Главная    Реклама  

  MedLinks.ru - Вся медицина в Интернет

Логин    Пароль   
Поиск   
  
     
 

Основные разделы

· Разделы медицины
· Библиотека
· Книги и руководства
· Рефераты
· Доски объявлений
· Психологические тесты
· Мнение МедРунета
· Биржа труда
· Почтовые рассылки
· Популярное

· Медицинские сайты
· Зарубежная медицина
· Реестр специалистов
· Медучреждения

· Новости медицины
· Новости сервера
· Пресс-релизы
· Медицинские события

· Быстрый поиск
· Расширенный поиск

· Вопросы доктору
· Гостевая книга
· Чат

· Рекламные услуги
· Публикации
· Экспорт информации
· Для медицинских сайтов


Рекламa
 

Статистика



Статьи / Кардиология | Опубликовано 30-11-1999
Размер шрифта: 12px | 16px | 20px

Кардиология и кардиохирургия
Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.


"Гипертония на рабочем месте"(современный взгляд на патогенез, диагностику и лечение)

Профессор О.Д. Остроумова, Т.Ф. Гусева
МГМСУ им. Н.А. Семашко


Russky Meditsinsky JournalАртериальная гипертония (АГ) является одной из наиболее актуальных проблем современной кардиологии вследствие широкой распространенности и центральной роли в развитии таких грозных осложнений, как инфаркт миокарда, инсульт, сердечная и почечная недостаточность. Однако несмотря на понимание важности данной проблемы и наличия большого количества современных гипотензивных препаратов, адекватной коррекции повышенного артериального давления (АД) удается достичь не более чем у 1/4 всех больных (по данным популяционных исследований в США и странах Европы). Причина тому – многообразие патогенетических механизмов повышения АД, одним из которых является хронический стресс. Отечественной медицинской науке по праву принадлежит приоритет в изучении механизмов формирования и прогрессирования АГ на фоне хронического стресса. Еще в работах Г.Ф. Ланга и А.Л. Мясникова разработаны основные положения о влиянии стресса на функциональное состояние центральной нервной и сердечно–сосудистой систем. В последние годы зарубежные и отечественные исследователи обратили внимание на так называемую «гипертонию на рабочем месте» (одному из вариантов «стресс–индуцированной АГ») в связи с новыми современными возможностями ее диагностики и лечения.

В настоящее время выявляется все больше больных, у которых значения АД на работе оказываются выше значений, показываемых при периодических однократных измерениях АД в поликлинике. В немецкоязычной литературе этот феномен называют Praxisnormotonie (амбулаторная нормотония), а в англоязычной научной литературе reverse white coat hypertension (гипертония белого халата наоборот).

Диагностировать наличие гипертонии на рабочем месте возможно только методом суточного мониторирования АД (СМАД). При этом методологически допустимы два варианта. В первом варианте СМАД проводится дважды в рабочий и в выходной дни. При этом среднесуточное значение АД должно быть больше 135 и/или 85 мм рт.ст., значения диастолического АД в рабочий день должны превышать значения в выходной день на 3 и более мм рт.ст. и значения систолического АД в рабочий день превышать значения в выходной день на 6 и более мм рт.ст. Второй вариант допускает проведение СМАД только в рабочий день, при этом среднее суточное значение АД должно быть больше 135 и/или 85 мм рт.ст., а также различие между средними значениями диастолического и систолического АД, полученными в рабочее и свободное время, должны составлять, соответственно, более 5 мм и более 7 мм рт.ст.

Распространенность гипертонии на рабочем месте была изучена в нескольких исследованиях. Так, J. Stork и соавт. с помощью метода СМАД обследовали работников различных промышленных предприятий. АГ в рабочее время была выявлена у 19% больных с нормальными значениями АД при периодических амбулаторных измерениях. Эти результаты свидетельствуют о том, что у отдельных больных АД во время работы выше, чем на приеме у врача. В наибольшей мере это относится к людям, испытывающим психические нагрузки на рабочем месте.

В ряде исследований установлено, что уровень АД на рабочем месте зависит от уровня психической нагрузки. Так, K. Kollmann и соавт. 32ти больным с установленным диагнозом АГ дважды провели СМАД в один из рабочих и в один из выходных дней. При этом авторы оценили психические и профессиональные нагрузки обследуемых, связанных с работой, отнеся их к одной из следующих степеней: незначительная, средняя и высокая. Было установлено, что у больных с высокой психоэмоциональной нагрузкой уровень АД (как систолического, так и диастолического) в рабочий день достоверно выше, чем в выходной (рис. 1а). Представляет интерес тот факт, что это касается не только среднедневного уровня АД, но также средненочного и среднесуточного АД. У больных со средним уровнем психоэмоциональной нагрузки средние значения систолического АД в дневное рабочее время были выше, чем в дневные часы выходного дня, однако эти различия не достигали статистической достоверности (рис. 1б). Остальные показатели СМАД были сопоставимыми в рабочий и выходной день. Наконец, у больных с незначительной психоэмоциональной нагрузкой подъемов АД во время работы не наблюдалось (рис. 1в). Следовательно, уровень АД в течение суток зависит от психоэмоционального напряжения на рабочем месте.

 

Рис. 1а. Больные с высокой психоэмоциональной нагрузкой

Рис. 1б. Больные со средней психоэмоциональной нагрузкой

Рис. 1в. Больные с незначительной психоэмоциональной нагрузкой

В ряде других клинических исследований было также доказано влияние психоэмоциоанального стресса на возникновение и течение АГ у человека. В 20–летнем наблюдении участвовало 144 итальянских монахинь, которые жили в монастыре и привычное питание которых (включая повышенное потребление больших количеств поваренной соли) не отличалось от питания 138 женщин контрольной группы проживавших неподалеку. В начале наблюдения между группами не было отмечено никаких различий в уровне систолического и диастолического АД. За 20 лет наблюдения у женщин контрольной группы выявилось отчетливое повышение систолического и диастолического АД, тогда как в группе монахинь подобной закономерности не отмечалось (рис. 2). Данное наблюдение объяснено надежной социальной психоэмоцио нальной защищенностью монахинь, которая может рассматриваться в качестве фактора, препятствующего развитию АГ.

Рис. 2. Среднее АД в группе монахинь и в группе контроля

Среди психосоциальных факторов, способствующих развитию «гипертонии на рабочем месте», особое внимание уделяется подавляемой склонности к раздражению, связанному с сильной профессиональной нагрузкой, неуверенности в сохранении рабочего места, ограниченным шансам для продвижения, неудовлетворительным карьерным возможностям, высоким профессиональным требованиям при низком уровне свободы в принятии решений.

E.M. Cottington и соавт. показали связь между частотой случаев АГ и неуверенностью в сохранении рабочего места. Было обследовано 236 работников наемного труда мужского пола в возрасте от 40 до 65 лет. Относительный риск АГ (диастолическое АД выше 90 мм рт.ст.) у промышленных рабочих с подавляемой склонностью к раздражению и с неуверенностью в сохранении рабочего места был в 5 раз выше, чем у рабочих, которые, несмотря на имеющуюся склонность к раздражению, были уверены в сохранении рабочего места (относительный риск развития АГ 5,60 и 0,86, соответственно). Несколько менее выраженным, но явно прослеживаемым, оказалось влияние неудовлетворенных карьерных возможностей (2,67 и 1,57, соответственно).

Кроме того, желание перейти из низкого социальноэкономического слоя в более высокий также может являться причиной хронического стресса и приводить к развитию АГ. Так, исследования, проведенные W.W. Dressler, показали, что риск развития АГ в группе лиц с сильной психической нагрузкой, оказываемой стремлением к продвижению, был в 35 раз выше, чем в группе лиц, чьи представления о жизни находились в большем согласии с их нынешней социальной средой.

J. Siegrist, обследовав 170 мастеров, работавших на автомобильном заводе, обнаружил, что высокая нагрузка на рабочем месте при низкой зарплате была связана с более высоким риском развития АГ (относительный риск 3,29) по сравнению с возрастом (1,91), индексом массы тела (1,86) и нагрузки в виде частого отрывания от работы (трата сил, 1,98).

Опасна ли гипертония на рабочем месте?

Стрессиндуцированная АГ является далеко не безобидным феноменом. Так, уровень АД на работе более тесно коррелирует с поражением органовмишеней (в частности, с гипертрофией миокарда левого желудочка), чем амбулаторно измеряемый уровень АД и даже уровень АД в ночное время.

Установлено, что психосоциальный стресс приводит к повышению частоты сердечнососудистых заболеваний и смертности от них. В проспективном исследовании Whitehall и соавт. показали на примере 10308 управленческих работников, что ограниченная свобода в принятии решений в рамках профессиональной деятельности сопровождается повышенным риском развития ишемической болезни сердца как у мужчин, так и у женщин. При этом установлено значимо большее повышение частоты случаев впервые диагностируемой ишемической болезни сердца именно у тех людей, которые располагали лишь незначительными возможностями принятия решений (ォJob controlサ) в своей профессиональной деятельности (служащие нижнего и среднего звена). В обзорной работе P.L. Schnall и соавт. сообщили, что наличие значимой связи между ограниченной свободой в принятии решений и развитием сердечнососудистой патологии было отмечено в 17 из 25 исследований. При этом у служащих с высокой психической нагрузкой было обнаружено отчетливо выраженное повышение АД, прогрессирующее с возрастом, в то время как в остальных профессиональных группах такой реакции не отмечалось. Возможно, что с возрастом происходит повышение физиологической чувствительности к воздействию ォрабочей нагрузкиサ или же эффекты ォрабочей нагрузкиサ кумулируются на протяжении многих лет.

Финские исследователи, обследовав 600 мужчин, установили, что лица с обусловленными стрессом подъемами АД, имевшие высокие профессиональные нагрузки, отличались наиболее выраженной тенденцией к развитию атеросклеротических изменений сонных артерий.

В ходе 12летнего проспективного исследования M. Julius и соавт. доказали, что подавляемая склонность к раздражению у больных АГ приводит к статистически достоверному повышению уровня смертности. В другом исследовании с периодом наблюдения 3 года у 3750 мужчин в возрасте от 40 до 59 лет изучали связь между степенью психического стресса и ишемической болезнью сердца. В группе больных с АГ и ИБС усиливающийся стресс сопровождался увеличением уровня смертности от сердечной недостаточности. У обследованных здоровых мужчин с нормальным АД такой связи не было выявлено.

Следовательно, повышение АД в рабочее время коррелирует с более высоким риском развития поражений органовмишеней, сердечнососудистых осложнений и смертности.

Патогенез

Отрицательно переживаемый хронический стресс (дистресс) наряду с генетическими и приобретенными факторами принимает определенное участие в возникновении и/или прогрессировании АГ. В этом случае центральное звено отведено повышенной активности симпатического отдела вегетативной нервной системы. При этом из мозгового слоя надпочечников освобождается преимущественно адреналин. Адреналин стимулирует пресинаптические b2адренорецепторы в окончаниях симпатических нервов, которые, в свою очередь, облегчают освобождение норадреналина. Норадреналин может становиться активным в отношении a1 и b1адренорецепторов органамишени (гладкой мускулатуры сердца и сосудов) и индуцировать АГ.

Частая и продолжительная активация симпатического звена ведет к изменению барорецепторного рефлекса с настройкой АД на более высоком уровне. Тонус блуждающего нерва понижается, АД и частота сердечных сокращений повышаются.

Длительное повышение активности симпатической нервной системы может также вызывать гиперинсулинемию с ее известными отрицательными последствиями (задержка почечной экскреции натрия и воды, нарушение клеточного транспорта электролитов, развитие гипертрофии сосудов и появление метаболического синдрома). В ходе стрессовой реакции происходит выброс адренокортикотропного гормона и кортизола. Это делает организм чувствительным к поваренной соли. Стресс приводит к сокращению почечной экскреции натрия. Возможно, психоэмоциональные нагрузки и солевой фактор взаимно усиливают друг друга.

Кроме того, наряду с прямым гипертензивным действием, симпатическая нервная система стимулирует также ренинангиотензинальдостероновую систему (РААС). Симпатическая и РААС системы тесно связаны между собой. Дело в том, что АТ1рецепторы, опосредующие все эффекты ангиотензина II, ответственны также за освобождение адреналина и норадреналина в мозговом слое надпочечников. Симпатический нерв, наоборот, через адреналин и норадреналин способствует образованию ренина в почках. Вследствие этого происходит аддитивное усиление прессорных эффектов и на долгое время создаются условия, благоприятствующие развитию гипертрофии миокарда или медии.

Основной нерешенный в настоящее время вопрос, могут ли повторяющиеся кратковременные подъемы АД, вызываемые психоэмоциональными нагрузками, приводить к постоянному повышению АД? Многие авторы считают возможным, что преходящие эпизоды повышения АД на фоне стресса у лиц с генетической предрасположенностью способны вызывать структурные изменения в сердце и сосудах, а тем самым и стойкую АГ. Однако еще более важную роль в развитии АГ играет продолжительная активная стрессовая ситуация, длящаяся многие годы.

Генетические факторы, безусловно, играют большую роль и в различной способности преодоления стресса. Так, у ряда больных АГ обнаруживают определенные психологические особенности личности. Для этих пациентов характерны самообладание, сознание вины, скрытая недоброжелательность, подавление гнева и агрессии, у них недостаточно развиты способности к преодолению психоэмоциональных нагрузок. В качестве психоэмоциональных стрессовых факторов могут быть приняты во внимание следующие: чувство обделенности вследствие низкого социальноэкономического статуса, угроза изменения положения, занимаемого в социальной иерархии, диспропорция между требованиями и возможностями принятия решений в процессе работы, высокие расходы при низкой заработной плате, а также сильная конкуренция и пресс соревнования. Другими словами необходимость ежедневно и в течение многих лет соответствовать предъявляемым высоким и зачастую чрезмерным требованиям.

Лечение

Особенности подбора медикаментозной терапии больным со стрессиндуцированной АГ и, в частности, гипертонией на рабочем месте, определяются особенностями ее патогенеза, центральным звеном которого является активация симпатической нервной системы и ее взаимосвязь с активацией ренинангиотензинальдостероновой системы. Попрежнему актуально использование bблокаторов. При этом следует помнить, что предпочтение следует отдавать высоко селективным и липофильным bблокаторам (бисопролол, метопролол).

Другой группой препаратов, снижающих симпатический тонус, являются препараты центрального действия последнего поколения. К представителям лекарственных средств этой группы относится препарат моксонидин (Физиотенз). Моксонидин обладает селективностью и высоким сродством к имидазолиновым рецепторам подтипа 1. Препарат занимает участки связывания имидазолина, что ведет к снижению симпатической активности и последующему снижению периферического сопротивления в артериолах без изменения сердечного выброса. Показано, что моксонидин обладает относительно слабым сродством к a2адренорецепторам, поэтому такие побочные эффекты, как сухость во рту и седативный эффект у него менее выражены, чем у препаратов центрального действия предыдущего поколения (клонидин). Это объясняет лучшую переносимость моксонидина.

В последние годы появился препарат, который обладает возможностью одновременной блокады ренинангиотензинальдостероновой и симпатоадреналовой систем. Теветен (эпросартан) блокатор АТ1рецепторов. Однако по своей структуре он отличается от других представителей своего класса и обладает двойным механизмом действия. Помимо блокады системы ренинангиотензинальдостерон, Теветен в терапевтической дозе блокирует пресинаптические АТ1рецепторы, отвечающие за возбуждение симпатической нервной системы. Подобный эффект в экспериментальном исследовании обнаружен только у эпросартана (Теветена) в отличие от других блокаторов АТ1рецепторов (лозартана, валсартана, ирбесартана).

Благодаря этой уникальной особенности препарат Теветен был выбран для клинического исследования STARLET (обусловленная стрессом АГ на рабочем месте длительное клиническое исследование эпросартана в сравнении со стандартной терапией). Это проспективное, открытое, многоцентровое клиническое исследование, будет проводиться в течение 5 лет. Оно предполагает ответить на вопросы: Какова частота АГ на рабочем месте?, Каков риск развития сердечнососудистых осложнений при АГ на рабочем месте?, Имеет ли лечение при помощи препарата Теветен какиелибо преимущества перед стандартным лечением с точки зрения контроля АД?

В этом исследовании принимают участие работники различных предприятий в возрасте 3560 лет, которые подвергаются сильному стрессу на рабочем месте. Они разделены на три группы: больные, страдающие гипертонической болезнью (повышенные значения АД в рабочие и в выходные дни), больные с АГ на рабочем месте (повышенные значения АД лишь в рабочее время) и лица с нормальным АД. При этом первые две группы (пациенты с АГ) разделяются на две равные подгруппы. Одна подгруппа из каждой группы будет получать лечение препаратом Теветен, другая половина стандартную гипотензивную терапию по усмотрению лечащего врача. В настоящее время закончен набор пациентов это более 5 тысяч человек. При этом обращает на себя внимание тот факт, что среди обследованных лиц больных с гипертонией на рабочем месте оказалось в 2 раза больше, чем пациентов с эссенциальной АГ. Окончательные результаты исследования ожидают в 2005 году.

Заключение

Таким образом, актуальность проблемы гипертонии на рабочем месте обусловлена широкой распространенностью (ее частота достигает 20%) и повышенным риском развития поражения органовмишеней, сердечнососудистых осложнений и смертности. Гипертонию на рабочем месте диагностируют с помощью метода суточного мониторирования АД. Чаще всего этому заболеванию подвержены лица с высокой психоэмоциональной нагрузкой на рабочем месте при наличии, повидимому, генетической предрасположенности. Центральным звеном патогенеза гипертонии на рабочем месте является активация симпатоадреналовой и ренинангиотензинальдостероновой систем, что и определяет выбор гипотензивных препаратов. Препаратами первой выбора являются препарат Теветен, обладающий возможностью блокады обеих указанных нейрогуморальных систем, bадреноблокаторы и агонисты имидазолиновых рецепторов.

Опубликовано с разрешения администрации  Русского Медицинского Журнала




Если вы заметили орфографическую, стилистическую или другую ошибку на этой странице, просто выделите ошибку мышью и нажмите Ctrl+Enter. Выделенный текст будет немедленно отослан редактору
Получить код  Оставить комментарий  Версия для печати  Отправить ссылку на публикацию по e-mail  Оценить материал

Коды ссылок на публикацию

Постоянная ссылка:


BB код для форумов:


HTML код:

Оцените публикацию
Рейтинг: 5.7/10 (всего оценок - 6)

 Мнение МедРунета


 Комментарии

Важно: если Вы не еще не зарегистрированы, как пользователь нашего сайта, или зарегистрированы, но не авторизированны, рекомендуем перед добавлением комментария зарегистрироваться или пройти авторизацию. Это позволит связать все ваши комментарии с вашей учетной записью и заполнять часть полей автоматически.

Все комментарии проходят премодерацию. Для того чтобы ваш комментарий стал виден, он должен быть одобрен модератором. Данная форма предназначена только для публикации комментариев, вопросы по диагностике и лечению Вы можете задать в медицинских конференциях "Вопросы доктору. Поля, помеченные *, являются обязательными к заполнению.

Ваше имя: * *
Не более 60 символов.
Ваш e-mail: *

*
Не публикуется в свободном доступе. Формат ввода: | moyemail@site.ru |
Заголовок * *
Заголовок начинается с большой буквы. Точка в конце не ставится. Не более 255 символов.
Текст комментария: *
Осталось знаков
*
Текст начинается с большой буквы. Не забывайте про орфографию и знаки препинания. Не более 1000 символов. HTML и BBcode запрещены. Отображение текста в комментарии будет соответствовать расположению текста в форме.
Код подтверждения:
Если картинка нечитабельна - кликните по ней сколько угодно много раз до тех пор, пока не увидите нормальную читабельную строку.
Повторите код: * *




Почтовые рассылки сервера Medlinks.ruХотите своевременно узнавать новости медицины и быть в курсе новых поступлений медицинской библиотеки? Подпишитесь на почтовые рассылки сервера Medlinks.ru Почтовые рассылки сервера Medlinks.ru


Реклама

Кардиология

Информация по теме
· Все по теме
· Статьи по теме
· Новости по теме
· Советы по теме
· Пресс-релизы
· Книги по теме
· Сайты по теме
· Рефераты по теме
· Дискуссии на форуме
· Медицинские события
· Вакансии и резюме
· Специалисты
· Медучреждения


Новое в разделе
1. По зову сердца: врачи окружного Кардиодиспансера провели кардиоскрининг для волонтеров Гуманитарного Добровольческого Корпуса
2. Молодые мужчины все чаще сталкиваются с сердечной недостаточностью и инсультом
3. Измерение давления в кабинете врача часто показывает неправильные данные
4. Фокус на кардиологию: как цифровые решения улучшают путь пациента
5. Клиническое значение феномена ночного кислотного прорыва при лечении больных язвенной болезнью и возможности его коррекции
6. Повышенное давление: определенные виды активности могут предотвратить проблему
7. Увеличение жира на животе во время менопаузы повышает риск болезней сердца
8. Кардиологи определили продукты, показанные при стрессе
9. Главный врач ГК «СОГАЗ МЕДИЦИНА» рассказал о сердечно-сосудистых проявлениях COVID-19
10. Кардиологи узнали, что на самом деле вызывает болезни сосудов


Правила использования и правовая информация | Рекламные услуги | Ваша страница | Обратная связь |





MedLinks.Ru - Медицина в Рунете версия 4.7.19. © Медицинский сайт MedLinks.ru 2000-2021. Все права защищены.
При использовании любых материалов сайта, включая фотографии и тексты, активная ссылка на www.medlinks.ru обязательна.