Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Синдром Бругада
Л. М. Макаров, доктор медицинских наук
Детский научно-практический центр
нарушений ритма сердца МЗ РФ, Московский НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ
РФ, Москва
Внезапная смерть — наиболее грозное проявление заболеваний сердечно-сосудистой системы. Основными причинами внезапной сердечной смерти у
взрослых можно считать ишемическую болезнь сердца и инфаркт миокарда, однако в
последние годы все большую остроту приобретает проблема внезапной смерти в
отсутствие явных заболеваний миокарда или коронарных сосудов, особенно в
молодом возрасте.
Сегодня накоплено достаточное количество данных о природе заболеваний,
сопряженных с риском внезапной смерти. Определено, что многие из них
генетически детерминированы, а это представляет особую опасность, так как под
угрозой находится не только больной, у которого выявили заболевание, но и его
дети и близкие родственники. Данные заболевания пока крайне редко выявляются в
обычной клинической практике. Больные умирают, как правило, не в
специализированных стационарах, а дома или на улице, и врачу поликлиники или
бригаде скорой помощи остается констатировать смерть. При этом ставится
достаточно неопределенный диагноз: острая сердечно-сосудистая недостаточность.
При аутопсии не выявляется поражений мышцы сердца или коронарных сосудов. У
детей, как ни парадоксально, чаще всего посмертно диагностируется острая
респираторная вирусная инфекция, минимальными проявлениями которой пытаются
объяснить внезапную смерть. Все это дает основание утверждать, что в крупных
российских клиниках отсутствует достаточный опыт наблюдения и выявления данных
больных. Внимание специалистов-кардиологов нередко привлекают только первые
симптомы заболевания, прежде всего синкопе и приступы сердцебиения. Однако
нередко первым и последним проявлением заболевания является внезапная смерть.
В современной клинической медицине выделен ряд заболеваний и синдромов,
тесно ассоциированных с высоким риском внезапной смерти в молодом возрасте. К
ним относятся синдром внезапной смерти младенцев (sudden infant death syndrome),
синдром удлиненного интервала QT, синдром внезапной необъяснимой смерти (sudden
unexplained death syndrome), аритмогенная дисплазия правого желудочка,
идиопатическая фибрилляция желудочков и ряд других. Одно из наиболее
«загадочных» заболеваний в этом ряду — это синдром Бругада (CБ). Несмотря на
то что во всем мире опубликованы сотни работ, посвященных данному заболеванию,
а на крупнейших международных кардиологических конгрессах регулярно проводятся
тематические секции, в отечественной литературе имеются лишь единичные
описания синдрома, далеко не всегда полностью отражающие типичную картину
заболевания. Вместе с тем именно СБ является, по мнению многих специалистов,
«ответственным» за более чем 50% внезапных, некоронарогенных смертей в молодом
возрасте.
Официальная дата открытия синдрома — 1992 год. Именно тогда испанские
кардиологи, братья П. и Д. Бругада, работающие в настоящее время в различных
клиниках мира, впервые описали клинико-электрокардиографический синдром,
объединяющий частые семейные случаи синкопальных состояний или внезапной
смерти вследствие полиморфной желудочковой тахикардии, и регистрацию
специфического электрокардиографического паттерна.
Преимущественный возраст клинической манифестации СБ — 30-40 лет, однако
впервые данный синдром был описан у трехлетней девочки, имевшей частые эпизоды
потери сознания и впоследствии внезапно погибшей, несмотря на активную
антиаритмическую терапию и имплантацию кардиостимулятора. Клиническая картина
заболевания характеризуется частым возникновением синкопе на фоне приступов
желудочковой тахикардии и внезапной смертью, преимущественно во сне, а также
отсутствием признаков органического поражения миокарда при аутопсии.
Кроме типичной клинической картины, при СБ выделяют специфический
электрокардиографический паттерн. Он включает блокаду правой ножки пучка Гиса,
специфический подъем сегмента ST в отведениях V1-V3, периодическое удлинение
интервала PR, приступы полиморфной желудочковой тахикардии во время синкопе.
Выделяются следующие клинико-электрокардиографические формы синдрома Бругада:
- Полная форма (типичная электрокардиографическая картина с синкопе,
пердсинкопе, случаями клинической или внезапной смерти вследствие
полиморфной желудочковой тахикардии).
- Клинические варианты:
- типичная электрокардиографическая картина у асимптоматичных больных
без семейной истории внезапной смерти или синдрома Бругада;
- типичная электрокардиографическая картина у асимптоматичных больных,
членов семей больных с полной формой синдрома;
- типичная электрокардиографическая картина после проведения
фармакологических тестов у асимптоматичных обследуемых, членов семей
больных с полной формой синдрома;
- типичная электрокардиографическая картина после проведения
фармакологических тестов у больных с повторными синкопе или идиопатической
фибрилляцией предсердий.
- Электрокардиографические варианты:
- типичная электрокардиографическая картина с явной блокадой правой
ножки пучка Гиса, элевацией сегмента ST и удлинением PR-интервала;
- типичная электрокардиографическая картина с элевацией сегмента ST, но
без удлинения PR-интервала и блокады правой ножки пучка Гиса;
- неполная блокада правой ножки пучка Гиса с умеренной элевацией
сегмента ST;
- изолированное удлинение интервала PR.
Характерно, что типичный ЭКГ-паттерн чаще регистрируется у больных в период
перед развитием фибрилляции желудочков, что свидетельствует о необходимости
динамического наблюдения за больными с подозрением на СБ. При пробе с
дозированной физической нагрузкой и лекарственной пробе с симпатомиметиками (изадрин)
ЭКГ-проявления СБ уменьшаются, в то время как при пробе с медленным
внутривенным введением антиаритмических препаратов, блокирующих натриевый ток,
увеличиваются. Согласно стандартному протоколу обследования больных с
подозрением на СБ, рекомендуется использовать для проб следующие
антиаритмические препараты: гилуритмал (аймалин) в дозе 1 мг/кг, новокаинамид
(прокаинамид) в дозе 10 мг/кг или флекаинид в дозе 2 мг/кг. Необходимо
учитывать, что при введении указанных препаратов у больных с СБ могут
развиваться опасные желудочковые тахиаритмии, вплоть до фибрилляции, поэтому
проводиться такие пробы должны при условии полной готовности к оказанию
экстренной помощи. Но, несмотря на это, пробы на сегодняшний день — наиболее
достоверный критерий выявления опасного, угрожающего жизни заболевания,
требующего постоянного наблюдения и многолетней антиаритмической терапии. При
проведении инвазивного электрофизиологического исследования (ЭФИ) у больных с
СБ часто индуцируются желудочковые аритмии, однако ЭФИ вряд ли можно считать
«золотым стандартом» диагностики полной клинической формы синдрома. До 1992
года нередко описывались случаи наблюдения молодых больных с типичным
ЭКГ-паттерном СБ, синкопальными состояниями и нормальными показателями ЭФИ. В
дальнейшем такие больные, оставленные без лечения, внезапно погибали (Mandell
W., 1985).
В последние годы в диагностике больных с риском опасных желудочковых аритмий,
особенно «микроаномалий ЭКГ», значительно возросла роль стандартной
электрокардиографии. Так, у пациентов с СБ, по нашим наблюдениям, нередко
регистрируется эпсилон-волна — eW, характеризующая замедленную деполяризацию в
области выводного тракта правого желудочка. Данный признак представляет собой
«большой» диагностический критерий другого заболевания, сопряженного с высоким
риском внезапной смерти, — аритмогенной дисплазии правого желудочка. Однако,
учитывая единый источник возникновения аритмии при обоих заболеваниях — выводной
тракт правого желудочка, его можно отнести и к диагностически значимым
ЭКГ-проявлениям СБ. У больных с риском внезапной смерти большое внимание
уделяется удлинению интервала QT как фактору риска желудочковых аритмий. Однако
ряд наблюдений, проводившихся в последнее время, показал, что проаритмогенную
роль играет и укорочение QT, наблюдаемое именно у больных с СБ и идиопатической
фибрилляцией желудочков. Предлагается даже термин «синдром укороченного
интервала QT» (Gussak I., 2000). Наши наблюдения свидетельствуют о том, что у
всех больных с СБ отмечены значения интервала QT менее 50 процентили, а у
наиболее тяжелых больных — менее 5. Эти изменения могут быть связаны с
особенностями электрофизиологии кардиомиоцита при СБ — значительным укорочением
2-й фазы потенциала действия в эпикарде правого желудочка (при удлинении
интервала QT задействован противоположный электрофизиологический механизм).
Очевидно, асинхронизм реполяризации любой природы повышает аритмогенную
готовность миокарда. При холтеровском мониторировании может отмечаться высокий
циркадный индекс (ЦИ — отношение средней дневной к средней ночной ЧСС) — более
1,45 (норма от 1,24 до 1,44).
Степень распространенности синдрома пока неясна. Так, в одной из
областей Бельгии распространенность СБ составила 1 на 100 000 жителей (Brugada
P., 1999). По данным японских исследователей, проанализировавших 22 027
электрокардиограмм из популяции, распространенность ЭКГ-паттерна СБ в этой
стране составила 0,05-0,6% у взрослых и 0,0006% (анализ 163 110
электрокардиограмм) у детей (Tohyou J. и соавт., 1995; Hata Y. и соавт., 1997).
Однако реальная частота встречаемости заболевания пока не определена,
особенно в некоторых этнических группах. Схожие с СБ электрокардиографические
изменения описаны при синдроме внезапной необъяснимой смерти (sudden unexplained
death syndrome), который регистрируется преимущественно у выходцев из стран
Юго-Восточной Азии (Nademanee K., 1997). Впервые данный синдром стал выделяться
как самостоятельное заболевание в 80-х годах ХХ века, когда Американским Центром
контроля за заболеваемостью в Атланте (США) был зарегистрирован необычно высокий
(25 на 100 000 человек) уровень внезапной смертности у молодых людей, выходцев
из Юго-Восточной Азии. Смерть наступала преимущественно ночью, при аутопсии не
выявлялось поражение мышцы сердца или коронарных сосудов. При сопоставлении этих
данных со статистическими данными, накопленными в странах Юго-Восточной Азии и
Дальнего Востока, было отмечено, что в данном регионе значительно распространены
случаи внезапной ночной смерти в молодом возрасте (в год от 4 до 10 случаев на
10 000 жителей, в том числе в Лаосе — 1 случай на 10 000 жителей; в Таиланде —
26-38 на 100 000). В этих странах для обозначения людей, умерших внезапно во
сне, даже существуют специальные названия — бангунгут на Филиппинах, поккури в
Японии, лаи таи в Таиланде. Нередко на ЭКГ регистрируются изменения сегмента ST,
схожие с паттерном СБ или ранней реполяризации желудочков. В какой степени эти
синдромы связаны между собой, предстоит еще выяснить в ходе дальнейших
исследований. Мы наблюдали несколько аналогичных больных из схожих этнических
групп (буряты), в семьях которых наблюдались высокая концентрация случаев
внезапной смерти в молодом возрасте и частые эпизоды синкопе или клинической
смерти.
Еще одна интересная особенность СБ заключается в том, что заболевание не
регистрируется у афро-американцев; с другой стороны, в Европе СБ чаще выявляется
у представителей так называемого «кавказского» этнического типа, к которому,
согласно международным градациям, относятся и выходцы из стран Восточной Европы.
Характерно, что и первый из описанных случаев заболевания братья Бругада выявили
у польской девочки. Это свидетельствует о том, что распространенность СБ в
российской популяции может оказаться достаточно высокой.
Предполагается, что при СБ имеет место аутосомно-доминантный путь
наследования с поражением гена SCN5a в 3-й хромосоме. Этот же ген поражен у
больных с третьим молекулярно-генетическим вариантом синдрома удлиненного
интервала QT (LQT3) и при синдроме Ленегра — заболеваниях, также сопряженных с
высоким риском внезапной аритмогенной смерти.
В 93,3% случаев приступы при СБ возникают в вечернее и ночное время (с 18 до
06 часов), причем чаще во второй половине ночи. Это, несомненно, подтверждает
роль усиления вагусных влияний в возникновении фибрилляции желудочков при СБ.
Данный циркадный паттерн свидетельствует также о различиях в патогенезе
возникновения фатальных аритмий у пациентов с СБ и ишемической болезнью сердца,
когда основной циркадный пик внезапной смерти приходится на ранние утренние часы
(Deedwania P., 1998).
Необходимо проводить дифференциальную диагностику СБ с рядом заболеваний,
которые могут стать причиной схожих электрокардиографических проявлений:
аритмогенной дисплазией правого желудочка, миокардитами, кардиомиопатиями,
болезнью (миокардитом) Чагаса (Chagas), болезнью Steinert, опухолями
средостения.
Для предупреждения фибрилляции желудочков при СБ используются классические
антиаритмические препараты, обеспечивающие эффект в 60% случаев. Генетически
детерминированное поражение натриевых каналов теоретически предполагает меньшую
эффективность препаратов 1-й группы, а также возможность проявления
проаритмогенного эффекта при их использовании. Согласно алгоритму формирования
антиаритмической терапии, известному под названием «сицилианский гамбит» (Europ
Heart J, 1991; 12), антиаритмическими препаратами, обеспечивающими активную
блокаду натриевых каналов, являются новокаинамид, дизопирамид, хинидин,
ритмонорм, гилуритмал, флекаинид, энкаинид. Менее выраженное блокирующее
действие отмечено у лидокаина, мексилетина, токаинида, бепридила, верапамила,
кордарона и обзидана. Можно предположить, что при СБ более безопасно применять
препараты, не блокирующие натриевые каналы, — дилтиазем, бретилиум, соталекс,
надолол (коргард). Однако целенаправленных исследований в этой области пока не
проводилось. Наиболее эффективным методом предотвращения развития
жизнеугрожающих аритмий у больных СБ на сегодняшний день является имплантация
кардиовертеров-дефибрилляторов.
Мировая статистика свидетельствует о широком распространении СБ в
мире. Вместе с тем низкая его выявляемость в настоящее время в
России, очевидно, связана с меньшей ориентацией врачей на весь
клинико-электрокардиографический симптомокомплекс, часто не имеющий особенностей
в отдельных составляющих, позволяющих уверенно поставить диагноз. Поэтому у всех
больных с синкопальными состояниями неясной этиологии, ночными пароксизмами
удушья, случаями внезапной смерти в семье (особенно в молодом возрасте и в
ночное время), типичным ЭКГ-паттерном необходимо исключить синдром Бругада. Для
этого таким пациентам следует проводить фармакологические пробы, динамическое
ЭКГ-обследование как самого больного, так и его родственников, холтеровское
мониторирование. Кроме того, одним из наиболее достоверных методов диагностики
СБ является молекулярно-генетическое исследование.
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ совместно с
Международным фондом синдрома Бругада и P. Бругада начиная с 1999 года проводит
исследование распространенности синдрома Бругада в российской популяции. Все
российские специалисты, у которых наблюдаются больные с подозрением на синдром
Бругада, могут их бесплатно заочно проконсультировать на основании данных ЭКГ и
проведенных обследований. Выявленные больные будут включены в единый
Международный регистр, что обеспечивает возможность проведения
молекулярно-генетических исследований.
Статья опубликована в журнале
Лечащий Врач
Если вы заметили орфографическую, стилистическую или другую ошибку на этой странице, просто выделите ошибку мышью и нажмите Ctrl+Enter. Выделенный текст будет немедленно отослан редактору
|
|
|