Медицинская помощь или услуга?

Врач Яковлев Г.И.

Каждый гражданин, неравнодушный к судьбам своего отечества, хотя бы изредка задает себе вопрос: в каком государстве я живу, какую систему социальных и экономических отношений предусматривает оно в моей специальности? На первый взгляд ответ прост: читай конституцию. Но только не в здравоохранении.

Здесь ситуацию лучше всего характеризует известный афоризм: «хотели как лучше, а получилось, как всегда». Вероятно, это происходит от того, что при заимствовании у запада выбираем то, что хуже отечественного.

Еще в прошлом веке в 80 годы академик Лисицин Ю.П. указывал, что за рубежом в подавляющем большинстве случаев программы здравоохранения находятся в ведении финансовых учреждений (департаменты здравоохранения входят в ведомство социального обеспечения), что сказывается отрицательно на медицинском обслуживании. Уже тогда ведущие западные специалисты считали, что «система страхования на случай болезни не решает удовлетворительным образом проблемы обеспечения населения медико-санитарной помощью. Решить ее, очевидно, поможет государственная система здравоохранения», «…таков урок нашего времени и все больше стран, осознавая его смысл, стремятся действовать в соответствии с этим уроком» (Terris m.).

Вот только для нас чужие уроки не пример.

Перевод здравоохранения на рыночную систему отношений начатый более 16 лет назад так и не состоялся. Более того, проведение «реформ» в медицине под руководством экономистов без учета ее специфики под эгидой новой парадигмы, рассматривающей медицинскую помощь как отрасль народного хозяйства, создало множество противоречий и недоразумений, в которых ни медики, ни пациенты разобраться не могут.

Конституция РФ, статья 41: Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

Следует обратить внимание на формулировку: «медицинская помощь».

Во-первых, медицинская помощь по сути своей не может быть товаром, потому что представляет собой систему отношений пациента и врача, в процессе которых устанавливается диагноз, прогноз и проводятся необходимые мероприятия для восстановления здоровья или улучшения качества жизни человека. Таким образом, медицинская помощь – процесс, всегда индивидуальный и уникальный, потому что каждый человек болеет, страдает по-своему и неповторимо. Стандартизировать и сертифицировать медицинскую помощь для превращения ее в «товар» – противоречит здравому смыслу. В законодательно утвержденных стандартах «медицинской помощи» приводятся усредненные схемы лечения отдельных болезней, в то время как медицина на протяжении тысячелетий предусматривает необходимость «лечить больного, а не болезнь» и «нельзя врачевать тело, не врачуя души» (Сократ).

Смешение понятий медицинская помощь и услуга – приводит с серьезным осложнениям во взаимоотношениях медиков и общества. Услуга, в отличие от медицинской помощи, может быть товаром, поскольку является формой договора и не всегда жизненно необходима. Во многих официальных документах различия между этими понятиями не существует и потому платные формы услуг, в понимании общества, отождествляются с медицинской помощью.

Как известно, страхование – один из вариантов рыночных отношений. Внедрение обязательного медицинского страхования первоначально предусматривало договорные основы расчетов с медицинскими учреждениями и, что немаловажно, с медицинским персоналом по оплате труда в зависимости от квалификации и выполняемой работы. Первоначально стандарты «медицинской помощи» создавались, как во всем мире, для ориентировочных экономических расчетов затрат. Но наше правительство в лице минсоцзравразвития, проявив «инициативу» законодательно с 2008 года обязало проводить лечение по экономическим документам. Понятие стандарт по своей сути предусматривает выполнение однотипных строго регламентированных параметров предметно-количественного характера или иных, но обязательно поддающихся измерению. Стандарт способствует «повышению уровня унификации и взаимозаменяемости» (Энциклопедический словарь) В медицине это эквивалентно стандартизации человечества: все должны быть одного цвета, среднего пола, возраста, единого веса и т.д.. Кроме того, стандарты предусматривают лечение только одного заболевания, а в жизни такое встречается исключительно редко и лишь в простейших случаях. На деле, помимо основного заболевания, присутствуют сопутствующие болезни и расстройства, которые так же необходимо лечить. Требование стандартов и страховых компаний лечить только то заболевание, по которому пациент направлен в стационар бесчеловечно и совершенно не воспринимается больными, порождает напряженность и непонимание в отношениях с врачами. Поскольку в стандарте прописано лишь одно заболевание, то и оплата производится лишь за лечение этого единственного «узаконенного» состояния. Врачи, вопреки нелепым предписаниям продолжают лечить и сопутствующие заболевания, но бесплатно. Затраты на лечение и труд за действительную медицинскую помощь не компенсируются в принципе, так как тарифы рассчитываются только по основному заболеванию.

Стандартизация в медицине повлекла за собой еще одно уродливое явление: теперь диплом врача практически подсобный документ и самостоятельного значения не имеет.

Значительно важнее сертификат – свидетельство о первоначальной подготовке по специальности и возможности самостоятельной работы, который должен всякий раз «первоначально» подтверждаться один раз в пять лет независимо от квалификации и стажа работы. Окончание срока сертификата обязывает отстранить врача любой квалификации от работы. Приведу пример, доктор медицинских наук, заведующий отделением, проводящий по своей специальности в соавторстве со специалистами четырех стран крупномасштабные исследования мирового уровня, позабыл про сертификат и был вынужден срочно ехать на курсы первичной подготовки и слушать лекции бывших своих учеников на темы, которые сам преподавал!

Реальные знания врача потеряли смысл и стали соответствовать высказываниям царя Соломона: «многие знания – многие печали». Лояльные администраторы относятся терпимо к использованию «не положенных» навыков врача…, но без оплаты за труд. По принципу: это твое хобби – я не возражаю. Так например, после специализации по психотерапии в г.Москве я более 20 лет применяю в своей практике терапевта полученные знания, написал и опубликовал книгу, в которой обобщил опыт и особенности применения наиболее эффективных методик при внутренних заболеваниях. И это тоже в порядке хобби (для развлечения), потому что обучение в Центральном институте усовершенствования в Москве по приказу минсоцздравразвитие не дает права на занятие подобной деятельностью – специализация по психотерапии признается только полученная в Санкт-Петербурге.

Недавно опубликованный случай в Медицинской газете, когда преподаватель медицинского училища по электрокардиографии, кандидат медицинских наук на приеме больных из-за болезни медсестры вынужден был самостоятельно проводить регистрацию ЭКГ, за что получил замечание от руководства и написал в минсоцздравразвитие вопрос по этому поводу. Опубликованный ответ достоин книги Гиннеса: не имеет права снимать ЭКГ, потому что … у него нет диплома медсестры. Подобных нелепостей множество.

Однако самое интересное, что с переходом медицины на рыночные отношения они стали таковыми лишь для вновь возникшего многочисленного чиновничества ФФОМСа и посредников в виде страховых компаний. Именно они «хозяева положения», которым позволено за мелочи и недочеты в написании истории болезни даже при хорошем достигнутом эффекте лечения в виде полного выздоровления снимать оплату в размере до 100% положенной суммы в качестве «наказания». Таким нарушением, например, является отсутствие добровольного согласия пациента на лечение в истории болезни при пневмонии или гипертонической болезни. Любопытно, что для такого же лечения этих больных в поликлинике не требуется «информированного согласия», а в стационаре считается «грубейшей» недоработкой с соответствующими санкциями. Важно и другое: «добровольное согласие» не имеет никакой юридической силы, не защищает больного от возможной врачебной ошибки, а с врача не снимает ответственности. Бессмысленная бюрократизация приводит к абсурдному смещению ценностей в пользу надуманных формальностей в виде «правильного» оформления историй болезни, а не на излечение больного. Ни в одном официальном «стандарте» лечения заболеваний нет даже упоминаний на обязательность консультаций. Такие требования вообще отсутствуют. Между тем, с формулировкой «больной не был проконсультирован» оплата уменьшается до 30%. Возникает вопрос, откуда такая безграмотность? Ведь консультируют врача, а не больного. Когда и какая консультация нужна, решает врач в соответствии со своими сомнениями и знаниями, ибо «консультировать» в буквальном переводе – советовать.

Или – «не проводился консилиум». Любовь к многопрофильным консилиумам – митинговый способ скрыть недостаток собственных знаний и уйти от ответственности под девизом коллективного решения. Грамотный врач, для разрешения особенностей сложного случая, пригласит к обсуждению одного- двух нужных специалистов, чтобы можно было подумать и коллегиально найти оптимальный вариант помощи больному.

Или требование писать обоснование диагноза сразу после первичного осмотра больного, этапный эпикриз на 10 день, а при выписке из отделения на 12 день заключительный даже при отсутствии для этого причин (изменение первоначального диагноза, тяжелое состояние больного и т.д.). Врачей упорно принуждают много писать. Но, толстые истории болезни, в обычных случаях, обратно пропорциональны квалификации врача. Чем толще история, тем меньше квалификация из-за неспособности выделить главное, определяющее суть болезни и состояния больного.

Много писание в истории болезни – способ оправдания мало знания.

Чем больше врач пишет, тем меньше внимания и пользы от него получает больной.

И наконец, законодательством предусмотрена персональная оплата каждого пролеченного больного, а если по окончании лечения лечебное учреждение не получает возмещения затраченных средств от страховой компании? Расплачиваться приходится другим больным за счет искусственного уменьшения тарифа – иных возможностей нет. Непонятно, почему главные врачи так спокойно идут на подобную сделку. Ведь иногда суммы таких вычетов составляют сотни тысяч рублей.

Ушли в забвение постулаты о том, что заработная плата медработников напрямую должна зависеть от квалификации, объема и качества выполненной работы, должна согласовываться и оплачиваться страховыми компаниями. Странная ситуация: отношения в медицине рыночные (страховые компании!), а зарплата бюджетников. Да и президент с премьером иначе как бюджетниками медиков не называют. Возникает вопрос: зачем сохранять многомиллиардную кормушку в виде посредника ФФОМС с его дочерними структурами? Вероятно, потому что никак не могут понять (или выгодно не понимать), что услуги и медицинская помощь – разные понятия и по содержанию, и по объему задач.

В условиях рыночной экономики правомерно создание законодательства по защите прав потребителей. Однако, по существующему положению в процессе оказания медицинской помощи один (пациент) является субъектом гражданского права, а второй (врач, фельдшер, медсестра и др.) субъектом права не является.

В 2009 году введен повышенный размер минимальной заработной платы 4330 рублей. До его введения были приняты изменения в 129 ст. КЗОТ (однако почему-то не изменена ст. 131?), по которым минимальной заработной платой считаются все начисления, а не тарифная ставка.

Введение доплаты до 4330 рублей в медицинских учреждениях Карачаево-Черкесской Республики без изменения прежних расчетов по существующей «сетке» из 18 уровней привел к тому, что почти полностью исчезла разница в зависимости от квалификации и стажа сотрудников.

Так, например:

Это делает бессмысленным стремление к повышению квалификации и качества медицинского обслуживания, т.　к.　немалый труд для получения знаний и опыта оказывается невостребованным, ненужным и должен приобретаться за свой счет, так как лечебные учреждения имеют незначительные средства для командирования сотрудников на курсы усовершенствования.

Такое положение вызывает большое напряжение в коллективах у медработников, разочарование и недоверие к словам представителей власти, порождает пессимизм, неверие в возможность защиты государством своих прав.

У сотрудников возникает вопрос, хотя и остается надежда: Так задумано, или так исполнено? Если задумано, то почему пренебрежение к специалистам? Если так исполнено, то на чьем уровне безответственность и кто может изменить положение?

Приведенный пример в качестве вопроса был направлен президенту и председателю правительства РФ.

Ответ из минсоцздравразвитие, куда было направлено обращение: «…вопросы о порядке и условиях оплаты труда работников … муниципальных учреждений субъектов РФ, … относится к компетенции органов государственной власти субъектов РФ и местного самоуправления».

Пример отписки, безответственного отношения к судьбам людей и состоянию здравоохранения на местах, т.к. медицинская помощь - государственная задача! зависит, прежде всего, от исполнителей – врачей и медсестер - и их заинтересованности в деле, а не от воли местных чиновников.

«По мнению экспертов Российской медицинской ассоциации, основанному на работах отечественных и зарубежных специалистов по социологии труда и трудовых отношений, многолетнее пребывание врачебного и другого медперсонала за чертой бедности, наряду с отсутствием (рыночного характера) правовых и процедурных механизмов регулирования их профессиональной деятельности, в начале 90-х годов запустили и раскручивают процессы люмпенизации медицинского персонала в нашей стране». (Кривошеев Г.Г.)

Медики России не могут понять, почему считается, что затраты индивидуального труда на получение необходимой и достаточной квалификации, например, банковского работника, юриста больше, чем у врача и других категорий медперсонала, что находит выражение в несравнимой разнице оплаты труда представителей этих профессий? Почему процесс обучения в мединституте и затем на курсах усовершенствования самый продолжительный из всех специальностей, а зарплата самая низкая?

У медработников возникает закономерный вопрос: в какой системе отношений с государством и обществом реально сегодня находятся медработники? Кто мы? Бюджетники или «рыночники»? Если рыночники, то почему добровольная оценка труда врача (при издевательской государственной зарплате) благодарным пациентом после успешного лечения, считается взяткой, наравне с махинациями чиновников? Почему отсутствуют договоры на размер заработной платы между страховыми компаниями и конкретными исполнителями: врачами, медсестрами и т.д.? Почему за меня во всем расписывается чиновник, оставляющий лишь право на постыдно оплачиваемую работу?

Если мы бюджетники, обеспечивающие национальную безопасность страны (люди все же важнее машин и дорог), то почему государство допускает такое беспредельное различие в оплате труда в разных регионах страны даже у врачей одинакового профессионального уровня? Невольно напрашивается сравнение с метрополией и ее колониями.

Полагаю, что в подобных вопросах медики страны должны проявить солидарность и чаще ставить их перед руководством государства, добиваясь адекватного ответа, а не пустых отписок чиновничьего аппарата.