозы, увеличивают ее при недостаточном
эффекте до оптимальной; при этом возникает опасность увеличения сроков
лечения, потери эффективности и развития побочного действия;
- начиная с максимальных суточных доз, их снижают после получения
клинического эффекта; при этом достигается скорейший эффект, уменьшаются
длительность лечения и суммарная доза ГКС.
В зависимости от суточной дозы (в пересчете на преднизолон) и длительности
применения ГКС принято выделять несколько видов терапии, имеющих различные
показания:
- в ситуациях, непосредственно угрожающих жизни, назначается интенсивная
терапия сверхвысокими (до 500–4000 мг внутривенно) или средними/высокими
(25–150 мг внутрь) дозами (пероральная доза преднизолона эквивалентна примерно
1/6 внутривенной) — такая терапия может проводиться несколько дней и не
требует постепенной отмены;
- при тяжелых обострениях или при хроническом течении тяжелых заболеваний
(лейкозы, некоторые коллагенозы, гемолитическая анемия, тромбоцитопении)
проводится лимитированная терапия, ограниченная неделями при использовании
внутрь высоких доз (80–200 мг) и неделями или месяцами в случае применения
средних доз (25–60 мг); максимальные дозы, назначаемые вначале, по мере
улучшения состояния ступенчато уменьшаются с последующим переходом на
поддерживающие;
- при ряде хронических заболеваний (бронхиальная астма, ревматоидный артрит)
проводится длительная терапия низкими дозами (до 10 мг), однако дозы менее 5
мг скорее всего являются лишь заместительными и дают клинический эффект только
при атрофии коры надпочечников, индуцированной длительной глюкокортикоидной
терапией.
Результат терапии ГКС зависит не только от дозы, но и от режима дозирования.
Наиболее перспективными можно считать прерывистые схемы применения, когда за
счет увеличения суточной дозы препарат принимается не каждый день. Самой
эффективной представляется внутривенная пульс-терапия максимальными дозами,
однако она оказывается и самой небезопасной. Значительно более безопасным должен
быть признан режим «мини-пульс», который, однако, уступает по эффективности
пульс-терапии. Столь же эффективно назначение умеренной/высокой дозы,
разделенной на несколько приемов; но по безопасности этот режим уступает
«мини-пульсу». Далее по эффективности следуют альтернирующий режим (через день
удвоенные суточные дозы с последующим постепенным уменьшением) и режим
ежедневного однократного назначения умеренной/высокой дозы; первый из них
безопаснее и по этому критерию приближается к «мини-пульсу». Наиболее безопасна
терапия низкими дозами, которая, однако, обеспечивает лишь поддерживающий
эффект. При всех ежедневных схемах ГКС следует назначать в ранние утренние часы
(между 6 и 8 часами); если же одноразовый прием невозможен из-за величины дозы,
2/3 дозы назначаются в 8 часов и 1/3 — днем (около полудня). При любом режиме
дозирования по достижении планируемого эффекта доза постепенно снижается до
поддерживающей или препарат отменяется вовсе.
Важной проблемой терапии ГКС является выбор препарата. Фармакокинетические и
фармакодинамические свойства ГКС, включая их побочные эффекты, существенно
различаются у отдельных препаратов (табл. 1, табл. 2). Приняв за единицу
выраженность различных эффектов гидрокортизона, можно получить количественные
характеристики активности отдельных препаратов. При сравнении ГКС чаще всего
анализируется противовоспалительное действие этих препаратов, в соответствии с
которым и рассчитывается эквивалентная пероральная доза, снижающаяся по мере
увеличения противовоспалительной активности. Ее возрастание, параллельное
увеличению длительности действия отдельных ГКС, сопровождается уменьшением
минералокортикоидной активности, которой у метилпреднизолона (солу-медрола) и
фторированных соединений вообще можно пренебречь.
Соотношение терапевтического и побочных эффектов позволяет утверждать, что в
настоящее время препаратом выбора для длительной и пожизненной терапии является
метилпреднизолон (солу-медрол). В настоящий момент солу-медрол широко
используется в лечении аутоиммунных заболеваний, в трансплантологии и
интенсивной терапии. Многообразие форм выпуска позволяет использовать препарат
во всех возрастных категориях в оптимальных дозировках.
Вторым по эффективности препаратом остается в большинстве случаев преднизолон.
Во многих же ургентных ситуациях определенными достоинствами обладают
фторированные соединения: дексаметазон (дексазон, дексона) и бетаметазон (целестон,
дипроспан). Однако в случае неотложной терапии, при которой
противовоспалительное действие не играет ведущей роли, сравнительная оценка
эффективности и безопасности различных препаратов весьма затруднительна по
крайней мере по двум причинам:
- соотносить эффективность и безопасность различных препаратов можно только
на основе их эквивалентных доз. Между тем, если для различных побочных
эффектов отдельных ГКС имеются характеристики относительной активности, из
всех лечебных эффектов сравнивается только противовоспалительный, в
соответствии с которым и рассчитывается эквивалентная доза;
- о соотношении доз при пероральном и парентеральном применении конкретных
препаратов отсутствуют однозначные данные даже тогда, когда речь идет о
противовоспалительном эффекте, не говоря уже о других лечебных или побочных
свойствах.
В связи с вышеуказанными трудностями была предложена условная эквивалентная
единица (УЭЕ), за которую принимаются минимальные эффективные дозы. Показано,
что выраженные в УЭЕ максимальные суточные эффективные дозы фторированных ГКС (дексаметазона
и бетаметазона) в пять раз меньше, чем у негалогенированных препаратов. Это
обеспечивает не только более высокую эффективность и безопасность данной группы
препаратов, назначаемых в определенных ситуациях, но и их фармакоэкономические
преимущества.
Как бы тщательно ни проводился выбор препарата, режима дозирования и вида
терапии, полностью предотвратить развитие тех или иных побочных эффектов при
применении ГКС не удается. Характер побочных реакций может зависеть от ряда
причин (табл. 3).
Вероятность и выраженность подавления оси ГГКН с развитием вначале
функциональной недостаточности, а позже и атрофии коры надпочечников
определяются дозой и длительностью терапии. Прекращение глюкокортикоидной
терапии почти всегда сопряжено с угрозой развития острой надпочечниковой
недостаточности.
Частым побочным действием ГКС оказываются инфекционные осложнения, которые в
этом случае протекают атипично, что связано с противовоспалительной,
аналгетической и жаропонижающей активностью этих средств. Это затрудняет
своевременную диагностику и требует проведения ряда профилактических
мероприятий. Из-за склонности к генерализации, затяжному течению, тканевому
распаду и резистентности к специфической терапии эти осложнения становятся
особенно грозными. Столь же коварны и «стероидные язвы», отличающиеся
бессимптомным течением и склонностью к кровотечениям и перфорациям. Между тем
желудочный дискомфорт, тошнота, другие диспепсические жалобы на фоне приема ГКС
чаще не связаны с поражением слизистой. Экзогенный синдром Кушинга как
осложнение терапии ГКС встречается далеко не всегда, однако отдельные нарушения
метаболизма, гормональной регуляции и деятельности тех или иных систем
развиваются почти во всех случаях глюкокортикоидной терапии.
С сожалением приходится отметить, что утверждение Е. М. Тареева, назвавшего
терапию ГКС трудной, сложной и опасной, до сих пор справедливо. Как писал Тареев,
такую терапию гораздо легче начать, чем прекратить. Однако ответственный подход
к лечению позволяет значительно повысить его безопасность. Это достигается
благодаря строгому учету противопоказаний (абсолютных среди которых нет) и
побочных эффектов ГКС (оценка отношения «ожидаемый эффект/предполагаемый риск»),
а также проведению «терапии прикрытия» в группах риска (антибактериальные
препараты при хронических очагах инфекции, коррекция доз сахароснижающих средств
или переход на инсулин при сахарном диабете и др.). Особое место при длительном
применении ГКС занимает метаболическая терапия, которая проводится в целях
предупреждения и коррекции нарушений электролитного обмена и катаболических
процессов в первую очередь в миокарде (дистрофия) и костной ткани (остеопороз).
Однако наиболее надежным путем обеспечения безопасности терапии ГКС остается
соблюдение основного принципа клинической фармакологии и фармакотерапии —
назначение лечения по строгим показаниям.
Таблица 1. Сравнительная характеристика основных ГКС
Препарат |
Период полужизни, ч |
Противовос-палительная активность |
Эквива-лентная доза*, мг |
Торможение секреции АКТГ |
Минералоко-ртикоидная активность |
Диабето-генность |
Пороговая доза синдрома Кушинга, мг/сут |
Местная активность |
в плазме |
в тканях |
Короткого действия |
Кортизон |
0,5 |
8-12 |
0,8 |
25 |
1 |
0,8 |
0,8 |
30 |
0 |
Гидрокортизон |
1,5 |
8-12 |
1 |
20 |
1 |
1 |
1 |
30 |
1 |
Средней продолжительности действия |
Преднизон |
1,0 |
18-36 |
4 |
5 |
4 |
0,3 |
4 |
10 |
0 |
Преднизолон |
3-4 |
18-36 |
4 |
5 |
4 |
0,3 |
4 |
10 |
4 |
Метилпреднизолон |
3-4 |
18-36 |
5 |
4 |
4 |
0 |
4 |
8 |
5 |
Длительного действия |
Триамцинолон |
>3-4 |
28-48 |
5 |
4 |
5 |
0 |
6 |
8 |
10(?) |
Дексаметазон |
>5 |
36-50 |
30 |
0,75 |
35 |
0 |
30 |
2 |
10 |
Бетаметазон |
>5 |
36-54 |
25-40 |
0,75 |
? |
0 |
? |
2 |
10 |
* Приводятся дозы для перорального приема; при
парентеральном введении дозы для разных синтетических глюкокортикоидов
увеличиваются в 4-10 раз. |
Таблица 2. Побочные эффекты длительного1
применения высоких доз2 ГКС
Побочные эффекты |
Кортизон, гидрокортизон |
Преднизон, преднизолон |
Метил-преднизолон |
Триам-цинолон |
Декса-метазон |
Бета-метазон |
Остеопороз |
++3 |
++ |
++ |
++ |
+++ |
+++ |
Стероидная язва |
++ |
+++ |
(+) |
++ |
++ |
++ |
Торможение секреции АКТГ |
++ |
++ |
++ |
++ |
+++ |
+++ |
Задержка натрия, отеки |
+++ |
+ |
(+) |
(+) |
+ |
+ |
Повышение АД |
++ |
+ |
(+) |
(+) |
+ |
+ |
Потеря калия |
++ |
+ |
(+) |
+ |
++ |
+ |
Миопатия |
++ |
(+) |
(+) |
+++ |
++ |
+ |
Инфекция |
++ |
++ |
++ |
++ |
++ |
++ |
Психотропный эффект |
++ |
++ |
++ |
(+) |
+++ |
++ |
Лунообразное лицо |
++ |
++ |
+ |
+++ |
+++ |
+++ |
Гирсутизм |
++ |
++ |
(+) |
++ |
++ |
++ |
Пурпура |
++ |
++ |
++ |
+++ |
+++ |
+++ |
Стрии |
+ |
+ |
- |
++ |
+ |
+ |
Угри |
++ |
++ |
+ |
++ |
+ |
+ |
Повышение аппетита |
++ |
++ |
+ |
(+) |
+++ |
+++ |
1 Продолжительность лечения ± 3 месяца и более.
2 Доза эквивалентна 10 мг преднизолона и более.
3 +++ - сильные эффекты; ++ - отчетливые эффекты; + -
незначительные эффекты; (+) - крайне редкие эффекты; - - нет. |
Таблица 3. Время и условия возникновения побочных реакций
при использовании ГКС (по Boumpas D. T. et al., 1993)
В начале лечения (как правило, избежать невозможно) |
Нарушение сна |
Эмоциональная лабильность |
Повышение аппетита |
Повышение массы тела |
У больных, относящихся к группам риска, и при
сопутствующем применении других препаратов |
Артериальная гипертензия |
Гипергликемия (вплоть до развития диабета) |
Ульцерогенный эффект |
Угревая сыпь |
При поддерживающей или интенсивной терапии (риск снижается
при использовании минимальных доз и щадящих режимов) |
Кушингоидный синдром |
Угнетение ГГКН |
Инфекционные осложнения |
Остеонекроз |
Миопатия |
Нарушение заживления ран |
Поздние реакции (возможно, дозозависимые) |
Остеопороз |
Атрофия кожи |
Катаракта |
Атеросклероз |
Задержка роста |
Жировая дистрофия печени |
Редкие и непредсказуемые осложнения |
Психоз |
Глаукома |
Гипертензионно-гидроцефальный синдром |
Эпидуральный липоматоз |
Панкреатит |
Обратите внимание!
- В настоящее время к ГКС относятся как естественные гормоны коры
надпочечников с преимущественно глюкокортикоидной функцией, так и их
синтезированные аналоги, включая галогенированные (фторированные) производные.
- В зависимости от цели различают три варианта терапии ГКС: заместительную,
блокирующую и фармакодинамическую; при этом любая из них может быть как
ургентной, так и плановой.
- Из-за обилия побочных эффектов терапия ГКС направлена на достижение
максимального эффекта минимальными дозами, величина которых определяется
заболеванием и не зависит от массы тела и возраста; коррекция дозы проводится
в соответствии с индивидуальной реакцией.
- Результат терапии ГКС зависит не только от дозы, но и от режима
дозирования. Наиболее перспективными можно считать прерывистые схемы
применения, когда за счет увеличения суточной дозы препарат принимается не
каждый день.
- Как бы тщательно ни проводился выбор препарата, режима дозирования и вида
терапии, полностью предотвратить развитие тех или иных побочных эффектов при
применении ГКС не удается.
Статья опубликована в журнале
Лечащий Врач