Факторный анализ причин вынужденных и спланированных ре- и ререлапаротомий

Ыдырысов И.Т.
Территориальная городская больница г.Ош

Анализ данных литературы свидетельствует о том, что в настоящее время обозначился этап перехода от накопления статистических характеристик послеоперационных осложнений к критическому переосмыслению проблемы своевременной релапаротомии (РЛ) как одного из наиболее эффективных способов их лечения.

Признавая то, что результаты РЛ остаются неудовлетворительными, многие авторы считают, что летальный исход, как правило, определяется не самой РЛ, а тем, что ее выполняют с опозданием, при уже свершившейся катастрофе в брюшной полости, когда показания к операции становится бесспорным, а эффективность ее, наоборот, спорной. Поэтому стремление к ясности не должны переходить границы целесообразности.

Цель. Анализ причин вынужденных и спланированных ре- и ререлапаротомий.

Материалы и методы. Клиническим материалом служили данные 91 больных, оперированных в хирургических отделениях ТГБ г.Ош по поводу острых заболеваний органов брюшной полости, осложненных перитонитом и у которых были выполнены вынужденные и спланированные релапаротомий (РЛ-1) и ререлапаротомий (РЛ-2).

Показаниями к операции больным обеих групп являлись результаты клинического обследования, лабораторные показатели, данные рентгенологического и ультразвукового исследования.

Возраст больных колебался от 18 до 68 лет. Среди больных наибольший удельный вес был у больных молодого и среднего возраста (75,8%). Около две трети (73,6%) больных составляли мужчины. Итак, на медико-социальную значимость изучаемой проблемы, а именно значение РЛ и Р-РЛ в снижении послеоперационной летальности, указывают два момента: во-первых, абсолютное большинство больных с послеоперационными перитонитами, подвергнутых РЛ и Р-РЛ составляют лица трудоспособного возраста, а, во-вторых, большинство больных – это мужчины.

Полученные результаты и их анализ. Удельный вес осложненной кишечной непроходимости как причина послеоперационного перитонита составлял 34,1%. Среди причин на втором месте по удельному весу - осложненная язвенная болезнь (28,6%), а на третьем – острый деструктивный аппендицит (15,4%). Удельный вес острого деструктивного холецистита (13,2%) и осложненного рака толстого кишечника (8,8%) в целом составляли - 22%.

Итак, имело место следующая особенность: во-первых, наиболее частой причиной послеоперационного перитонита была острая осложненная патология тонкого и толстого кишечника – 42,9%; во-вторых, выраженная деструктивная патология, сопровождающейся перитониальным осложнением – 28,6%; высокий удельный вес патологии дистального отдела желудочно-кишечного тракта, как источника инфицирования наиболее патогенной микрофлорой – 23,2%, а также частота сопутствующей патологии – у 72,4% больных.

Следует отметить, что у всех 91 больных уже во время первого оперативного вмешательства был выявлен острый перитонит различной степени распространённости.

Нами установлено, что в 60,5% случаев вынужденная РЛ выполнялась по поводу осложненной кишечной непроходимости, в 23,7% - осложненная язвенная болезнь. Все другие заболевания (острый деструктивный аппендицит , холецистит, осложненный рак толстого кишечника составляют не более 15%. Между тем, в структуре спрограммированной РЛ 34,9% составляют оперативные вмешательства по поводу осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Выявлено, что вынужденные РЛ в 60,4% случаев выполнялись с лечебно-диагностической целью, а в 31,2% случаях только с лечебной целью. Между тем, РЛ-1 была спланирована исключительно с лечебно-диагностической целью в 55,8% случаях и только с лечебной целью в 34,9% случаях.

Результаты факторного анализа причин вынужденных и спланированных РЛ-1 и РЛ-2 показывают, что развитию послеоперационного перитонита способствовали в 37,5% случаях недостаточная санация и дренирование брюшной полости, а в 27% случаях недостаточная декомпрессия ЖКТ во время операции и в ранние сроки после операции.

В 21% случаях имело место недооценка хирургической ситуации, а в 16,6% случаев – при чрезмерной хирургической активности. В целом, объективные причины были у 79,1% больных. Между тем, трудно объяснить тот факт, что в 47,9% случаях исходно сложные в хирургическом плане больные были передоверены хирургам с недостаточным опытом оперативных вмешательств.

Надо отметить, что в обеих группах больных в 26,8% случаев констатировано то, что хирурги имели недостаточный опыт повторных хирургических вмешательств. Если в 20% случаях причиной вынужденных РЛ-2 была незавершенность РЛ-1, то это было причиной спланированных РЛ в 74,4% случаях. В 20% случаях причиной вынужденных РЛ-2 была неадекватная хирургическая тактика. При этом удельный вес неадекватной оценки хирургической ситуации во время РЛ-1 составляет 40%.

Факторный анализ показал, что недостаточный уровень клинического мышления врача, включая незнание стандартных диагностических и лечебных приемов отмечалось почти у 50% больных. В 31,6% случаях имело место необъективная оценка клинической ситуации, когда хирург не смог логично осмыслить значение выявленных клинических данных и сформулировать правильный диагноз, а процент игнорирования мнения коллег и консультантов при принятии решений отмечается в 39,5% случаях.

К сожалению, недостатки организационного характера имелись практически в каждом случае повторной лапаротомии. Слдует подчеркнуть, что у более 50% больных (57,9%) медицинскими работниками не соблюдались регламентированная система диагностики заболеваний и их лечения.

Нами установлено, что у 63,1% больных не было приемственности в диагностике и лечении, а в 26,3% случаях диагностические меры не были предприняты вообще. Тем не менее, установлено, что в 92,6% случаях объективные трудности были связаны с кратковременностью пребывания больного в стационаре.

Следует отметить, что в 36,9% случаях причинами РЛ являются не осмысленная хирургами незавершенность первой операции, а в 31,6% случаях незавершенность операции было обусловлено осложнениями во время операции в виде кровотечения, повреждения тканей и органов брюшной полости. Выявлено, что в 36,9% случаях хирурги были вынуждены свернуть операцию в виду технических затруднений.

Нами установлено, что причиной вынужденной РЛ-2 в 30% случаев были спаечная кишечная непроходимость, а в 50% - образование внутрибрюшных гнойников. В 80% случаях отмечались различные осложнения сопутствующей патологии. В 20% случаев имело место прогрессирование сопутствующей патологии. Спрограммированная РЛ-2 в 12,6% случаях преследовала задачу по передислокации дренажных трубок в брюшной полости, а в 6,3% - профилактика спаечной болезни.

Вызывает законную озабоченность от факт, что в 50% случаях РЛ-2 была передоверена хирургам, выполнявшим РЛ-1 и по оценке рецензентов, не имеющим соответствующего опыта повторных оперативных вмешательств. К сожалению, практически у всех больных, подвергнутых РЛ-2 не были устранены гемоциркуляторные и метаболические нарушения.

Особо следует отметить, что в более половине случаев РЛ-2 хирургами был выбран неадекватный доступ. К сожалению, у половины больных, подвергнутых вынужденной РЛ-2 имело место неадекватная санация брюшной полости при РЛ-1. Более того, в 80% случаях такой ситации диагностика вялотекушего перитонита и кишечной непроходимости оказалось запоздалой.

Нами выявлено, что осложнения после вынужденной РЛ-1 возникают у более половины больных, тогда как после РЛ-2 – у более двух третей больных. Между тем, после спрограммированной РЛ-1 различного рода осложнения возникли у 25,9%, а после РЛ-2 осложнения возникли у 31,2% больных.

Резюме:

1. Развитию ПП способствовали в 37,5% случаях недостаточная санация и дренирование брюшной полости, а в 27% случаях недостаточная декомпрессия ЖКТ во время операции и в ранние сроки после операции. В 21% случаях недооценивается хирургическая ситуация, что в 16,6% случаев ведет к чрезмерной хирургической активности. В 47,9% случаях исходно сложные в хирургическом плане больные передоверяются хирургам с недостаточным опытом оперативных вмешательств.

В 20% случаях причиной вынужденных РЛ-2 была незавершенность РЛ-1, а удельный вес неадекватной оценки хирургической ситуации во время РЛ-1 составляет 40%. Недостатки организационного характера имелись в 57,9% случаях. В 50% случаев РЛ-2 хирургами был выбран неадекватный оперативный доступ и санация брюшной полости при РЛ-1. При этом в 80% случаях диагностика вялотекушего перитонита и кишечной непроходимости была запоздалой.