Еще раз о принципах патогенетического лечения больных вообще и онкологических в частности

Жогов Владимир Алексеевич
Хирург, онколог, трансфузиолог

В разделе «онкология и гематология» медицинского отдела интернета мною помещены две статьи «к вопросу о патогенезе рака» и «принципы патогенетического лечения онкологических больных».

К сожалению, я не предпослал этим статьям сведений о себе, чтобы как – то подчеркнуть, что все что написано в этих статьях является осмысленным результатом, итогом моей многолетней работы практическим врачом. а не медиком, занимающимся научной работой. Именно поэтому, мне кажется , к этим статьям некоторые авторы отнеслись с определенным недоверием.

И именно поэтому, не возвращаясь к содержанию уже опубликованных статей, мне хочется поделиться опытом патогенетического лечения болезненных процессов.

Дело в том, что за более чем 50 летний стаж врачебной деятельности (я окончил с отличием лечебный факультет Львовского медицинского института в 1954 году) мне пришлось выполнять обязанности и обычного хирурга, и онколога, и трансфузиолога, работая в северных и южных регионах Сахалина, в Якутии, Норильске, Донецке и т.д. При этом работа на Сахалине, в Якутии, Норильске исключала возможность получения какой бы то ни было консультации, помощи от специалистов медицинских ВУЗ, ов Владивостока, Хабаровска, Красноярска из – за больших расстояний и недостаточной по тем временам связи. Все это требовало осмысления каждого симптома заболевания , течения болезненного процесса, чтобы выстроить план успешного лечения и излечения больных с широчайшим профилем заболеваний, опираясь только на свои знания и знания своих коллег.

Итак о принципах патогенетического лечения болезненных процессов ( в том числе и онкологических. )

История медицины знает немало примеров, когда то или иное открытие, та или иная теория влекли за собой период бурного расцвета медицинской науки и практики. Так ,только в последнее истекшее столетие открытие групп крови привело к широкому внедрению переливания крови, развитию донорства и успешному лечению больных с массивными кровотечениями, различными анемиями.

Открытие антибиотиков позволило эффективно бороться с септическими состояниями и излечивать таких больных, которые до этого считались обреченными.

Внедрение эндотрахеального наркоза открыло хирургам доступ к оперативному вмешательству на головном мозге, сердце, легких, крупных и мельчайших сосудах. К сожалению, вслед за всплесками бурного развития медицины наступали периоды разочарования, переоценки, переосмысления полученных результатов. Сегодня почти все врачи отказались от использования цельной донорской крови даже при массивных кровопотерях у больного. Да и антибиотики расцениваются уже не как панацея при воспалительных , инфекционных процессах.

А анестезиология? Она не только распахнула хирургам доступ к операциям на сердце, легких, головном мозге, но и проложила широкую дорогу к парентеральному введению больному лекарственных веществ , причем очень часто в виде различных коктейлей, состав которых каждый уважающий себя врач « изобретает» сам в каждом конкретном случае.

Именно это обстоятельство открыло в расписании заболеваний новую главу- лекарственные болезни.

Более того, именно анестезиология стала своего рода зачинателем сегодняшнего увлечения симптоматическим лечением почти при всех болезненных процессах.

Однако, все это только прелюдия к нашей теме.

Медицина знает три вида терапии: этиологическую, патогенетическую, симптоматическую.

Этиологическое лечение, как известно, направлено на уничтожение или, по крайней мере, на блокаду, нейтрализацию причины, вызвавшей заболевание.

Патогенетическое – призвано усилить защитные силы организма в их борьбе с болезненным началом.

Задача же симптоматической терапии состоит в снятии тягостных симптомов проявления болезни, т.е. сделать все возможное, чтобы болезнь протекала не так мучительно для больного. Бесспорно, что в борьбе с патологическими процессами все три вида терапии имеют полное право на свое существование. Правда, в одних случаях первую скрипку играет этиологическая терапия, например при лечении инфекционных, септических состояний, в других - главная роль отводится симптоматическому лечению (при запущенных случаях рака, например.)И все же при любом болезненном процессе самая ответственная роль должна отдаваться патогенетической терапии, которая призвана усиливать защитные силы организма.

Медицине известны многие тысячи примеров, когда безнадежно больные люди, в том числе и с запущенными случаями рака, полностью выздоравливали вопреки прогнозам медиков.

А что мы сегодня понимаем под названием «защитные силы организма?»

Еще в 30–е годы прошлого столетия Александр Александрович Богомолец, занимаясь вопросами реактивности организма, обратил особое внимание на соединительную ткань, ее функциональные состояния.

Он писал, что полноценная реактивность организма есть та целительная сила природы, которая во все времена была лучшим союзником больного и лечащего врача. Он подчеркивал, что ни этиологическое, ни симптоматическое лечение не могут быть эффективными, не дадут полного излечения в условиях недостаточной реактивности организма, что только патогенетическая терапия дает полное излечение, так как она направлена прежде всего на восстановление нормальной общей и местной реактивности организма.

Вы только вдумайтесь в эти слова : без патогенетической терапии ни этиологическое ни, тем более, симптоматическое лечение не приведут к полному выздоровлению больного. Не здесь ли кроется основная причина того, что у нас, в стране, очень много больных с хроническими , недолеченными заболеваниями и это количество неуклонно растет.

Итак, защитные силы организма - это реактивность внутренней среды, т.е. ее способность содержать себя -внутреннюю среду – в химически неактивном состоянии. Вот наша задача и состоит в том, чтобы разобраться в принципах патогенетической терапии, но разобраться не вообще, а конкретно обсуждая воздействия на все компоненты, составляющие внутреннюю среду, обусловливающие защитные силы организма.

В начале болезненного процесса в плазме, межтканевой жидкости целостного организма начинают накапливаться токсические (химически активные) вещества, сперва в границах какого – либо органа, региона. Чтобы отграничить болезненный очаг от остальных здоровых органов и тканей , вокруг него возводится инфильтрационный барьер, вал. Он организуется из фибриногена, мобилизуемого из кровотока во внесосудистое русло, где из растворимого в плазме состояния он переводится в нерастворимый фибрин. Безусловно активную роль в этом процессе играют все формы лейкоцитов и факторы свертывания крови. В этот же период токсические (химически активные) вещества вступают в реакцию со специфическими антителами (кавитандами, карцерандами, криптандами, о которых я писал в статье « К вопросу о патогенезе рака» опубликованной в разделе»Вся медицина в интернет!» две недели тому назад),которые пытаются их нейтрализовать. Если патологический процесс прогрессирует, то специфических антител становится явно недостаточно, так как при этом идет увеличение количества токсических (химически активных ) веществ, которые не только взаимодействуют с защитными силами организма, но и с клеточными элементами органов, тканей, повреждая их, но и друг с другом, создавая «третьи», т.е. новые химически активные ( токсические) вещества, что еще больше усугубляет течение болезненного процесса. Создаются условия для прорыва болезненного очага из региона в общий кровоток с развитием генерализованного патологического процесса. В этот период в борьбу с токсическими веществами вступают и неспецифические антитела типа агглютининов, преципитинов, лизинов, а также все клеточные формы соединительной ткани, включая лейкоциты во всем их многообразии

Именно в этот период чаще всего больной и обращается к врачу за помощью и тот, обследуя больного, находит у него как симптомы местного поражения какого – либо органа или региона, так и развернутую клинику поражения всего организма патологическим процессом.

Как же необходимо строить патогенетическое лечение в эти периоды болезни?

Конечно же, ничего нового, сверхестественного я здесь не скажу, Все, о чем пойдет речь, давно используется в различных клиниках, больницах и не безуспешно. Я лишь попытаюсь все это как – то систематизировать, разложить « по полочкам», обобщить и, может быть , обосновать.

Итак, на первых порах при любом патологическом процессе и особенно если этот процесс воспалительный, надо помочь защитным силам в локализации этого процесса. Мы уже говорили, что в начале заболевания защитные силы мобилизуют из кровяного русла фибриноген вместе с другими факторами свертывания крови во внесосудистое русло, чтобы вокруг болезненного очага организовать инфильтрационный барьер, вал. Я думаю, что чем обширнее патологический очаг, тем большее количество факторов свертывания крови уйдет из кровяного русла на постройку этого демаркационного вала для изоляции болезненного процесса от здоровых органов и тканей. Это обстоятельство может привести и часто приводит, о чем пестрит медицинская периодика, к развитию, в той или иной степени, дефицита факторов свертывания крови в кровяном русле, т.е. к развитию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС –синдрома).Конечно же, степень развития ДВС – синдрома целиком и полностью зависит и от величины патологического процесса, и от его агрессивности. Так как восполнение факторов свертывания крови даже в здоровом организме протекает не так быстро (для восполнения фибриногена , например, до обычного уровня организму требуется до трех суток), то больному с этой задачей справиться еще труднее.

Наша помощь в этом случае должна состоять во введении в организм больного факторов свертывания крови. Все они, как известно, находятся в донорской свежезамороженной антигемофильной плазме. Время введения этой плазмы, доза, определяются лечащим врачом, который руководствуется при этом развитием клиники болезненного процесса. Не подлежит сомнению, что введение антигемофильной свежезамороженной плазмы ни в коей мере не исключает, а, наоборот, дополняет другие лечебные мероприятия.

При генерализации болезненного процесса защитные силы организма в значительной степени израсходованы либо угнетены, блокированы токсическими веществами. В этой обстановке наша задача состоит в необходимости снять или, по крайней мере, уменьшить интоксикацию организма.

Медицине известно много методов дезинтоксикационной терапии . Это и обычное вливание растворов электролитов, чтобы разбавить концентрацию токсических веществ, и так называемый форсированный диурез, и использование искусственной почки, и различные виды гемосорбции , и дренирование лимфатического грудного протока и т.д. Я не стану давать характеристику всем этим видам терапии, они общеизвестны. Замечу лишь, что при всех этих методах дезинтоксикации задействованы органы выделения, а сердце вынуждено работать с усиленной нагрузкой. Возможно, что именно по этой причине все выше перечисленные методы лечения не всегда бывают эффективными.

Поэтому я хочу остановиться на плазмаферезе, на плазмаферезе лечебном. Этому методу лечения чуть более 20 лет и он только получает права «гражданства».

В свое время мне приходилось посещать многие ведущие лечебные учреждения бывшего Советского Союза, знакомиться с различными методами лечения больных и, в частности, с методами проведения плазмафереза. Однако, отделение лечебного плазмафереза я увидел только в Кардиологическом центре у академика Е.И. Чазова.

Да, в этом авторитетнейшем медицинском учреждении широко используется лечебный плазмаферез.

Но когда? В каких случаях?

В первую очередь при стенокардии , когда медикаментозное лечение не эффективное, болевой синдром снять не удается, а оперативное вмешательство противопоказано .Лечебный плазмаферез в подобных случаях не только купирует боли в области сердца, но и дает больному ремиссию в 9 – 12 месяцев. В кардиоцентре лечебный плазмаферез используется также при гипертоническом синдроме любой этиологии, если лекарственная терапия бессильна .

Медицинская литература пестрит применением лечебного плазмафереза при очень многих заболеваниях, но, к сожалению, далеко не всегда с положительными результатами.

Сказать плазмаферез или лечебный плазмаферез – это еще ничего не сказать.

Методик проведения плазмафереза много. Я их даже не буду называть, а расскажу лишь об одном из них – прерывистом плазмаферезе, который, на мой взгляд, наиболее щадящий и наиболее маневренный. Этим плазмаферезом я и пользовался в своей лечебной практике и не безуспешно. Кстати, когда я сам заболел двухсторонней пневмонией, а интенсивная антибиотикотерапия не давала нужного эффекта, именно прерывистый плазмаферез помог в успешном лечении. Да и многим коллегам, сотрудникам больницы, где я работал нередко проводился лечебный плазмаферез как дополнение к проводимому лечению и всегда с хорошим эффектом.

Вот наша методика.

Для проведения прерывистого плазмафереза больной подключается к одноразовой системе для переливания (а не забора) крови, причем подключается не к центральной вене, а к одной из периферических вен на верхней или нижней конечности. Эта система должна будет простоять у больного весь долгий день и служить для забора крови у больного, для возврата ему эритромассы, возможно и лейкомассы, для вливания растворов электролитов, донорской плазмы, альбумина и других жидкостей При прерывистом плазмаферезе.забор крови делается в дозах не более 400 мл и лучше в стеклянные бутылки емкостью в 250 мл (где консерванта 50 мл). В таких стеклянных емкостях удобнее всего манипулировать с кровью больного: разделить на фракции-плазму, лейковзвесь, тромбоцитовзвесь, эритроциты, причем последние здесь можно дважды, трижды отмыть, подвергнуть облучению ультрафиолетовыми, рентгеновскими лучами и т.д.

Должен подчеркнуть, что работа с кровью больного при прерывистом плазмаферезе проводится вручную, а не на аппаратах плазмафереза. На вопрос почему? Отвечу ниже. А теперь некоторые подробности. Сделаем первый забор крови в дозе 400 мл по 200 мл в каждый флакон и эти флаконы заложим в рефрижераторную центрифугу для фракционирования Как на этот забор крови отреагирует организм больного? Конечно же, в первые минуты наступит некоторый спазм сосудов и несколько повысится артериальное давление. Вслед за этим организм сам попытается восполнить кровопотерю за счет мобилизации межтканевой жидкости в кровяное русло. Но и мы свою одноразовую систему не отключили, а начинаем капельно вливать растворы электролитов. В результате спазм сосудов снимется, циркулирующая по сосудам кровь несколько разжижится, вязкость ее уменьшится ,текучесть по сосудам улучшится, что уменьшит нагрузку на сердце больного организма. Больше того, разжиженная кровь легче и свободнее проникнет в самые отдаленные регионы целостного организма и донесет туда и кислород , и другие жизненно важные вещества и удалит оттуда продукты метаболизма, т.е. улучшится трофика тканей. Главное же состоит в том, что с эксфузированной кровью из организма удалится какое-то количество токсических веществ, а то, что еще осталось в кровяном русле разбавится вливаемыми растворами электролитов и жидкими средами организма, т.е. произойдет некоторое уменьшение интоксикации

При плазмаферезе плазма в организм не возвращается и при лечебном плазмаферезе – уничтожается как содержащая в себе токсические вещества. По закону обратной связи, на смену удаляемой плазмы организм начинает синтез новой плазмы с производством, в частности,и специфических антител типа кавитанд, криптанд, карцеранд. Чтобы помочь организму в этом вопросе обязательно необходимо предусмотреть восполнение удаляемой плазмы белковыми препаратами хотя бы на 60 – 75%. Восполнение это лучше производить донорской свежезамороженной антигемофильной плазмой, а также 5 – 10% раствором альбумина и делать это в конце дня, когда заканчивается плазмаферез сегодняшнего дня.

В процессе проведения лечебного плазмафереза забор крови у больного по 400 мл делается 2-4-5 раз в течение дня и это количество зависит от диагноза, состояния больного. И все это время восполнение удаляемой плазмы производится только вливаниями обычных растворов электролитов. Подчеркну еще раз, что при выполнении этой процедуры меньше страдает сердечная мышца, эффективнее снабжаются органы и ткани периферийных регионов больного организма кислородом, питательными и другими жизненно важными веществами. Более того, так как токсические вещества при лечебном плазмаферезе, удаляются из организма вместе с плазмой, то органы выделения (почки , печень, легкие, кожа) не подвергаются вредному воздействию токсических веществ.

А как используются форменные элементы крови про лечебном плазмаферезе? Проще всего полученную после фракционирования крови эритроцитарную массу немедленно возвратить больному. Именно так чаще всего и поступают во многих лечебных учреждениях особенно при производстве аппаратного плазмафереза и потому, на мой взгляд, не всегда добиваются ожидаемого эффекта в лечении больного.

Почему?

Давайте разберемся. Что из себя представляет эритроцитарная масса после фракционирования крови больного? Кроме эритроцитов здесь находятся остатки плазмы, консерванта, лейкотромбомасса, обломки, осколки клеточных элементов не только форменных элементов крови, но и тканей органов, поврежденных токсическими веществами и отторгнутых в кровоток. Здесь же находится и определенное количество токсических веществ. Возвращать такую «эритроцитарную массу» больному вряд ли стоит. Такую «эритроцитарную массу» мы подвергаем фракционированию, разделяя ее на эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, после чего эритроциты трижды подвергаем отмыванию по общепринятой методике. В результате получаем эритроциты, лишенные плазмы, консерванта и всех или почти всех осколков и обломков клеточных элементов. Вот эти отмытые эритроциты мы разводим 1 : 1 теплым раствором электролитов и возвращаем больному.

Но и это еще не все.

Как вы знаете, еще в 30 –е годы прошлого столетия некоторые авторы при лечении больных трудно поддававшихся медикаментозной терапии, подвергали небольшие порции их крови- 200 – 250 мл- облучению рентгеновскими или ультрафиолетовыми лучами и не безуспешно. В последние 20 – 25 лет эти методики получили свое второе рождение. Опыт медиков говорит, что противопоказаний для этих воздействий на малые порции крови нет. Этими методиками мы не пренебрегали. Облучению мы подвергали отмытые эритроциты,

НО ! воздействие ультрафиолетовыми лучами мы производили в конце рабочего для, подвергая облучению последнюю порцию отмытых эритроцитов, повторяя эту процедуру через день ,через 2 – 3 дня в зависимости от показаний. Если речь идет о воздействии на кровь рентгеновскими лучами ( на 200 мл крови дается доза в двадцать тысяч рад) то это делается только один единственный раз и только в конце курса лечебного плазмафереза.

Из выше сказанного, видимо, совершенно ясно, что лечебный плазмаферез является активным иммуностимулирующим методом лечения. Он стимулирует в организме больного не только синтез веществ растворенных в плазме, но и синтез клеточных элементов крови (эритропоэз,лейкопоэз, тромбоцитопоэз). Поэтому к назначению и проведению плазмафереза необходимо относиться ответственно. При наличии у больного анемии, лейкопении, гипопротеинемии можно назначить только один сеанс плазмафереза (сделать забор только 400 мл крови), как иммуностимулирующую манипуляцию, не более того.

.Конечно же, к выше перечисленным методикам всегда добавляется то или иное медикаментозное лечение, которое обязательно включает в себя и иммунотерапевтические вещества, и симптоматичесое лечение.

Теперь же мне хочется вернуться, правда очень коротко к проблемам онкологического лечения больных.

В своих выше названных статьях я приводил. высказывания академика А.А.Богомольца, о том, что рак может развиться в организме только при снижении его реактивности. Он не отгораживал развитие злокачественных опухолей от патогенеза обычных болезненных процессов что начало и рака, и любого другого патологического процесса связано со снижением реактивности соединительной ткани, которая является защитной силой организма. .

Выше, в этой статье я написал, что на появление болезненного очага в любом органе или ткани организм реагирует возведением вокруг него инфильтрационного барьера, вала, чтобы отгородить этот болезненный очаг от здоровых органов и тканей и ,что в построении этого вала принимают участие составные элементы защитных сил организма – фибриноген с остальными факторами свертывания крови, а также коллагеновые, эластичные волокна и безусловно клеточные элементы соединительной ткани. После ликвидации болезненного очага и наступления выздоровления этот инфильтрационный барьер полностью рассасывается и изоляция бывших болезненных органа или ткани полностью снимается.

А если полного выздоровления не наступило и болезненный процесс перешел в стадию хронического течения болезни?

Что тогда происходит с инфильтрационным валом? Снимается ли изоляция болезненного очага?

Конечно же нет! Изоляция останется до тех пор пока болезненный процесс не будет полностью ликвидирован. И организм, его защитные силы будут продолжать борьбу за полное оздоровление.

И сколько может длиться это единоборство? Если месяцы, один – два года, то это еще терпимо. А если годы? Ткани, орган многие годы в изоляции! На годы нарушается межклеточный межтканевой, межорганный соседский обменный процесс!.

Вот вам и готовое подтверждение классических опытов Оппенгеймера и Студитского по получению опухоли в эксперименте. ( «Пластмассового рака») Вот и прямое подтвержд ение того, что хронический вяло и длительно, годами текущий в каком- либо органе или ткани болезненный процесс нередко переходит в злокачественный.

Здесь сразу же напрашивается вывод : профилактика рака – это борьба с хроническими болезненными процессами в организме, но это не просто борьба, а активнейшее лечение хронических болезненных процессов с непременным использованием патогенетической иммунной терапии

Ну а как же выстраивать лечение онкологического больного?

Необходимо помочь защитным силам организма выйти из угнетенного, ослабленного состояния, застоя и начать активную борьбу с опухолевым процессом. Однако, это только слова но не более.

Что же все- таки делать?

Во – первых, надо полностью убрать из арсенала лечения онкологических больных лучевую терапию и химиотерапию, которые губят защитные силы организма.

Во – вторых, главную роль в лечении онкологических больных разделить между хирургическим и иммунологическим методами.

Перед хирургическими вмешательствами должны быть поставлены следующие задачи: удаление большей массы опухоли; если это невозможно то надо попытаться провести какую – либо паллиативную операцию типа обходного анастомоза, наложения свища, чтобы уменьшить интоксикацию. Если невозможно и это, то сделать хотя бы биопсию для производства гистологического исследования опухоли.

Иммуннотерапия должна включать в себя: лечебный плазмаферез, интенсивную витаминотерапию, особенно аскорбиновой кислотой, иммунопрепараты в супердозах.(Так,. например, онкологическим больным после перенесенных пульмонэктомий, гастрэктомий, мастэктомий я вводил в подлопаточную область под кожу однократно 20 мл 1% экстракта плаценты при дозе в 1,0 мл 1% экстракта.)

Лечение онкологического больного – это очень долгий по протяженности и тяжкий по психологической и физической нагрузке труд. Четвертая стадия опухолевого процесса ни при каких обстоятельствах не должна быть препятствием для проведения патогенетического лечения. Не надо страшиться начинать плазмаферез при глубокой анемии у онкологического больного. Наоборот, надо проникнуться верой в то, что даже первый проведенный в течение дня сеанс плазмафереза обязательно принесет больному ощутимое облегчение. Он как бы вздохнет свободнее, яснее и четче увидит окружающее. Даже боли могут быть сняты уже после первого сеанса плазмафереза.

При 1-2-3 стадиях ракового процесса любой локализации при оперативном вмешательстве удается, как правило, полностью убрать первичную опухоль и затем все надежды на излечение возложить на иммуностимулирующие мероприятия. В данных ситуациях первый сеанс плазмафереза можно провести уже на 4 – 5 день после операции, т.е.когда больной уже начал принимать пищу. Первый сеанс можно и ,видимо, нужно провести даже при наличии анемии, протеинемии, а последующие – при отсутствии противопоказаний. Сеансы плазмафереза в послеоперационном периоде лучше проводить один – два раза в неделю, делая не более одного забора крови (400 мл) . При 4 – й стадии первое оперативное вмешательство чаще всего носит паллиативный характер, поэтому после интенсивного патогенетического лечения, когда исчезнут явления интоксикации, нормализуются показатели лабораторных исследований крови , необходимо прибегнуть к повторному оперативному вмешательству, для очередной попытки удаления первичной опухоли. Другими словами, при 4 –й стадии опухолевого процесса возможно несколько оперативных вмешательств. При этом вовсе не исключено получение не только длительной ремиссии в течении опухолевого процесса, но и полного излечения больного. И здесь плазмаферез необходимо проводить бережно, осторожно не чаще одного –двух раз в неделю,делая забор крови не более 400 мл.

Я не вел статистику своей практической работе, но у меня есть много наблюдений за больными , которые более 20 лет назад перенесли комплексное лечение по поводу рака легких, желудка, молочной железы, толстого кишечника и если и умирали, то не от рецидива ракового процесса. На моей памяти много больных и с 4 стадией болезни, переживших 5 летний рубеж.

В любом случае лечение онкологического больного сегодня пока может выполнить только врач энтузиаст своего дела. А чтобы лечение онкологического больного стало повседневным обычным делом и было бы успешным, необходимы: наличие онкологического отделения в каждой соматической больнице (онкологический больной – это обычный больной, требующий не специального , а квалифицированного лечения), наличие в лечебном учреждении отделения переливания крови.