Папилломатоз гортани. Есть ли эффективный метод лечения?

Исмаилов И .Ф.

Папиллома - это опухоль из эпителиальной ткани. Папилломы часто располагаются на коже и слизистых оболочках, выстланных неороговевающим или переходным эпителием. Много папиллом - это папилломатоз.

Папилломатоз гортани - одна из больших проблем современной медицины. Это тяжелое заболевание, вызванное неонкогенными типами папилломавируса, которое может угрожать жизни больного.

Единичная папиллома и рецидивирующий папилломатоз среди доброкачественных опухолей дыхательных путей составляют по разным литературным данным от 20 до 57,5%.

Причиной возникновения папиллом является инфицирование вирусом папилломы человека (ВПЧ). Респираторный или ларингеальный папилломатоз вызывается в основном (в 80-100% случаях) папилломавирусами 11 (реже 6) типа. Это вирусы c онкогенными ДНК, стимулирующие пролиферацию эпителиальных клеток базального слоя слизистой оболочки дыхательных путей с образованием папилломатозных разрастаний.
Папилломатоз гортани встречается чаще всего у взрослых мужчин и у детей первых лет жизни.

По возрасту, тяжести клинических проявлений и источникам заражения различают два вида папилломатоз:
Респираторный папилломатоз взрослых (Adult-onset recurrent respiratory papillomatosis).
Заражение папилломавирусами происходит при орально-генитальном и (или) орально-анальном контактах с половым партнером с клиническими проявлениями папилломавирусной инфекции или с бессимптомным течением.
Респираторный папилломатоз детей (Childhood - onset recurrent respiratory papillomatosis).

Папилломатоз гортани является достаточно редким, но тяжелым клиническим проявлением ВПЧ - инфекции, потенциально угрожающим жизни. Им страдают как новорожденные, так и более взрослые дети. Заражение, как правило, перинатальное. Бурное течение заболевания у детей младшего возраста (да и у взрослых), приводит к развитию дыхательного стеноза, требующего повторных, в ряде случаев - ежемесячных оперативных вмешательств; многие больные переносят десятки и даже сотни операций эндоларингеального удаления папиллом.
По распространенности: 1. ограниченная; 2. распространенная; 3. обтурирующая.

По состоянию дыхательных путей:1.стеноз 0 степени 2.стеноз Ia степени 3.стеноз Ib степени 4.стеноз II степени 5.стеноз III степени 6.стеноз IV степени

По нарушению голосовой функции:1.не нарушена 2.легкое нарушение 3. выраженная охриплость 4.афония

По характеру клинического течения: 1.рецидив 1 раз в год 2.рецидив 1-3 раза в год 3.непрерывно рецидивирующее течение.

Патогистологически у взрослых папилломы гортани в основном имеют плотную консистенцию. Строма из плотной волокнистой соединительной ткани. Сосудов в ней мало. Паренхима состоит из многослойного плоского ороговевающего эпителия. У детей же консистенция мягкая.

Объективно:

1.Наиболее часто папилломы располагаются в передней трети голосовых связок, хотя могут расти с любого участка гортани.
2.Выглядит папиллома гортани как розовато-красное образование в виде бородавки на ножке. Наиболее часто папилломы гортани выглядят как цветная капуста.
3.При ларингоскопии часто можно увидеть распространенный процесс, обтурирующий просвет гортани.

Клинические проявления:

1. Прогрессирующий рост множественных папиллом гортани и трахеи приводит к нарастающему сужению просвета дыхательных путей, появление охриплости и афонии с нарушением дыхания вплоть до развития приступов удушья.
2.По мере прогрессирования процесса появляется кашель, одышка.
3. Нарушения в физическом, психомоторном и эмоциональном развитии ребенка, формирование хронической легочной патологии, дистрофии паренхиматозных органов, миокарда, центральной нервной и эндокринной систем.

Диагностика папилломатоза гортани:

1. Прямая ларинготрахеоскопия с использованием гибкой эндоскопической техники.
2. Гистологическое и молекулярное исследование биоптата, с применением методов ПЦР или гибридизации in situ.
3.Компьютерная томография.
4. Дополнительными методами первичной и уточняющей диагностики являются аутофлюоресцентное и фотодинамическое эндоскопическое исследование с целью уточнения границ опухолевого поражения и выявления скрытых очагов папилломы.

Лечение папилломатоза гортани в настоящее время комбинированное. Однако, несмотря на все усилия современной медицины, сохраняется высокая частота рецидивирования папиллом и возникает необходимость в проведении повторных, многократных операций на протяжении многих лет.

Методы оперативного вмешательства при папилломатозе дыхательных путей подразделяются на внегортанные и внутригортанные. К внегортанному способу хирургического удаления папиллом относится открытая хирургическая операция с наложением ларинго - или трахеостомы. Надо отметить, что при данных способах наблюдается укорочение безрецидивного периода, усиление роста папиллом в области трахеостомического отверстия, сочетающееся с формированием рубцового стеноза трахеи и стойкими расстройствами голосовой функции.
Внутригортанные способы удаления папиллом в настоящее время предпочтительнее( прямая микроларингоскопия и эндоларингеальная микрохирургия).Удаление опухоли во время данных операций осуществляется с помощью специальных инструментов, а также электрокоагуляцией, криодеструкцией, ультразвуковой дезинтеграцией, аргоноплазменной коагуляцией и СО2-лазерной термоаблацией. Но даже при этих способах сохраняется высокая частота рецидивирования папилломатоза.

Наряду с местным лечением и удалением очагов поражения необходимо проведение длительных курсов антивирусной и иммуномодулирующей терапии. В клинической практики один из самых распространенных способов терапии ВПЧ - ассоциированных заболеваний - это препараты интерферона (человеческий лейкоцитарный интерферон, реаферон, виферон, роферон А и др.). Противовирусное действие ИФН основано на том, что он активирует определенные клеточные белки, которые блокируют репликацию вируса, в частности синтез вирусных компонентов и сборку из них новых вирионов. Система ИФН непосредственно воздействует на чужеродную генетическую информацию, устраняя ее из организма на клеточном уровне, и тем самым обеспечивает нуклеиновый гомеостаз. Однако известно, что чуть ли не в половине случаев даже длительное применение интерферона не приводит к клиническим улучшениям. Это обусловлено феноменом резистентности (нечувствительности) ВПЧ к противовирусным препаратам, напрямую зависящему от уровня вырабатываемого им белка Е7. Синтез белка резко усиливается в присутствии гормона эстрадиол (это важно для понимания прогрессирования заболевания в период полового созревания).Кроме того интерферонотерапия имеет ряд недостатков: длительный непрерывный курс лечения в течение 24-36 мес., частое развитие лихорадки, токсические побочные реакции, гранулоцитопения и т.д. По данным ряда авторов, противовирусная эффективность интерферонотерапии колеблется от 30 до 70%.

В последние годы появились работы об эффективном применении при вирусассоциированном папилломатозе гортани (в сочетании с эндоларингеальной операцией) индукторов интерферона (амиксина, циклоферона) со снижением рецидивирования до 80%.

Амиксин относится к низкомолекулярным синтетическим соединениям класса флуоренов и является первым пероральным индуктором эндогенного интерферона, который вызывает в организме образование различных типов собственного эндогенного ИФН, обладающих широким спектром неспецифической противовирусной активности, антипролиферативным и иммуномодулирующим действием. Препарат совместим с традиционными терапевтическими средствами - антибиотиками, витаминами. Важной особенностью амиксина является длительная циркуляция (до 8 нед.) терапевтической концентрации ИФН (50-100 ед./мл) по 1 таблетке в неделю в течение 2 мес. Гипореактивная фаза на стимуляцию амиксином длится 96 ч.

Циклоферон - низкомолекулярный индуктор ИФН. После введения препарата основными клетками-продуцентами ИФН являются макрофаги, Т- и В-лимфоциты. Циклоферон вызывает синтез ИФН I типа. Гипореактивная фаза на стимуляцию циклофероном длится 48 ч.

В некоторых публикациях указывается на увеличение продолжительности ремиссии фотодинамической терапии (ФДТ).
Частота малигнизации составляет 8-20 %.

Поиск новых более эффективных методов лечения папилломатоза гортани является одной из первостепенных по важности задач современной медицины.

www.lormed.ru