Медицинская помощь или услуга?
Врач Яковлев Г.И.
Каждый гражданин, неравнодушный к судьбам своего отечества, хотя бы изредка
задает себе вопрос: в каком государстве я живу, какую систему социальных и
экономических отношений предусматривает оно в моей специальности? На первый
взгляд ответ прост: читай конституцию. Но только не в здравоохранении.
Здесь ситуацию лучше всего характеризует известный афоризм: «хотели как
лучше, а получилось, как всегда». Вероятно, это происходит от того, что при
заимствовании у запада выбираем то, что хуже отечественного.
Еще в прошлом веке в 80 годы академик Лисицин Ю.П. указывал, что за рубежом в
подавляющем большинстве случаев программы здравоохранения находятся в ведении
финансовых учреждений (департаменты здравоохранения входят в ведомство
социального обеспечения), что сказывается отрицательно на медицинском
обслуживании. Уже тогда ведущие западные специалисты считали, что «система
страхования на случай болезни не решает удовлетворительным образом проблемы
обеспечения населения медико-санитарной помощью. Решить ее, очевидно, поможет
государственная система здравоохранения», «…таков урок нашего времени и все
больше стран, осознавая его смысл, стремятся действовать в соответствии с этим
уроком» (Terris m.).
Вот только для нас чужие уроки не пример.
Перевод здравоохранения на рыночную систему отношений начатый более 16 лет
назад так и не состоялся. Более того, проведение «реформ» в медицине под
руководством экономистов без учета ее специфики под эгидой новой парадигмы,
рассматривающей медицинскую помощь как отрасль народного хозяйства, создало
множество противоречий и недоразумений, в которых ни медики, ни пациенты
разобраться не могут.
Конституция РФ, статья 41: Каждый имеет право на охрану здоровья и
медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных
учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств
соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.
Следует обратить внимание на формулировку: «медицинская помощь».
Во-первых, медицинская помощь по сути своей не может быть товаром, потому что
представляет собой систему отношений пациента и врача, в процессе которых
устанавливается диагноз, прогноз и проводятся необходимые мероприятия для
восстановления здоровья или улучшения качества жизни человека. Таким образом,
медицинская помощь – процесс, всегда индивидуальный и уникальный, потому что
каждый человек болеет, страдает по-своему и неповторимо. Стандартизировать и
сертифицировать медицинскую помощь для превращения ее в «товар» – противоречит
здравому смыслу. В законодательно утвержденных стандартах «медицинской помощи»
приводятся усредненные схемы лечения отдельных болезней, в то время как медицина
на протяжении тысячелетий предусматривает необходимость «лечить больного, а не
болезнь» и «нельзя врачевать тело, не врачуя души» (Сократ).
Смешение понятий медицинская помощь и услуга – приводит с серьезным
осложнениям во взаимоотношениях медиков и общества. Услуга, в отличие от
медицинской помощи, может быть товаром, поскольку является формой договора и не
всегда жизненно необходима. Во многих официальных документах различия между
этими понятиями не существует и потому платные формы услуг, в понимании
общества, отождествляются с медицинской помощью.
Как известно, страхование – один из вариантов рыночных отношений. Внедрение
обязательного медицинского страхования первоначально предусматривало договорные
основы расчетов с медицинскими учреждениями и, что немаловажно, с медицинским
персоналом по оплате труда в зависимости от квалификации и выполняемой работы.
Первоначально стандарты «медицинской помощи» создавались, как во всем мире, для
ориентировочных экономических расчетов затрат. Но наше правительство в лице
минсоцзравразвития, проявив «инициативу» законодательно с 2008 года обязало
проводить лечение по экономическим документам. Понятие стандарт по своей сути
предусматривает выполнение однотипных строго регламентированных параметров
предметно-количественного характера или иных, но обязательно поддающихся
измерению. Стандарт способствует «повышению уровня унификации и
взаимозаменяемости» (Энциклопедический словарь) В медицине это эквивалентно
стандартизации человечества: все должны быть одного цвета, среднего пола,
возраста, единого веса и т.д.. Кроме того, стандарты предусматривают лечение
только одного заболевания, а в жизни такое встречается исключительно редко и
лишь в простейших случаях. На деле, помимо основного заболевания, присутствуют
сопутствующие болезни и расстройства, которые так же необходимо лечить.
Требование стандартов и страховых компаний лечить только то заболевание, по
которому пациент направлен в стационар бесчеловечно и совершенно не
воспринимается больными, порождает напряженность и непонимание в отношениях с
врачами. Поскольку в стандарте прописано лишь одно заболевание, то и оплата
производится лишь за лечение этого единственного «узаконенного» состояния.
Врачи, вопреки нелепым предписаниям продолжают лечить и сопутствующие
заболевания, но бесплатно. Затраты на лечение и труд за действительную
медицинскую помощь не компенсируются в принципе, так как тарифы рассчитываются
только по основному заболеванию.
Стандартизация в медицине повлекла за собой еще одно уродливое
явление: теперь диплом врача практически подсобный документ и самостоятельного
значения не имеет.
Значительно важнее сертификат – свидетельство о первоначальной подготовке по
специальности и возможности самостоятельной работы, который должен всякий раз
«первоначально» подтверждаться один раз в пять лет независимо от квалификации и
стажа работы. Окончание срока сертификата обязывает отстранить врача любой
квалификации от работы. Приведу пример, доктор медицинских наук, заведующий
отделением, проводящий по своей специальности в соавторстве со специалистами
четырех стран крупномасштабные исследования мирового уровня, позабыл про
сертификат и был вынужден срочно ехать на курсы первичной подготовки и слушать
лекции бывших своих учеников на темы, которые сам преподавал!
Реальные знания врача потеряли смысл и стали соответствовать высказываниям
царя Соломона: «многие знания – многие печали». Лояльные администраторы
относятся терпимо к использованию «не положенных» навыков врача…, но без оплаты
за труд. По принципу: это твое хобби – я не возражаю. Так например, после
специализации по психотерапии в г.Москве я более 20 лет применяю в своей
практике терапевта полученные знания, написал и опубликовал книгу, в которой
обобщил опыт и особенности применения наиболее эффективных методик при
внутренних заболеваниях. И это тоже в порядке хобби (для развлечения), потому
что обучение в Центральном институте усовершенствования в Москве по приказу
минсоцздравразвитие не дает права на занятие подобной деятельностью –
специализация по психотерапии признается только полученная в Санкт-Петербурге.
Недавно опубликованный случай в Медицинской газете, когда преподаватель
медицинского училища по электрокардиографии, кандидат медицинских наук на приеме
больных из-за болезни медсестры вынужден был самостоятельно проводить
регистрацию ЭКГ, за что получил замечание от руководства и написал в
минсоцздравразвитие вопрос по этому поводу. Опубликованный ответ достоин книги
Гиннеса: не имеет права снимать ЭКГ, потому что … у него нет диплома медсестры.
Подобных нелепостей множество.
Однако самое интересное, что с переходом медицины на рыночные отношения они
стали таковыми лишь для вновь возникшего многочисленного чиновничества ФФОМСа и
посредников в виде страховых компаний. Именно они «хозяева положения», которым
позволено за мелочи и недочеты в написании истории болезни даже при хорошем
достигнутом эффекте лечения в виде полного выздоровления снимать оплату в
размере до 100% положенной суммы в качестве «наказания». Таким нарушением,
например, является отсутствие добровольного согласия пациента на лечение в
истории болезни при пневмонии или гипертонической болезни. Любопытно, что для
такого же лечения этих больных в поликлинике не требуется «информированного
согласия», а в стационаре считается «грубейшей» недоработкой с соответствующими
санкциями. Важно и другое: «добровольное согласие» не имеет никакой юридической
силы, не защищает больного от возможной врачебной ошибки, а с врача не снимает
ответственности. Бессмысленная бюрократизация приводит к абсурдному смещению
ценностей в пользу надуманных формальностей в виде «правильного» оформления
историй болезни, а не на излечение больного. Ни в одном официальном «стандарте»
лечения заболеваний нет даже упоминаний на обязательность консультаций. Такие
требования вообще отсутствуют. Между тем, с формулировкой «больной не был
проконсультирован» оплата уменьшается до 30%. Возникает вопрос, откуда такая
безграмотность? Ведь консультируют врача, а не больного. Когда и какая
консультация нужна, решает врач в соответствии со своими сомнениями и знаниями,
ибо «консультировать» в буквальном переводе – советовать.
Или – «не проводился консилиум». Любовь к многопрофильным консилиумам –
митинговый способ скрыть недостаток собственных знаний и уйти от ответственности
под девизом коллективного решения. Грамотный врач, для разрешения особенностей
сложного случая, пригласит к обсуждению одного- двух нужных специалистов, чтобы
можно было подумать и коллегиально найти оптимальный вариант помощи больному.
Или требование писать обоснование диагноза сразу после первичного осмотра
больного, этапный эпикриз на 10 день, а при выписке из отделения на 12 день
заключительный даже при отсутствии для этого причин (изменение первоначального
диагноза, тяжелое состояние больного и т.д.). Врачей упорно принуждают много
писать. Но, толстые истории болезни, в обычных случаях, обратно пропорциональны
квалификации врача. Чем толще история, тем меньше квалификация из-за
неспособности выделить главное, определяющее суть болезни и состояния больного.
Много писание в истории болезни – способ оправдания мало знания.
Чем больше врач пишет, тем меньше внимания и пользы от него получает больной.
И наконец, законодательством предусмотрена персональная оплата каждого
пролеченного больного, а если по окончании лечения лечебное учреждение не
получает возмещения затраченных средств от страховой компании? Расплачиваться
приходится другим больным за счет искусственного уменьшения тарифа – иных
возможностей нет. Непонятно, почему главные врачи так спокойно идут на подобную
сделку. Ведь иногда суммы таких вычетов составляют сотни тысяч рублей.
Ушли в забвение постулаты о том, что заработная плата медработников напрямую
должна зависеть от квалификации, объема и качества выполненной работы, должна
согласовываться и оплачиваться страховыми компаниями. Странная ситуация:
отношения в медицине рыночные (страховые компании!), а зарплата бюджетников. Да
и президент с премьером иначе как бюджетниками медиков не называют. Возникает
вопрос: зачем сохранять многомиллиардную кормушку в виде посредника ФФОМС с его
дочерними структурами? Вероятно, потому что никак не могут понять (или выгодно
не понимать), что услуги и медицинская помощь – разные понятия и по содержанию,
и по объему задач.
В условиях рыночной экономики правомерно создание законодательства по защите
прав потребителей. Однако, по существующему положению в процессе оказания
медицинской помощи один (пациент) является субъектом гражданского права, а
второй (врач, фельдшер, медсестра и др.) субъектом права не является.
В 2009 году введен повышенный размер минимальной заработной платы 4330
рублей. До его введения были приняты изменения в 129 ст. КЗОТ (однако почему-то
не изменена ст. 131?), по которым минимальной заработной платой считаются все
начисления, а не тарифная ставка.
Введение доплаты до 4330 рублей в медицинских учреждениях
Карачаево-Черкесской Республики без изменения прежних расчетов по существующей
«сетке» из 18 уровней привел к тому, что почти полностью исчезла разница в
зависимости от квалификации и стажа сотрудников.
Так, например:
Уборщица-санитарка без образования и стажа работы,
Медсестра отделения стационара без стажа,
Медсестра со стажем более 10 лет и 1й квалификационной категорией,
Врач со стажем 10 лет без категории – получают одинаковую зарплату - 4330
рублей , т.к. их основная зарплата оказалась ниже указанного уровня.
Это делает бессмысленным стремление к повышению квалификации и качества
медицинского обслуживания, т. к. немалый труд для получения знаний и опыта
оказывается невостребованным, ненужным и должен приобретаться за свой счет, так
как лечебные учреждения имеют незначительные средства для командирования
сотрудников на курсы усовершенствования.
Такое положение вызывает большое напряжение в коллективах у медработников,
разочарование и недоверие к словам представителей власти, порождает пессимизм,
неверие в возможность защиты государством своих прав.
У сотрудников возникает вопрос, хотя и остается надежда: Так задумано, или
так исполнено? Если задумано, то почему пренебрежение к специалистам? Если так
исполнено, то на чьем уровне безответственность и кто может изменить положение?
Приведенный пример в качестве вопроса был направлен президенту и председателю
правительства РФ.
Ответ из минсоцздравразвитие, куда было направлено обращение: «…вопросы
о порядке и условиях оплаты труда работников … муниципальных учреждений
субъектов РФ, … относится к компетенции органов государственной власти субъектов
РФ и местного самоуправления».
Пример отписки, безответственного отношения к судьбам людей и
состоянию здравоохранения на местах, т.к. медицинская помощь - государственная
задача! зависит, прежде всего, от исполнителей – врачей и медсестер - и их
заинтересованности в деле, а не от воли местных чиновников.
«По мнению экспертов Российской медицинской ассоциации, основанному на
работах отечественных и зарубежных специалистов по социологии труда и трудовых
отношений, многолетнее пребывание врачебного и другого медперсонала за чертой
бедности, наряду с отсутствием (рыночного характера) правовых и процедурных
механизмов регулирования их профессиональной деятельности, в начале 90-х годов
запустили и раскручивают процессы люмпенизации медицинского персонала в нашей
стране». (Кривошеев Г.Г.)
Медики России не могут понять, почему считается, что затраты
индивидуального труда на получение необходимой и достаточной квалификации,
например, банковского работника, юриста больше, чем у врача и других категорий
медперсонала, что находит выражение в несравнимой разнице оплаты труда
представителей этих профессий? Почему процесс обучения в мединституте и затем на
курсах усовершенствования самый продолжительный из всех специальностей, а
зарплата самая низкая?
У медработников возникает закономерный вопрос: в какой системе
отношений с государством и обществом реально сегодня находятся медработники? Кто
мы? Бюджетники или «рыночники»? Если рыночники, то почему добровольная оценка
труда врача (при издевательской государственной зарплате) благодарным пациентом
после успешного лечения, считается взяткой, наравне с махинациями чиновников?
Почему отсутствуют договоры на размер заработной платы между страховыми
компаниями и конкретными исполнителями: врачами, медсестрами и т.д.? Почему за
меня во всем расписывается чиновник, оставляющий лишь право на постыдно
оплачиваемую работу?
Если мы бюджетники, обеспечивающие национальную безопасность страны (люди все
же важнее машин и дорог), то почему государство допускает такое беспредельное
различие в оплате труда в разных регионах страны даже у врачей одинакового
профессионального уровня? Невольно напрашивается сравнение с метрополией и ее
колониями.
Полагаю, что в подобных вопросах медики страны должны проявить
солидарность и чаще ставить их перед руководством государства, добиваясь
адекватного ответа, а не пустых отписок чиновничьего аппарата.