Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Особенности лечения актиномикоза
С. А. Бурова, доктор медицинских наук.
Национальная академия микологии. Центр глубоких микозов, ГКБ №81
Рисунок 1. Актиномикоз челюстно-лицевой области.
Стадия свищевания.
Рисунок 2. Актиномикоз молочной железы.
Актиномикоз, согласно различным источникам и классификациям, называют
также глубоким микозом, псевдомикозом, актинобактериозом, лучисто-грибковой
болезнью и др. Это заболевание отличается разнообразием клинических
проявлений, что связано со стадийностью развития специфического процесса
(инфильтрат, абсцедирование, фистулообразование, рубцевание) и с его
многочисленными локализациями (голова, шея, ЛОР-органы, грудная клетка,
легкие, молочная железа, подмышечные и паховые зоны, брюшная стенка, печень,
кишечник, гениталии, слепая кишка, ягодицы, конечности и др., рисунки 1, 2,
3, 4).
Судя по некоторым публикациям и врачебным заключениям, можно отметить,
что существуют определенные разночтения в понимании этиопатогенеза
актиномикоза и роли актиномицет в развитии хронических гнойных заболеваний.
А знание этиологии заболевания, как известно, особенно важно при выборе
этиотропного лечения.
Актиномицеты (микроаэрофильные, аэробные и анаэробные микроорганизмы)
широко распространены в природе, они обитают в почве, на растениях, в воде,
на камнях, в жилых и производственных помещениях, а также постоянно
присутствуют в организме человека. Важным диагностическим признаком
актиномикоза является обнаружение актиномицет при культуральном исследовании
патологического материала и/или друз лучистого гриба, представляющих собой
лучистые образования - утолщенные нити мицелия с характерными «колбочками»
на конце (рисунок 5).
Рисунок 3. Торакальный актиномикоз. Поражение
мягких тканей подмышечной области, грудной стенки и легких.
Рисунок 4. Актиномикоз паховой и надлобковой
областей с вовлечением клетчатки малого таза.
В 30-40-х гг. XIX в. актиномицеты (лучистые грибы) считали
микроорганизмами, занимающими промежуточное место между грибами и
бактериями. Способность актиномицет образовывать воздушный мицелий,
отсутствие у них органов плодоношения, дифференцирования, клеточной
вегетации сближают их с истинными грибами. Однако по химическому составу
оболочек, протоплазмы, строению ДНК, актиномицеты соответствуют бактериям.
Окончательно доказано, что возбудители актиномикоза - актиномицеты -
являются бактериальными клетками.
В большинстве случаев (70-80%) актиномикоз развивается под сочетанным
воздействием актиномицет и других бактерий, которые выделяют ферменты (в том
числе гиалуронидазу), расплавляющие соединительную ткань и способствующие
распространению актиномикотического процесса.
Входными воротами для актиномицет и других бактерий в организм
(экзогенный путь) являются повреждения кожи, слизистых оболочек,
микротравмы, трещины, лунки удаленных зубов, врожденные свищевые ходы (бранхиогенные,
слюнные, пупочные, эмбриональные протоки в копчиковой области) и т. д.
Немаловажная роль в патогенезе актиномикоза принадлежит эндогенным:
гематогенному, лимфогенному и контактному, путям проникновения
микроорганизмов.
Развитию актиномикоза различных локализаций, как правило, предшествуют
различного рода травмы, ушибы, травматическое удаление зубов, особенно 8-го
дистопированного зуба, перелом челюсти, хронический парадонтоз,
периапикальная гранулема, осколочные ранения, длительная езда на мотоцикле,
велосипеде, разрыв промежности при родах, внутриматочные спирали, геморрой,
трещины заднего прохода, крестцово-копчиковые кисты, наличие хронического
воспаления: аппендицит, аднексит, парапроктит, гнойный гидраденит, сикоз,
угревая болезнь, тонзиллит, остеомиелит и др.
Рисунок 5. Актиномикотическая друза
(гистологический препарат).
Рисунок 6. Оперативное иссечение очага
актиномикоза в крестцово-копчиковой области. Частичное ушивание раны.
Рисунок 7. Фистулография: при введении
контрастного вещества в свищ на передней брюшной стенке видны
разветвленные свищевые ходы.
В месте внедрения актиномицет на I этапе болезни постепенно, без видимых
клинических симптомов и субъективных жалоб формируется специфическая
гранулема - актиномикома, состоящая из лейкоцитов, гигантских клеток,
инфильтративной ткани, микроабсцессов, грануляций, пролиферативных
элементов, соединительно-тканных перемычек и окружающей капсулы.
Актиномикоз представляет собой хроническое гнойное неконтагиозное
заболевание, поражает людей трудоспособного возраста и без адекватного
лечения может длиться годами; заболевание имеет склонность к
прогрессированию. Формирование хронического воспаления и специфических
гранулем с последующим абсцедированием и образованием свищевых ходов при
висцеральных локализациях утяжеляет состояние больного и ведет к нарушению
функций пораженных органов, развитию анемии, интоксикации и появлению
амилоидоза.
Актиномикоз и другие бактериальные инфекции черепно-лицевой и
висцеральной локализации требуют комплексного лечения - назначения
противовоспалительных, иммуномодулирующих, общеукрепляющих средств,
применения хирургических и физиотерапевтических методов. Лечение тяжелых
форм висцерального актиномикоза затруднено из-за позднего поступления
больных в специализированные отделения, длительной интоксикации и развития
необратимых изменений в органах и тканях. Подбор антибиотиков осложняется
антибиотикорезистентностью, необходимостью учитывать сопутствующую
актиномикозу микрофлору, ассоциации микроорганизмов. Возникают трудности и
при проведении радикальных хирургических операций, в связи с чем потребуется
особенно тщательная подготовка к ним пациентов, использование адекватных
методик обезболивания и тактики хирургического вмешательства.
Более 40 лет мы применяем в клинической практике отечественный
иммуномодулятор - актинолизат, за изобретение которого в 1950 г. наши ученые
получили Государственную премию. Этот препарат - свежеприготовленный,
стабилизированный фильтрат культуральной жидкости самолизирующихся
актиномицетов и является естественным для организма веществом; отсутствие
токсичности проверено на 1124 больных. Актинолизат высоко эффективен и
толерантен, чем и обусловлены его преимущества перед другими иммунными
препаратами. Мощное иммуномодулирующее действие, стимуляция фагоцитоза,
влияние на снижение интенсивности воспаления проверены in vitro,
подтверждены в экспериментах на животных и в клинической практике при
лечении более чем 4 тыс. пациентов с гнойными заболеваниями кожи, подкожной
клетчатки и внутренних органов.
Препарат показан взрослым и детям как при самых тяжелых хронических
гнойных инфекциях, например актиномикозе, так и при более легких гнойных
поражениях кожи, подкожной клетчатки и слизистых оболочек, а также при
микробной экземе, трофических язвах, пролежнях, гидрадените,
гнойно-осложненных ранах, уретрите и вульвовагините, парапроктите и др.
Актинолизат назначают по 3 мл в/м два раза в неделю: на курс приходится
10-20-25 инъекций; последующие курсы проводят с интервалом в один месяц, по
показаниям.
Антибактериальная терапия требует соблюдения целого ряда общих правил,
включающих целенаправленное воздействие на возбудитель заболевания (актиномицеты
и другие бактерии). Частота высева аэробной микрофлоры из очага актиномикоза
составляет, по нашим данным, 85,7%. В составе микробов преобладают стафилококки
(59,8%) и кишечная палочка (16,9%); при параректальной локализации имеют место
ассоциации нескольких микроорганизмов. Мы выявили более высокую резистентность
микрофлоры к антибиотикам при актиномикозе, чем при острых гнойно-септических
заболеваниях, что объясняется длительным предшествующим применением различных
химиопрепаратов у этих больных. Устойчивость к антибиотикам, в свою очередь,
способствует активации вторичной микрофлоры, в том числе - неспорообразующих
анаэробных микроорганизмов. За счет применения актинолизата можно существенно
повысить эффективность лечения распространенных гнойных заболеваний и при этом
сократить дозы антибиотиков. Это особенно важно в связи с участившимися случаями
резистентности к химиопрепаратам и появлением тяжелых побочных реакций на них.
При выявлении грибково-бактериальных ассоциаций назначают антифунгальные
препараты: дифлюкан, орунгал, ламизил, низорал и др. Наряду с актинолизатом,
антибактериальными и антигрибковыми антибиотиками, показаны витаминотерапия,
симптоматические средства, физиотерапевтическое лечение ультразвуком и др.
В комплексе лечебных мер при актиномикозе значительное место занимают
оперативные вмешательства. Хирургическое лечение больных актиномикозом лица и
шеи в стадии абсцедирования заключается во вскрытии и дренировании очагов. В
литературе встречаются описание редких хирургических вмешательств, например
темпоропариентальной краниотомии и лобэктомии с удалением абсцесса у больного
актиномикозом мозга. При актиномикозе легких и колонизации легочных каверн
актиномицетами проводятся лобэктомия, иногда - с резекцией ребер, вскрытие и
дренирование гнойных полостей, каверн и очагов распада. В случае актиномикоза
подмышечных и паховых областей, развившегося на фоне хронического гнойного
гидраденита, очаги поражения иссекают, по возможности единым блоком, в пределах
видимо здоровых тканей. В зависимости от объекта операции, глубины и площади
операционного поля хирургические вмешательства заканчивают ушиванием раны
наглухо, аутодермопластикой по Тиршу, либо практикуется открытое ведение
послеоперационной раны с наложением повязок с антисептическими мазями, которые
очищают рану и усиливают регенерацию; применяют также пленкообразующие аэрозоли
(рисунок 6).
Развитие актиномикоза на фоне воспаления эпителиально-копчиковой кисты или
урахуса, как правило, сопровождается распространением процесса на ягодицы,
параректальную область, а иногда - и на тазовую клетчатку. При невозможности
радикального удаления очага инфекции ограничиваются частичным иссечением или
кюретированием свищевых ходов; такие больные нуждаются в нескольких поэтапных
операциях.
Лечение экстрасфинктерного параректального актиномикоза осуществляется
лигатурным методом - толстую шелковую лигатуру после иссечения очага проводят
через стенку прямой кишки выше сфинктера и параректальный разрез. Лигатуру
тонически затягивают и при последующих перевязках постепенно подтягивают для
прорезания сфинктера.
Трудности лечения актиномикоза поясничной, ягодичных и бедренных областей с
поражением забрюшинной клетчатки обусловлены особенностями анатомического
расположения очагов, глубиной длинных извилистых свищевых ходов, склонностью
больных к развитию интоксикации, стойкой анемии и амилоидоза. После тщательной
предоперационной подготовки прибегают к иссечению очагов актиномикоза, полному
или частичному кюретированию свищевых ходов, вскрытию и дренированию глубоких
очагов абсцедирования.
При развитии актиномикотического процесса в молочной железе производят
секторальное иссечение очагов актиномикоза с предварительным прокрашиванием
свищевых ходов.
Больных актиномикозом передней брюшной стенки оперируют после ревизии свищей
и выявления их возможной связи с сальником и прилежащей кишкой (рисунок 7).
В послеоперационном периоде противовоспалительную и иммуномодулирующую
терапию актинолизатом продолжают, по показаниям проводят гемотрансфузии и
физиопроцедуры, ежедневно делают перевязки. В случаях заживления
послеоперационной раны первичным натяжением швы снимают на седьмой-восьмой день.
На раны, которые ведут открытым способом, в первые дни накладывают повязки с
йодоформной эмульсией, раствором диоксидина 1%, йодопироновой мазью 1% для
активации грануляций. С целью санации раны применяют антисептики широкого
спектра действия. Для очищения ран от гнойно-некротического отделяемого
используют водорастворимые мази: левосин, левомеколь, диоксиколь, а также
ируксол, пантенол, винизоль, пленко- и пенообразующие аэрозоли. Для ускорения
регенеративного процесса и эпителизации накладывают повязки с метилурациловой
мазью, солкосерилом, винилином, облепиховым маслом и т. д.
Чтобы своевременно диагностировать и эффективно лечить актиномикоз,
отличающийся многообразием локализаций и клинических проявлений, необходимо
знать этиологию и закономерности его патогенетического развития,
предрасполагающие факторы, микроскопические и культуральные характеристики
возбудителей, схемы лечения актинолизатом и химиопрепаратами, методики
хирургической тактики.
Статья опубликована в журнале
Лечащий Врач
Если вы заметили орфографическую, стилистическую или другую ошибку на этой странице, просто выделите ошибку мышью и нажмите Ctrl+Enter. Выделенный текст будет немедленно отослан редактору
|
|
|