Щипцы для остановки маточного кровотечения в раннем послеродовом периоде

Л. П. Пироговский

Маточные кровотечения в раннем послеродовом периоде относятся к патологическим и обусловлены несколькими факторами: не выявленные нарушения целостности родовых путей и матки, остатки плодного яйца в полости матки, нарушение сократительной деятельности матки, нарушение гемостаза. Было предложено большое число не хирургических способов лечения маточных кровотечений в раннем послеродовом периоде. Часть из них полностью оставлены (тампонада матки, обработка полости матки горячим водяным паром, жгут Момбурга, компрессорий Рисмана, прибор Зерта ⁴, шов по Лосидской). На сегодня можно выделить три этапа лечения родильниц с маточным кровотечением в раннем послеродовом периоде ¹. Первый этап должен закончиться ручным обследованием полости матки (с применением рукава Окинчица) и массажем матки на кулаке (убедиться в целостности матки и её полной опорожненности). Второй этап состоит из кратковременного или долговременного пережатия сосудов (прижатия аорты к позвоночнику по Шмиду, Гентеру ⁴, Матвееву; клеммирование тканей параметрия и стенки матки через боковой свод влагалища), и должен рассматриваться, при неэффективности, как подготовительный, к оперативному.

Когда прижатием аорты не удается одержать верх над гипотонией матки, на первом месте – ущемление параметриев по Генкелю (Henkel). Свою Parametrienabklemmung Генкель предложил еще в 1902 г. для быстрой остановки маточных кровотечений. Лоренцен (Lorenzen) находит более правильным называть этот способ «влагалищным прищемлением маточных артерий. Техника способа такова: по опорожнении мочевого пузыря и введении во влагалище зеркал, пулевыми щипцами низводят шейку и с обеих сторон через боковые своды на основания широких связок накладывают крепкие щипцы Мюзе перпендикулярно к уже наложенным на шейку матки щипцам таким образом, чтобы крючки захватывали и мускулатуру матки. Закладываются защищающие от пролежней тампоны, и щипцы остаются на 12—24 часа. Контролируется обязательное сохранение проходимости канала. Очевидно, кровоостанавливающее действие этого метода объясняется, с одной стороны, сжатием маточных артерий, с другой — перегибом их, получающимся в силу низведения матки. Артерии перегибаются под острым углом и становятся для кровяного тока непроходимыми ⁴.

Метод Генкеля нельзя назвать вполне безопасным: не исключена возможность травмы сосудов, мочеточников. Интересно предложение Мюллера и Флатау заменить щипцы Мюзе классическими щипцами Коллена. В случаях И. Е. Тиканадзе «технически простым и надежным в смысле остановки кровотечения оказалось вагинальное прищемление маточных артерий посредством кишечных зажимов». Это предложение ценно. Кишечные зажимы, в отличие от щипцов Мюзе, не травматизируют, не имея крючков, и, следовательно, гарантируют соседние органы от повреждений ⁴.

Для усиления сокращений матки можно применять наложение клемм на шейку матки по Н. С. Бакшееву. С этой целью шейку матки обнажают зеркалами. На ее боковые стороны накладывают по 3—4 абортцанга. При этом одну ветвь зажима располагают на внутренней поверхности шейки, вторую — на наружной. Потягивая рукоятки зажимов, матку смещают вниз. Рефлекторное воздействие на шейку матки и возможное сдавливание нисходящих ветвей маточных артерий способствуют уменьшению кровопотери. Если кровотечение прекращается, то абортцанги поочередно убирают ^2,3.

Мы предлагаем «обновлённые» щипцы для остановки маточного кровотечения (Рис. 1 и 2).

Рис. 1. Щипцы для остановки маточного кровотечения

Рис. 2. Рабочая часть щипцов для остановки маточного кровотечения

На мягкие кишечные зажимы присоединены (приварены) дуги трети окружности радиуса в 2,5 см. шириной в 7 мм. Обращённые друг к другу поверхности дуг снабжены продольными углублениями с целью предупреждения соскальзывания. (Смотри рисунок). Материал – медицинская сталь. Кишечные зажимы несколько изогнуты, и это позволяет разделять их на левый и правый с учётом кривизны проводной оси малого таза.

Техника применения зажимов. При хорошо раскрытом влагалище передняя и задняя губы шейки матки порознь захватываются щипцами Мюзе (ещё лучше - трезубыми) и оттягиваются книзу, на сколько возможно. Зажимы накладываются таким образом, чтобы одна дуга располагалась в куполе бокового свода влагалища, смещённого книзу за счёт низведения шейки матки, а другая дуга оказывалась внутри родового канала. При замыкании зажима дужки оказываются напротив друг друга. То же самое осуществляется и с другой стороны. Между дугами зажимаются мягкие ткани матки, параметрия, стенки влагалища, и сосуды, подходящие к матки (нисходящая ветвь маточной артерии).

Механизм действия тот же, что и при использовании клемм по Генкелю, Тиканадзе, Бакшееву – резкое уменьшение кровотока обусловливает повышение тонуса тела матки и уменьшение, или прекращение кровотечения (имея ввиду продолжение комплексного лечения – медикаментозное, физическое, холод, например; подготовка к оперативному вмешательству).

Преимущество перед клеммами по Генкелю (даже и после спиливания острых изогнутых зубцов щипцов Мюзе и надевания на них резиновых трубок) заключается в исключении, как раздавливания ткани, так и повреждения сосудов и мочеточников; относительно применения кишечного зажима по Такинадзе – исключается соскальзывание зажима и перфорация бокового свода. Применение предлагаемых зажимов исключает возможность перекрытия оттока из полости матки. Преимущество относительно метода Бакшеева – использование одного инструмента с каждой стороны и исключение возможности «не захвата» сосудов – дуги непрерывны.

Предлагаемые щипцы для остановки маточного кровотечения в раннем послеродовом периоде, фактически, объединяют способы, предлагаемые Генкелем, Тиканадзе и Бакшеевым.

Список литературы

1. АКУШЕРСТВО. П/р Г.М.Савельевой. М., 2000, стр. 587-588.

2, 3. Бакшеев Н.С.Маточные кровотечения. Киев. Здоровье. 1966, 1970, 1975гг.

4. Гентер Г.Г. Учебник акушерства. Наркомздрав СССР, 1938, стр. 633-638.