Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Транспапиллярное дуоденобилиарное дренирование в лечении
бластоматозной желтухи
Галлингер Ю.И., Хрусталева М.В., Амелина М.А., Юсупова Х.И.
ГУ РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН
В последнее время в лечении больных с механической желтухой различной этиологии
все чаще предпочтение отдается малоинвазивным эндоскопическим способам
восстановления желчеоттока. Наиболее эффективным и перспективным методом
желчеотведения является транспапиллярное эндопротезирование гепатикохоледоха с
применением различных дуоденобилиарных стентов.
В период с 1988 по 2007 гг. попытки транспапиллярного дренирования желчных
протоков были предприняты нами у 266 больных с бластоматозной обструкцией
желчных путей. Больные были в возрасте от 12 до 89 лет. Уровень билирубинемии в
исследуемой группе больных колебался в пределах от 28,0 до 794,5 мкмоль/л.
Причиной механической желтухи в 137(51,5%) случаях была опухоль головки
поджелудочной железы, в 34(12,8%) - опухоль большого сосочка двенадцатиперстной
кишки, в 9(3,4%) - бластоматозное поражение желчного пузыря, в 60(22,6%) случае
- опухоль гепатикохоледоха и в 26(9,8%) - метастатическое поражение ворот
печени.
Транспапиллярное стентирование выполняли с помощью пластиковых стентов диаметром
от 2,5 до 4,0 мм фирм "Wilson-Cook" (США), "Olympus" (Япония), "GIP" (Германия).
В последнее время также используем нитиноловые саморасправляющиеся стенты фирм "MITech"
(Южная Корея) и "Ella-CS" (Чехия). В начале нашей работы эндопротезирование
проводили только после предварительной папиллосфинктеротомии. В настоящее время
для стентирования используем двухпросветные инструменты и тефлоновые проводники,
что позволяет при первичном желчеотведении устанавливать пластиковый стент без
рассечения устья холедоха. В большинстве случаев при первичном дренировании
устанавливали один стент среднего диаметра (8-9 Fr). В последующем после
снижения желтухи выполняли папиллотомию и меняли стент на крупнокалиберный
(10-12 Fr) или устанавливали нитиноловый саморасправляющийся стент.
Первичное желчеотведение было успешным у 208(78,2%) пациентов. У 58(21,8%)
пациентов выполнить транспапиллярную декомпрессию не удалось. Неудачи
стентирования в большинстве случаев были связаны с высоким и протяженным
поражением желчного протока или распространением опухолевого процесса на стенку
двенадцатиперстной кишки. Из числа пациентов с установленными стентами после
ликвидации желтухи оперативное лечение было предпринято у 89 (42,8%) больных. У
119(57,2%) пациентов с распространенным бластоматозным процессом хирургическое
лечение не проводилось и транспапиллярное стентирование явилось окончательным
методом восстановления желчеоттока, позволившим отказаться от выполнения
паллиативного хирургического вмешательства.
При выполнении эндопротезирования осложнения были отмечены у 17(6,4%) пациентов.
В 5 случаях у пациентов были отмечены явления острого панкреатита, связанные со
сложной канюляцией холедоха при выполнении стентирования и введением стента без
папиллосфинктеротомии. У 4 пациентов с выраженной желтухой наблюдалось
кровотечение после папиллосфинктеротомии, потребовавшее повторных
эндоскопических вмешательств. У 5 пациентов возникли явления гнойного холангита,
развившегося ввиду несвоевременного назначения антибиотиков. Еще у 3 пациентов
произошла дислокация стента: в двух случаях - в просвет желчного протока, в
одном - в просвет двенадцатиперстной кишки. Для лечения осложнений были
выполнены повторные эндоскопические вмешательства и проведена консервативная
терапия. Ни одно из осложнений не потребовало хирургического вмешательства и не
привело к летальному исходу.
Всем неоперированным пациентам с установленными пластиковыми эндопротезами в
дальнейшем проводилась замена стентов в связи с их окклюзией билиарным сладжем.
Средний срок функции пластиковых протезов составил 5,5 месяцев. Для продления
срока функции стентов больным назначали литолитическую терапию: препараты
желчных кислот (урсосан, урсофальк, хенофальк) и антиагреганты (аспирин).
Нитиноловые стенты, установленные 4 пациентам, функционируют адекватно и
повторные вмешательства этим больным не выполнялись. Средняя продолжительность
жизни при транспапиллярном стентировании у пациентов с раком фатерова сосочка
составила 18 месяцев, у больных с бластоматозным поражением головки
поджелудочной железы и дистальной части общего желчного протока - 5 месяцев, у
пациентов с опухолью Клатскина - 12 месяцев.
Накопленный нами опыт позволяет констатировать, что транспапиллярное
дуоденобилиарное дренирование является эффективным способом восстановления
желчеоттока при обструкции билиарного тракта бластоматозной этиологии. Этот
метод декомпрессии, позволяя достаточно быстро и эффективно ликвидировать
желтуху и холангит, дает возможность проводить хирургические вмешательства в
наиболее благоприятных условиях, а у больных пожилого возраста, имеющих тяжелую
сопутствующую патологию, и пациентов с распространенным бластоматозным процессом
транспапиллярное стентирование может служить альтернативой хирургическому
лечению.
Статья опубликована на сайте
http://www.stents.ru