Переломы пилона - выбор импланта

А.П. Здоровенко, Г.Н. Старостин, Д.В.Седунов
Подольская городская клиническая больница. 2-е ортопедо-травматологическое отделение.

Переломы пилона -переломы дистального отдела б/берцовой кости - по классификации АО - 43.Оперативное лечение этих переломов требует не только наивысшей квалификацииоперирующего травматолога, но и возможность использования имплантов,позволяющих стабильно фиксировать эти тяжелые переломы.

Сразу исключаем аппарат Илизарова или стержневой аппарат, как вариант остеосинтеза при переломах пилона, если речь не идет либоо временной фиксации, либо о наличии обширных инфицированных ран в этой области. Время, когда ставилась задача сращения перелома, давно прошло, сейчас задача, стоящая перед травматологом - восстановление функции сустава.Применение аппарата Илизарова не позволяет решить эту задачу, даже в техситуациях, когда существует вероятность полного устранения смещения отломковаппаратом. Длительная иммобилизация аппаратом неминуемо приведет к выраженным и необратимым нарушениям функции голеностопного сустава после сращения перелома. Переломы пилона - тяжелые внутрисуставные переломы, основной принцип лечения внутрисуставных переломов - полное и стабильное анатомическое сопоставление суставных отломков. Только в этом случае возможна ранняя разработка голеностопного сустава и как результат - полноценное восстановление его функции. Именно из-за этого сразу исключаем все неблокированные пластины.

Неблокированные пластины мы не рассматриваем как вариант в связи с тем, что активная разработка голеностопного сустава может привести к миграции винтов и вторичному смещению отломков. Эту проблему можно решить, только используя накостный остеосинтез моделированными блокированными пластинами (пластинами с угловой стабильностью). Выбор имплантов: «лист клевера» LCP, LCP DMT (дистальная медиальная б/берцовая), LCP DTP(дистальное б/берцовое плато), так называемый «мальтийский крест» фирмы«Synthes» и дистальная тибиальная пластина фирмы «Koenigsee». В некоторых случаях возможно применение штифтов.

Рассмотрим особенности этих конструкций:

1) Пластина «лист клевера» LCP. К сожалению, эта пластина имеет ряд существенных недостатков, и не подходит для лечения переломов пилона. К недостаткам «листа клевера» LCP можно отнести:

• ширину и «непрозрачность» пластины, что нередко может приводить к трофическим расстройствам в н/3 голени - над широкой частью пластины
• направленность блокированных винтов без учета анатомической особенности этой зоны
• недостаточную возможность фиксации отломков переднего и заднего края б/берцовой кости и невозможность фиксации отломка треугольника Фолькмана и бугорка Тилло-Шапута
• недостаточную длину импланта для фиксации сочетанных повреждений б/берцовой кости при ее переломах в ср/3.

В последние годы мы не используем пластину «листклевера» LCP.

2) Пластины LCP DMT, LCP DTP фирмы «Synthes» - анатомически предподготовленные, сугловой стабильностью позволяют надежно фиксировать низкие переломы б/берцовой кости (43 - А1, -А2, -А3), но не позволяют удерживать отломки при внутрисуставных переломах пилона. Использование этих конструкций при оскольчатых внутрисуставных переломах пилона (43 - В2, -В3, -С1, -С2, -С3) требует дополнительной фиксации спонгиозными винтами переднего, заднего края б/берцовой кости, треугольника Фолькмана и бугорка Тилло-Шапута, что резко снижает надежность фиксации отломков.

3) «Мальтийский крест» - имплантат, специально разработанный фирмой «Synthes» для многооскольчатых переломов пилона - пластина, имеющая конструктивные особенности, отвечающая всем требованиям:

• «прозрачность» пластины - конструктивная особенность не приводит к трофическим расстройствам в н/3 голени,
• направленность блокированных винтов с учетом анатомической особенности этой зоны (возможность стабильной фиксации длинными блокированными винтами),
• за счет моделирования и вариантности по длине передней и задней планок «креста» имеет достаточную возможность фиксации отломков переднего, заднего края б/берцовой кости, возможность фиксации отломка треугольника Фолькмана и бугорка Тилло-Шапута, причем фиксацию с угловой стабильностью,
• имеется выбор имплантов по длине для фиксации сочетанных повреждений б/берцовой кости при ее переломах в ср/3.

Несмотря на то, что пластина разработана именно для этих целей, у нее есть ряд существенных недостатков:

тонкая основная часть пластины часто ломается при сочетании перелома пилона и перелома б/берцовой кости в н/3,
возможность «конфликта» винтов при введении их из передней и задней планки пластины,
травматичность установки имплантата при переломах треугольника Фолькмана и бугорка Тилло-Шапута, переднего и заднего края,
особая травматичность при удалении этого имплантата.

4) Дистальная тибиальная пластина фирмы «Konigsee». Эта конструкция по нашему опыту соответствует всетребованиям для импланта при переломах пилона:

• широкая часть пластины не большая - не приводит к трофическим расстройствам в н/3 голени,
• направленность блокированных винтов с учетом анатомической особенности этой зоны (возможность стабильной фиксации длинными блокированными винтами - конструктивные особенности этой пластины позволяют при значительно меньшей травматичности вмешательства выполнить блокированную фиксацию всех анатомических образований этой зоны, в том числе фиксацию отломков переднего, заднего края б/берцовой кости, отломка треугольника Фолькмана и бугорка Тилло-Шапута),
• имеется выбор имплантов по длине для фиксации сочетанных повреждений б/берцовой кости при ее переломах в ср/3, причем основная часть пластины (диафизарная) достаточно широкая.

Особо следует отметить, что необходимо соблюдать алгоритм выполнения операции по поводу перелома пилона:
начало - остеосинтез м/берцовой кости пластиной LCP 1/3 трубки с блокированными винтами для восстановления длины наружной колонны б/берцовой кости и только уже после этого - остеосинтез б/берцовой кости.

ВЫВОДЫ

1) Дистальная тибиальная пластина фирмы «Konigsee»отвечает всем требованиям для остеосинтеза переломов пилона и может применятьсякак при переломах пилона по классификации АО 43 - А1, -А2, -А3, так и припереломах пилона по классификации АО 43 - В2, -В3, -С1, -С2, -С3 полностьюзаменяя пластины LCP DMT, LCP DTP и «мальтийский крест».

2) Конструктивные особенности этой пластины позволяют при значительно меньшейтравматичности вмешательства выполнить блокированную фиксацию всеханатомических образований этой зоны, в том числе фиксацию отломков переднего, заднегокрая б/берцовой кости, отломка треугольника Фолькмана и бугорка Тилло-Шапута.

Источник: http://koenigsee.ru