Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Механическая желтуха: диагностический алгоритм и лечение
Ю. В. Иванов, доктор медицинских наук
КБ № 83 ФУ «Медбиоэкстрем» МЗ РФ,
Москва,
С. М. Чудных, доктор медицинских наук,
ОБ МЛСО, МоскваCреди хирургических заболеваний печени и внепеченочных желчных путей
наиболее тяжелыми могут быть признаны те, которые сопровождаются стойкой
непроходимостью магистральных желчных протоков с последующим развитием
механической желтухи (МЖ). Проблемы диагностики и дифференциальной диагностики
причин обтурации желчных путей не потеряли актуальности и в настоящее время.
Хирургические вмешательства у больных МЖ, выполняемые по экстренным
показаниям, сопровождаются большим числом осложнений, а летальность достигает
15-30%, что в 4 раза выше, чем в тех случаях, когда МЖ удается ликвидировать
до операции [3, 7]. Огромный опыт, накопленный зарубежными и отечественными
хирургами, показывает, что синдром МЖ возникает у 15-40% больных с
желчнокаменной болезнью (ЖКБ) и у всех больных, имеющих опухолевое поражение
желчных путей [1, 5, 9]. Декомпрессия билиарной системы является одной из
главных целей и важнейшим компонентом лечебных мероприятий у этих пациентов.
Людей, страдающих МЖ, следует относить к группе пациентов с острыми
хирургическими заболеваниями. В настоящее время большинство зарубежных и
отечественных авторов считают оптимальным проведение лечения больных МЖ в два
этапа [1, 2, 3, 7, 9, 10]. На первом этапе выполняют временную наружную или
внутреннюю декомпрессию билиарных путей с помощью различных методов
желчеотведения, а на втором, после ликвидации МЖ, при плановой операции
стараются устранить причину, вызвавшую МЖ. Такая тактика лечения позволяет
добиться уменьшения количества послеоперационных осложнений и снижения уровня
общей летальности.
Вместе с тем в ходе разработки способов желчеотведения у больных МЖ
возникает ряд проблем и спорных вопросов. Тяжелыми осложнениями МЖ являются
холангит и печеночная недостаточность (ПН). Ведущие факторы в патогенезе
холангита — холестаз с последующим присоединением инфекции.
В последнее время для декомпрессии желчных путей используют малоинвазивные
эндоскопические или чрескожные чреспеченочные методы желчеотведения под
контролем рентгенологического аппарата, ультразвукового аппарата (УЗИ),
компьютерного томографа (КТ) или лапароскопа [2, 4, 6, 8, 10]. В 2001 году
исполнилось 75 лет с начала применения чрескожных методов контрастирования
билиарной системы (Burckhardt H., Muller W., 1921) и 40 лет — чрескожного
чреспеченочного желчеотведения у больных МЖ (Remolar I. et al., 1956).
Узловыми вопросами в лечении МЖ остаются сроки и виды декомпрессивных
вмешательств, методы профилактики и лечения послеоперационной ПН. Кроме того,
оценки эффективности, преимуществ и недостатков различных «закрытых» и
«открытых» методов декомпрессии желчных путей при МЖ не проводилось. Поэтому
проблема выбора инструментальной дооперационной декомпрессии желчных протоков
при МЖ и гнойном холангите остается предметом дискуссии.
Итак, основная цель хирургического вмешательства при МЖ — декомпрессия
желчевыводящих путей, устранение обтурации, ликвидация желтухи и профилактика
возникновения или прогрессирования ПН. В настоящее время арсенал
желчеотводящих методов при МЖ достаточно велик и включает в себя:
- эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ) с
эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ);
- чрескожную чреспеченочную холангиографию (ЧЧХГ) с чрескожной
чреспеченочной холангиостомией (ЧЧХС);
- холецистостомию под контролем УЗИ, КТ или лапароскопа;
- назобилиарное дренирование;
- различные варианты эндопротезирования желчных протоков;
- различные интраоперационные методы декомпрессии желчных протоков.
МЖ может быть доброкачественного (наблюдается у 45-55% больных) и
злокачественного генеза. Среди МЖ доброкачественного генеза наиболее часто
встречается холедохолитиаз, в остальных случаях речь идет о рубцовых
стриктурах внепеченочных желчных путей, панкреатитах, паразитарных
заболеваниях гепатобилиарной зоны, дивертикулах и доброкачественных опухолях
большого дуоденального сосочка (БДС). Опухолевая природа заболевания
обусловлена раком головки поджелудочной железы (ПЖ), БДС, желчного пузыря,
гепатикохоледоха, ворот печени и метастазами рака другой локализации в печень.
Накопленный опыт лечения больных МЖ позволил нам разработать и внедрить
новый алгоритм диагностики и лечения данной категории больных. В алгоритм
диагностики МЖ кроме стандартного клинико-лабораторного исследования входят
УЗИ, эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), ЭРХПГ, КТ, ЧЧХГ и лапароскопия. Каждое
исследование при необходимости можно превратить из диагностической процедуры в
лечебную. При разработке алгоритма мы исходили из того, что МЖ должна быть
ликвидирована как можно раньше от начала заболевания из-за опасности развития
холангита и ПН. При этом процесс диагностики МЖ не должен отодвигать сроки
начала ее лечения. Целесообразно диагностику и лечение МЖ проводить
одновременно, хотя нередко лечение опережает по времени дифференциальную
диагностику причины и уровня обтурации желчных путей.
Лечение больных с МЖ должно носить комплексный характер. Консервативные
мероприятия кроме нормализации гомеостаза и инфузионной терапии включают
следующие мероприятия:
- удаление из организма токсических веществ. Это достигается проведением
форсированного диуреза, а также введением гемодеза и аналогичных ему
препаратов;
- введение пластических веществ, необходимых для репаративных процессов
печеночной паренхимы. При этом необходимо иметь в виду два основных момента:
во-первых, до устранения желчной гипертензии пластические вещества
усваиваются гепатоцитами плохо и в небольших количествах; во-вторых,
перегрузка ими организма больного до восстановления нормального оттока желчи
предъявляет повышенные требования к гепатоцитам и вследствие этого может
вызвать срыв адаптационных процессов и ухудшить функцию печени. В связи с
этим пластические вещества должны назначаться в дозах на уровне минимальных
терапевтических (если предварительно не проводилась холецисто- или
холангиостомия) и не слишком продолжительными курсами (до 7-10 дней). К этой
группе препаратов относятся нуклеинат натрия и другие пуриновые и
пирмидиновые основания: метацин, пентоксил, оротат калия и др.;
- улучшение обмена веществ в гепатоцитах. С этой целью целесообразно
введение АТФ, коэнзима А, комплекса витаминов группы В, аскорбиновой
кислоты, мексидола и др. Для нормализации сниженного уровня факторов
свертывания крови, протромбинового комплекса обязательно введение викасола;
- применение анаболических гормонов. Дозы препаратов не должны быть
большими, чтобы не вызвать срыва компенсаторных процессов в гепатоцитах.
Следует предостеречь от применения гипербарической оксигенации, которая
эффективна лишь после устранения желчной гипертензии. Для улучшения
кровоснабжения паренхимы печени обязательно введение препаратов, улучшающих
микроциркуляцию (реополиглюкина и др.);
- борьба с инфекцией. Введение антибактериальных препаратов у больных с
длительной МЖ и сниженным вследствие этого иммунитетом должно сочетаться с
проведением курса стимулирующей терапии продигиозаном, имунофаном или
левамизолом.
Все существующие малоинвазивные методы декомпрессии билиарной системы можно
разделить на две группы: эндоскопические (без нарушения целостности кожного
покрова) и чрескожные. К первой группе относятся ЭРХПГ с ЭПСТ, назобилиарное
дренирование, различные варианты эндопротезирования желчных путей. ЭРХПГ с ЭПСТ
на протяжении многих лет остается основным методом эндоскопического лечения
холедохолитиаза. Этот метод позволяет в 85-90% случаев удалять конкременты из
общего желчного протока и восстанавливать желчеотток. ЭРХПГ дает возможность не
только контрастировать протоки, но и визуально оценить состояние БДС, а также
периампулярной области. С этой точки зрения возможности ЭРХПГ, безусловно, шире
по сравнению с другими методами исследования желчевыводящих путей. При наличии
крупных фиксированных камней по ходу магистральных желчных протоков к
ретроградному контрастированию последних прибегать не следует, ограничившись
проведением УЗИ или КТ. Ретроградное контрастирование в этом случае ведет к
ухудшению состояния больного в связи с увеличением гипертензии во
внутрипеченочных протоках, инфицированием и затрудненной эвакуацией контрастного
вещества и желчи. В такой ситуации показана чрескожная чреспеченочная
декомпрессия желчных путей. Если размер камня больше диаметра образованного
устья общего желчного протока, прибегают к внутрипротоковому разрушению камня с
помощью ретроградной механической литотрипсии. Эта методика, по данным многих
зарубежных авторов, может быть признана высокоэффективной. Иногда ЭРХПГ с ЭПСТ
недоступна — после резекции желудка по Бильрот-II, наличие крупных дивертикулов
и непреодолимых препятствий в устье общего желчного протока.
Необходимость во временном эндопротезировании гепатикохоледоха и
назобилиарном дренировании вызвана наличием у пациентов выраженной желтухи и
холангита в условиях, когда санация гепатикохоледоха оказалась неполной и
желчеотток не был окончательно восстановлен. Назобилиарное дренирование в этих
случаях помимо желчеотведения позволяет также промывать желчные пути растворами
антибиотиков, что способствует быстрой ликвидации холангита и дает возможность
выполнять рентгеноконтрастные исследования для контроля за отхождением
фрагментов разрушенного камня и мелких конкрементов.
Транспапиллярное эндопротезирование гепатикохоледоха нами выполняется в
основном при опухолях панкреатобилиарной зоны, стриктурах. Для этой цели
используются стандартные эндопротезы фирм «Olimpus» (Япония) и «Willson-Cook»
(США), сроки функционирования которых составляют 4-5 месяцев. Перед
эндопротезированием выполняется ЭПСТ в целях профилактики острого панкреатита,
который может возникнуть при обтурации устья панкреатического протока концом
эндопротеза.
Ко второй группе малоинвазивных методов декомпрессии желчных путей относят
ЧЧХГ с ЧЧХС, чрескожную чреспеченочную холецистостомию под контролем УЗИ, КТ или
лапароскопа. Несмотря на совершенствование УЗИ диагностики и КТ, объективная
информация о патологии желчных протоков, достаточная для принятия решения о
методе декомпрессии, может быть получена только при прямом контрастировании
желчных путей. В последние 10 лет широкое распространение получили методы
чрескожных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств [2, 5, 7, 8, 10]. Их
удается осуществить независимо от уровня и протяженности обтурации желчных
путей. Осложнения и летальность при них составляют от 3 до 10%. На начальном
этапе ЧЧХГ проводили в целях дифференциальной диагностики МЖ, определения уровня
блока желчных протоков, решения вопроса о возможности выполнения наружного
дренирования. Абсолютными противопоказаниями к ЧЧХГ мы считаем непереносимость
контрастных препаратов и выраженные нарушения свертывающей системы крови.
С внедрением в клиническую практику УЗИ, КТ потребность в выполнении ЧЧХГ
сократилась. В настоящее время мы выполняем ЧЧХГ у больных с незначительной
дилятацией желчных протоков, а также при подозрении на доброкачественную
стриктуру желчных протоков и вентильный камень дистального отдела
гепатикохоледоха у пациентов, которым невозможно выполнить ЭРХПГ.
В последние годы наложение чрескожной чреспеченочной холецистостомы под
контролем УЗИ, КТ или лапароскопа стало наиболее распространенным методом,
позволяющим не только сразу установить характер и место обтурации желчных путей,
но и осуществить их декомпрессию. Рентгенологический вид блока при заболеваниях,
вызывающих обтурационную желтуху, не является строго специфичным, что может быть
объяснено различной распространенностью процесса, наличием мелких включений,
замазкоподобных масс и воспалительного отека. Противопоказания к чрескожным
чреспеченочным вмешательствам — множественные метастазы в печень, крайне тяжелое
состояние больных с некорригируемой ПН, выраженная гипокоагуляция с угрозой
кровотечения.
Целесообразность применения каждого метода декомпрессии определяется
несколькими факторами, основными из которых являются:
- информативность диагностической методики;
- возможность трансформации диагностической процедуры в эффективное лечебное
вмешательство;
- безопасность метода (вероятность осложнений и степень их тяжести);
- техническая сложность метода.
Преимущественное значение, определяющее лечебный результат, имеют два первых
фактора.
С учетом накопленного нами опыта мы рекомендуем придерживаться следующей
схемы лечебно-диагностических малоинвазивных инструментальных вмешательств при
МЖ: клинико-лабораторные данные, УЗИ, КТ Ѓ ЭРХПГ или ЧЧХГЃ ЭПСТ или ЧЧХС или
холецистостомия Ѓ лапаротомия.
Если возможности малоинвазивных методов декомпрессии желчных протоков
исчерпаны или ограничены, то в срочном порядке больному показана лапаротомия с
выполнением одного из методов интраоперационного желчеотведения.
Адекватность декомпрессии оценивается нами путем изучения функционального
состояния печени и изменения пейзажа микрофлоры. О степени нарушения
функционального состояния печени позволяют судить данные радиоизотопной
гепатографии, антипириновой и биливердиновой проб, которые выявляют снижение
поглотительно-выделительной и обезвреживающей функций печени, повышение уровня
билирубина в крови. Для выявления степени инфицированности желчи и определения
эффективности антибактериальной терапии проводится изучение микрофлоры и
количественного бактериологического анализа желчи методом газовой хроматографии
и масс-спектрометрии.
Таким образом, малоинвазивные эндоскопические и чрескожные чреспеченочные
декомпрессионные вмешательства представляют собой эффективный способ
восстановления желчеоттока при обструкции билиарной системы. Эти методики
позволяют достаточно быстро и эффективно ликвидировать МЖ и холангит, дают
возможность проводить хирургические вмешательства в наиболее благоприятных
условиях, в плановом порядке, а у больных пожилого возраста с тяжелой
сопутствующей патологией могут служить альтернативой хирургическому лечению. Эти
вмешательства малотравматичны и сопровождаются небольшим числом осложнений.
Применение этих методов позволяет значительно улучшить результаты лечения
больных МЖ.
Литература
1. Данилов М. В., Глабай В. П., Кустов А. Е. и др. Хирургическое лечение
больных механической желтухой опухолевой этиологии //Анналы хир. гепатологии.
1997. Т. 2. С. 110-116.
2. Ившин В. Г., Якунин А. Ю., Макаров Ю. И. Чрескожные чреспеченочные
диагностические и лечебные вмешательства у больных с механической желтухой
//Анналы хир. гепатологии. 1996. Т. 1. С. 121-131.
3. Каримов Ш. И. Эндобилиарные вмешательства в диагностике и лечении
больных с механической желтухой. Ташкент: Издательство им. Ибн Сины, 1994. 239
с.
4. Прокубовский В. И., Капранов С. А. Чреспеченочное эндопротезирование желчных
протоков //Хирургия. 1990. № 1. С.18-23.
5. Савельев В. С., Прокубовский В. И., Филимонов М. И. и др. Чрескожное
чреспеченочное дренирование желчных путей при механической желтухе //Хирургия.
1988. № 1. С. 3-7.
6. Хрусталева М. В. Современные эндоскопические транспапиллярные
методы лечения механической желтухи //Анналы НЦХ РАМН. 1997. С. 39-42.
7. Шаповальянц С. Г., Цкаев А. Ю., Грушко Г. В. Выбор метода декомпрессии
желчных путей при механической желтухе //Анналы хир. гепатологии. 1997. Т. 2. С.
117-122.
8. Cotton P. B. Endoscopic management of biliary strictures //Annu gastrointes.
endoscopy. 1993. P. 6.
9. Guschieri A., Buess G., Perissat J. Operative manual of endoscopic surgery //Springer-Verlag.
1993. V. 2. P. 273.
10. Murai R., Hashig Ch., Kusujama A. Percutaneus stenting for malignant biliary
stenosis //Surgical endoscopy. 1991. V. 5. P. 140.
Статья опубликована в журнале
Лечащий Врач
Если вы заметили орфографическую, стилистическую или другую ошибку на этой странице, просто выделите ошибку мышью и нажмите Ctrl+Enter. Выделенный текст будет немедленно отослан редактору
|
|
|