Повышение уровня липопротеидов высокой плотности не приводит к снижению сердечно-сосудистого риска
По данным систематического обзора, повышение уровня липопротеидов высокой плотности не приводит к снижению сердечно-сосудистого риска.
По результатам крупных когортных исследований уровень холестерина липопротеидов
высокой плотности (ЛПВП) является доказанным независимым предиктором риска
коронарной болезни сердца (КБС). Поэтому ЛПВП рекомендуется при скрининге
определять в качестве сердечно-сосудистого фактора риска. Тем не менее,
самостоятельное значение изменения ЛПВП под влиянием различных вмешательств на
коронарные клинические события остается не вполне определенным*. В этой связи
Matthias Briel et al. выполнили систематический обзор рандомизированных
контролируемых испытаний (РКИ) для выявления независимой связи между изменением
уровня ЛПВП при липидмодифицирующей терапии и риском заболеваемости и смертности
от КБС.
Методы и ход исследования.
Поиск публикаций, вышедших до октября 2006 г., проведен в электронных базах
данных Medline, Embase, Central, CINAHL и AMED. В обзор включались РКИ, если в
них: 1) проводилось сравнение липидмодифицирующего препарата или диеты с плацебо
или обычной терапией, либо менее интенсивной липидснижающей терапии с более
интенсивным лечением; 2) прослеживались смертность и частота инфаркта миокарда
(ИМ) в каждой из групп исследования; 3) наблюдение продолжалось не менее 6
месяцев. Исключались исследования, в которых не сообщалось об изменениях уровня
ЛПВП и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) в ходе наблюдения в сравнении с
исходным.
Из каждой публикации обозреватели извлекали данные о клинико-демографических
характеристиках участников, виде вмешательства, уровнях общего холестерина (ОХ),
ЛПНП, ЛПВП и триглицеридов (Тг) при включении и на фоне липидмодифицирующей
терапии. Клиническими конечными точками служили общая смертность, смерть от КБС,
основные коронарные события (комбинация нефатального ИМ и смерти от КБС).
Результаты.
Выявлено 108 РКИ, включивших 146 890 пациентов в группы липидмодифицирующих
вмешательств и 152 420 больных в группы контроля. В 54 РКИ изучалась
эффективность статинов в сравнении с плацебо или отсутствием липидснижающей
терапии, в 8 РКИ сравнивалась стандартная терапия статином с его интенсивной
терапией, в 9 РКИ исследовались фибраты, в 3 РКИ – ионообменные смолы, в 6 РКИ –
ниацин в комбинации со статином, фибратом или ионообменной смолой, в 9 РКИ – n-3
полиненасыщенные жирные кислоты, в 9 РКИ – гормоны, в 2 РКИ – ингибиторы
ацил-коэнзим А-холестеринацилтрансферазы, в 2 РКИ – пробукол, в 2 РКИ –
глитазоны, в 2 РКИ – торцетрапиб (torcetrapib), в 5 РКИ – диета и хирургические
вмешательства.
Средневзвешенные исходные уровни ЛПНП и ЛПВП составили 140 мг/дл (3,62 ммоль/л)
и 47 мг/дл (1,22 ммоль/л) соответственно. За время наблюдения концентрация ЛПНП
снизилась на 23 мг/дл (0,59 ммоль/л), а ЛПВП увеличилась на 1,7 мг/дл (0,04
ммоль/л). Почти все вмешательства, кроме n-3 жирных кислот и глитазонов, снижали
ЛПНП; и многие, за исключением n-3 жирных кислот, диеты, ингибиторов
ацил-коэнзим А-холестеринацилтрансферазы и пробукола, увеличивали уровень ЛПВП.
Высокие суточные дозы статинов (80 мг симвастатина или аторвастатина)
незначительно снижали ЛПВП (на 0,23 мг/дл), в то время как стандартные дозы
препаратов умеренно увеличивали ЛПВП (на 1,6 мг/дл).
При многофакторном анализе (включая поправку на изменение уровня ЛПВП и вид
вмешательства) снижение ЛПНП на каждые 10 мг/дл (0,26 ммоль/л) сопровождалось
редукцией относительного риска (ОР) смерти от КБС на 7,2% (р=0,001), основных
коронарных событий (ИМ и смерти от КБС) – на 7,1% (р<0,001) и общей смертности –
на 4,4% (р=0,002). Напротив, в многофакторном анализе (включая поправку на
изменение ЛПНП) увеличение уровня ЛПВН не было статистически значимо связано со
снижением риска неблагоприятных событий. В частности, увеличение ЛПНП на каждые
10 мг/дл сопровождалось ростом ОР смерти от КБС на 12,2% (р=0,42), основных
коронарных событий – на 16,0 (р=0,12) и общей смертности – на 11,0% (р=0,21).
Авторы выполнили несколько отдельных мета-регрессионных анализов с обработкой
более однородных популяций пациентов. Так, после включения РКИ с
вмешательствами, увеличивающими уровень ЛПВП, и исключением исследований с
установленным вредом вмешательства, повышение ЛПВП сопровождалось снижением ОР
коронарных событий на 29% (р=0,01), но только в однофакторном анализе. После
поправки на изменение ЛПНП (в двухфакторном и многофакторном анализе)
статистическая значимость этой связи исчезала (рост ОР – на 16,2% при наблюдении
> 1 года; р=0,17; и на 22,4% при наблюдении >2 лет; р=0,06). При анализе РКИ,
изучавших вмешательства, специально направленные на увеличение ЛПВП (применение
ниацина или фибратов), и исследований с анализом «по намеченному лечению»
достоверной связи между изменениями ЛПВП и риском коронарных событий также не
выявлено. Сходным образом, в регрессионных моделях с коррекцией на изменение
уровня ЛПНП изменение концентрации Тг не ассоциировалось с риском ИМ и смерти от
КБС. Напротив, снижение холестерина ЛПНП оставалось независимым предиктором
снижения риска нежелательных явлений в многофакторных моделях с поправкой на
изменение ЛПВП, Тг и вид липидмодифицирующего вмешательства (редукция ОР на
7,4%; р<0,001).
Выводы.
В данном систематическом обзоре и мета-регрессионном анализе 108 РКИ
различных липидмодифицирующих вмешательств не выявлено статистической связи
между изменением уровня холестерина ЛПВП и риском коронарных событий, смерти от
КБС и общей смертности, когда проводилась коррекция на изменение холестерина
ЛПНП. С другой стороны, подтверждено прогностическое значение снижения ЛПНП, в
том числе с коррекцией на другие фракции липидов. В частности, редукция ЛПНП на
каждые 10 мг/дл продемонстрировало примерно 7% снижение ОР коронарных событий,
что эквивалентно 10% снижению коронарного риска на каждые 10% снижения ЛПНП.
Полученные результаты поднимают вопрос о рациональности использования
терапевтических вмешательств, направленных на повышение уровня ЛПВП.
Исследователи полагают, что простое увеличение ЛПВП без влияния на их функцию
вряд ли окажет существенную пользу в снижении сердечно-сосудистого риска.
Существенным недостатком мета-анализа является включение сводных данных
отдельных РКИ, а не данных индивидуальных участников исследований, что могло
привести к т.н. «экологическому заблуждению». Поэтому, полученные результаты
должны получить подтверждение при анализе данных индивидуальных пациентов
большой объединенной базы данных, например, базы Cholesterol Treatment Trialists’
Collaborators**.
Briel M., Ferreira-Gonzalez I., You J.J. et al. Association between change in
high density lipoprotein cholesterol and cardiovascular disease morbidity and
mortality: systematic review and meta-regression analysis. BMJ. February 16,
2009;338:b92. doi: 10.1136/bmj.b92.
Источник: Cardiosite.ru