Новые веяния в онкологии

Что сейчас делается в России, чтобы программа скрининга стала эффективно работать?

В качестве первого шага с целью отработки основных этапов эффективного скрининга Минздравсоцразвития избрал 11 регионов РФ. Два мегаполиса – Москва и Санкт-Петербург уже начали выполнение программы, и после анализа результатов этого внедрения положительный опыт будет распространен на всю страну, в 2010 г в программу войдут еще 10 регионов.

Нужно сказать, что в странах, где уже давно практикуется общенациональный онкологический скрининг, вначале также проводились ограниченные отдельными регионами «демонстрационные» проекты для отработки качества и анализа возникающих проблем. И это дало свой результат - сначала стабилизацию, а затем и снижение смертности.

Поэтому понятны предпринимаемые Минздравом усилия в реализации намеченных программ скрининга в рамках национальной онкологической программы.

Второй проблемой в Российской онкологической практике является необходимость развития таргетной терапии.

Английское слово «таргет» (target) означает мишень. Поэтому направленное на мишени лечение часто называют таргетной терапией. Терапия основана на иммунологических принципах – получение человеческих антител к мишени, т.е. какому то гену или его белковому продукту, определяющему рост и прогрессирование опухоли. Некоторые исследователи по традиции относят такое лечение к иммунотерапии. На самом деле к иммунотерапии следовало бы относить применение различных вакцин, усиливающих противоопухолевый иммунитет. Применительно к злокачественным опухолям такие исследования проводятся в I-II фазах. Получены первые обнадеживающие результаты, но необходимы дальнейшие интенсивные исследования в III-IVфазах до практического применения их в клинике.

Внедрение таргетной терапии стало возможным благодаря успехам молекулярной генетики, открывшей основные факторы, определяющие возникновение, развитие и прогрессирование опухолей. При раке молочной железы наиболее исследованными оказались два гена: «семейство» рецепторов эпидермального фактора роста, в частности HER2/neu и Erb1.

Определение в опухоли различными методами гена HER2/neu, встречающегося у 20-25% больных раком молочной железы, как правило, свидетельствует о высокой агрессивности заболевания. К счастью эту агрессивность можно в значительной степени погасить с помощью полученных несколько лет назад рекомбинантных человеческих антител, связывающих этот опасный ген.

Все большее внимание онкологов привлекает еще один ген, или даже группа генов, объединенных общим названием – сосудисто-эндотелиальный фактор роста (VEGF). Дело в том, что опухоль не способна расти и распространяться по организму без участия кровообращения и кровоснабжения, контролируемого сосудисто-эндотелиальным фактором роста, продуцируемого самой опухолью. Получены и исследуются таргетные препараты блокирующие и эту мишень.

Казалось бы все предельно просто! Известны факторы роста и из иммунологии известны пути получения антител, но, к сожалению, остается проблема - получить так называемые гуманизированные антитела, то есть антитела, которые применимы не только в ходе эксперимента, а в процессе лечения человека и не дают реакции как чужеродные, не отторгаются, не наносят вред, вот в этом направлении мы (я имею в виду институты России) также начали работать.

А что еще мешает внедрению и развитию «таргетной» терапии в России? Имеется ли отставание во внедрении результатов исследований по биологически направленной «таргетной» терапии в клиническую практику?

Анализируя доклады, представленные на международных конференциях, действительно можно сказать, что имеется некоторое отставание во внедрении результатов исследований по биологически направленной «таргетной» терапии в клиническую практику.

Дело в том, что проблема системного (консервативного) лечения, прежде всего, связана с высокой стоимостью зарубежных лекарственных препаратов и пока ограниченным арсеналом отечественных препаратов. Пока мало доступных для клиники отечественных таргетных препаратов, хотя судя по сообщениям на конференции, некоторые из них, схожие по эффективности с зарубежными «таргетными» препаратами уже разработаны или исследуются в I-II фазах.

На сегодняшний день в России существует инфраструктура и хорошо подготовленные и сертифицированные по стандарту GCP врачи-онкологи для исследования новых, в том числе отечественных онкологических препаратов. При этом надо отметить, что уровень и квалификация наших специалистов ни в чем не уступает специалистам лучших западных онкологических центров. Не случайно многие из разрабатываемых лекарственных препаратов, включая «таргетные» препараты и противоопухолевые вакцины тестируются совместно европейскими, американскими и российскими центрами с набором больных из Европы, Северной Америки и Российской Федерации. Эти многоцентровые межнациональные проекты по исследованию новых лекарственных препаратов к счастью не имеют отношения к рекламе зарубежных медикаментов некоторыми представителями медицинской профессии.

Дело в том, что любой изучаемый препарат является новым средством не только для участвующих в протоколе врачей и медицинского персонала, он является новым и также неизвестным и для соответствующей лаборатории фармакологической компании, проводящей исследование. И при этом есть немало примеров, когда исследуемый препарат не попадает в практику после анализа результатов испытания независимыми комитетами.

Получается что есть люди, есть потребность в исследованиях, а мы по-прежнему покупаем лекарства за рубежом?　

Важной проблемой является высокая цена иностранных препаратов. В онкологии катастрофически мало отечественных препаратов, которые могли бы стать реальными помощниками в лечении опухолей. Получается, что многие институты проводят испытания и доказывают эффективность тех или иных средств, но как только это доходит до фармацевтических компаний, оказывается, что производителям нужны инвестиции и государственные заказы не менее, чем на 10 000 пациентов, потому что минимальный выпуск не выгоден фармкомпаниям.

На самом деле это нужно решать на государственном уровне и создавать целостную систему, увязывая между собой науку, практику и производство.

Несколько лет назад я был в лаборатории у своего американского коллеги профессора, где на экспериментальной основе ведется поиск новых противоопухолевых препаратов. Он в очередной раз констатировал тот факт, что для того, чтобы получить в эксперименте новый препарат, в процессе разработки, длящейся несколько лет, отбрасываются порядка 1000 лекарств. Среди 1000 лишь один препарат выходит дальше для клинических испытаний на следующие фазы, и из этой категории отобранных препаратов лишь очень немногие доходят до стадии массового производства и внедрения. Иногда проходит от 10 до 15 лет, пока препарат выйдет на рынок и будет принят к применению специалистами.

Можно пока лишь сказать, что созданы новейшие технологические предпосылки для выполнения онкологическими диспансерами тех функций, которые им были предназначены полвека назад.

Прежде всего, это функция организации диспансеризации населения с привлечением врачей всех специальностей для первичного всестороннего обследования и своевременного выявления излечимых форм злокачественных опухолей. Следующая функция – эффективное лечение.

С точки зрения современных стандартов, большинство онкологических заболеваний требует комплексного лечения, т.е. применения не только хирургического, но и лучевого и лекарственного воздействий. Именно доступность высокотехнологичного лечения отличает возможности специализированных онкологических учреждений от обычных больниц. Во многих онкологических институтах и диспансерах созданы прекрасные возможности для комплексного лечения онкологических больных. Помимо хирургов, в лечении каждого пациента участвуют　 химиотерапевты, радиологи, морфологи, молекулярные генетики и т.д.

В нашем институте работает реабилитационная группа под руководством специалистов – психологов, создавших систему медицинских и психологических мероприятий, направленных на эффективное и　раннее возвращение больного в общество, к жизни или на создание медицинских условий комфортного существования вместе с болезнью. Необходимость максимально возможного восстановления функций организма, адаптация к новому психофизическому состоянию, улучшение качества жизни – это задачи, которые призвана решать реабилитация. Для пациентов на этапе реабилитации (после хирургического вмешательства или лучевой терапии) важно нахождение в коллективе с другими пациентами. В связи с чем необходимо пересмотреть существующие, необоснованные запреты на санаторно-курортное лечение онкобольных.

А учитывая, что психологический фактор может влиять не только на развитие патологических изменений, но и на процесс реконвалесценции, становится понятным необходимость психологической реабилитации больных раком ещё на этапе диагностики.

Именно поэтому давно назревшей необходимостью является изменение обучения студентов в ВУЗах по онкологии с большим числом часов, особенно по проблеме ранней диагностики опухолей, а также внедрение основ работы с пациентами с точки зрения психо-логической реабилитации больных еще до начала лечения заболевания.

Психология врача должна быть направлена на ранее выявление онкозаболеваний. Кроме того, проблема онконастороженности должна быть приоритетной в работе врачей различных специальностей, в частности терапевтов и врачей общей практики.

Среди положительных тенденций следует отметить начавшееся стремительное развитие в России нанотехнологий в окнологии. При этом нанотехнологии начали применяться как в фундаментальной науке с целью изучения самого механизма возникновения опухолей, так и в исследованиях по оценке характера опухолевого процесса и направленной доставки лекарственных препаратов к опухолевым очагам и их распределение, разработке принципиально новых отечественных лекарств. Западные онкологические центры также активно работают в этом направлении, не обозначая как нанотехнологии. Мне думается, что именно здесь мы должны получить в ближайшее время ощутимые результаты.

На VII-м съезде онкологов РФ подтверждена целесообразность активного сотрудничества с авторитетными международными организациями (ВОЗ и МАИР) в разработке методов профилактики злокачественных опухолей, скрининга с целью раннего выявления и эффективного лечения.

В целом можно сказать, что в РФ нет отставания в основных методах лечения злокачественных опухолей - хирургическом и лучевом лечении. Проблема системного (консервативного) лечения связана с высокой стоимостью зарубежных лекарственных препаратов и пока ограниченным арсеналом отечественных препаратов. Необходимость разработки и производства отечественных противоопухолевых препаратов, соответствующих стандартам GCP понятна всем. Как это сделать? Сложнейшая проблема. Пути решения ее обсуждаются сейчас на всех уровнях.

Люди и традиции института в подготовке кадров, в том числе, и для руководящего звена в рамках НИИ онкологии. Если вспомнить историю становления, то инициатором создания и первым директором Онкологического института был академик Николай Николаевич Петров, которого сменил на посту его приемник акад. А.И.Серебров. Институт развивался, опыт передавался и умножался, что позволило открыть отделения: цитологии (Н.Г.Хлопин), экспериментальное (Н.А.Короткина), патолого-анатомическое (М.Ф.Глазунов), физико-химическое (Н.В.Окунев), организационно-методическое (А.А.Эпштейн), профилактическое (В.Е. Цымбал), которые также были возглавлены учениками и последователями созданной научной школы. В институте сформировалась школа онкологов, внесшая большой вклад в развитие и становление отечественной науки. Методы лечения основных форм злокачественных опухолей были разработаны именно здесь. Большое число врачей прошли ординатуру и аспирантуру, защитили кандидатские, докторские диссертации и, работая в различных учебных и практических учреждениях здравоохранения, сохраняют традиции преемственности. Я сам являюсь учеником выдающегося клинициста-онколога член-корр. АМН СССР С.А. Холдина - соратника и друга основоположника отечественной онкологии Н.Н.Петрова.

Мы уже сейчас много делаем для развития и усовершенствования профессионального сообщества. Например, уже седьмой год подряд нами проводится конференция «Белые ночи Санкт-Петербурга» посвященная вопросам диагностики и лечения опухолей молочной железы. Проведение данного мероприятия дает нам возможность постоянного обмена информацией и привлечения специалистов не только из самых отдаленных регионов России, таких как Камчатка, Алтай, Сахалин, но и специалистов из разных стран мира - Америки, где частота заболеваний выше, чем в России в три раза, Канады, Германии, Италии, Франции.

В отличие от других конференций, мы не берем регистрационных взносов, да и сами специалисты приезжают, как правило, бесплатно. Здесь есть как рациональный мотив и желание поделиться новыми течениями в профессиональной сфере и получить возможность оперативно обмениваться информацией о различных методах диагностики и лечения, так и романтический, поскольку в основном онкологические конференции проводятся в Москве и для них Санкт-Петербург - приятная «экзотика». Кроме того, не все новаторские методики сразу попадают в журналы - может пройти год и два между внедрением в практику отдельно взятого учреждения и анонсированием этого достижения в медицинской прессе, поэтому узнать о них оперативно можно именно на таких конференциях, где присутствующие имеют возможность получения новой, но уже систематизированной информации о диагностике, профилактике и лечении заболевания на разных стадиях.

Еще недавно онкологический диагноз звучал как приговор. Сегодня это не так, современная онкология позволяет излечивать многие опухоли, хотя потери еще неоправданно велики. В онкологии очень важна ранняя диагностика – чем быстрее выявлена опухоль и начато лечение – тем лучше результаты, и Российская наука и здравоохранение обладают всеми необходимыми ресурсами, знаниями и квалификацией для работы в этом направлении.

Павел Комаринцев