Лапароскопическое ушивание острой лекарственной перфоративной язвы луковицы двенадцатипёрстной кишки

Касимов Рустам Рифкатович, майор медицинской службы
ФГУ «1234 ВГ МВО» Минобороны России (Владимирский гарнизонный военный госпиталь), г. Владимир.

Введение

В России исторически сложилось, что именно военные врачи разрабатывали и внедряли передовой опыт в отечественной медицине. Развитие технологий диктует военным хирургам необходимость повсеместного и обоснованного их применения, иначе мы окажемся на порядок ниже уровня «гражданской медицины», тенденция к чему и наблюдается сейчас в гарнизонных госпиталях. На это есть свои как объективные причины, а именно: плохое техническое оснащение хирургических отделений, «вектор снабжения», направленный в сторону окружных и центральных госпиталей, небольшой штат, непозволяющий отправлять врачей на учёбу «бескровно» для работы отделения, укрупнение, путём объединения узкоспециализированных отделений; так и субъективные – порой слабая мотивация хирургов на учёбу и применение передовых технологий.

Основная часть статьи.

Во Владимирском гарнизонном военном госпитале в течение последних двух лет широко применяется эндовидеохирургия при плановой и ургентной хирургической патологии. Освоены и внедрены в практику лапароскопические холецистэктомия (ЛХЭ), аппендэктомия (ЛАЭ), ушивание перфоративной язвы гастродуоденальной зоны (ЛУ), устранение спаечной кишечной непроходимости и заворота кишки. На стадии освоения, что связано с трудностями в подборе пациентов, лапароскопическая фундопликация при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Так за последний год (с апреля 2009 г.), в хирургическом отделении осуществлена 61 эндовидеохирургическая операция. Из них 41 (65,5%) по экстренным и срочным показаниям, 20 (34,5%) по плановым и отсроченным показаниям. Из операций по срочным и экстренным показаниям наибольший удельный вес имеет ЛАЭ, чуть меньше - диагностическая лапароскопия, несколько операций (4) выполнено по поводу острой перфоративной язвы ЛДПК и пилорического отдела желудка (без конверсии доступа), острого гангренозного холецистита (2) спаечной кишечной непроходимости и заворота кишки (3). Плановые операции в основном представлены ЛХЭ (18), 2 операции выполнены по поводу кисты яичника.

Одним из перспективных направлений в лечении острой гастродуоденальной язвы, осложнённой перфорацией и развитием разлитого перитонита, как у пациентов с тяжёлой соматической патологией, так и у пациентов молодого возраста является применение малоинвазивной технологии. А именно: лапароскопическое ушивание (ЛУ) язвы, санация и дренирование брюшной полости. При определении показаний к применению этой операции, прежде всего, необходимо учитывать: выраженность у пациента признаков дыхательной недостаточности, отсутствие «язвенного анамнеза», опыт оперирующего хирурга, так как длительное повышение внутрибрюшного давления может «свести на нет» все положительные стороны данного метода. Безусловно, при малейшем подозрении на хроническую язву стоит отказаться от попыток ЛУ последней. Положительными сторонами ЛУ язвы являются: ранняя активизация больного в послеоперационном периоде вследствие незначительного болевого синдрома и малотравматичности операции, тем самым достигается профилактика спайкообразования, синдрома энтеральной недостаточности, восстановление моторики кишечника в кратчайшие сроки, минимизация проявлений осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Нельзя не учитывать косметический эффект, изначальное уменьшение вероятности образования абдоминальных спаек при малоинвазивности доступа.

В хирургическое отделение госпиталя на третьи сутки нахождения в стационаре из неврологического отделения был переведён пациент, 46 лет, с впервые возникшими двумя целующимися язвами луковицы двенадцатипёрстной кишки, осложнившимися состоявшимся кровотечением, тяжёлой анемией, подозрением на перфорацию язвы и перитонит. Из анамнеза известно, что больной накануне госпитализации самостоятельно неконтролируемо перорально принимал диклофенак, о чём он умолчал при сборе анамнеза неврологом при поступлении в стационар по поводу хронического дискогенного пояснично-крестцового радикулита с корешковым синдромом, болевым и мышечно-тоническим синдромом.

Из сопутствующей патологии обращает на себя внимание: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения II функционального класса, сердечная недостаточность II Б стадии, ожирение II степени. Пациент получал комплексное лечение под «прикрытием» противоязвенных препаратов. Основанием для перевода в хирургическое отделение послужило внезапное ухудшение самочувствия на фоне падения гемодинамических показателей и появления дёгтеобразного стула на 3 сутки лечения; в экстренном порядке выполнена ФГДС, где выявлены две «целующиеся» язвы луковицы двенадцатипёрстной кишки (ЛДПК), состоявшееся кровотечение из язвы задней стенки (Forrest II b-c), косвенные признаки перфорации язвы на передней стенке ЛДПК. Состояние расценено как тяжёлое. Клиническая картина перитонита стёртая, боль умеренно выражена, обычного для перфорации полого органа напряжения мышц передней брюшной стенки и положительного симптома Щёткина-Блюмберга не выявлено, отсутствовала и рентгенологическая картина наличия свободного газа в брюшной полости, даже после проведения ФГДС. Из-за тяжёлой соматической патологии, анемии, а так же отсутствия язвенного анамнеза и стёртой клинической картины были сформулированы показания к диагностической лапароскопии. Интраоперационно выявлена перфорация острой язвы передне-верхней стенки ЛДПК, разлитой серозно-фибринозный перитонит в реактивной фазе.

Обращало на себя внимание неестественно большое количество выпота серозного характера с незначительной примесью желудочного содержимого и хлопьев фибрина в короткий срок от перфорации (около 2,5 литров) при слабовыраженной клинической картине перитонита. При дальнейшей ревизии после осушения брюшной полости выявлено, что печень цирротически изменена. По всей видимости, до операции у больного имелся небольшой асцит, вследствие портальной гипертензии на фоне цирроза печени, после перфорации желудочное содержимое и экссудат «разбавились» асцитом, что и обусловило стёртую клиническую картину. Это подтвердилось в послеоперационном периоде длительным отхождением по дренажам прозрачного светлого экссудата по своим свойствам более похожего на транссудат, просачиванием его через швы. Завершилась операция ушиванем перфорации Z-образным интракорпоральным швом с фиксацией к линии шва пряди большого сальника, санацией и дренированием брюшной полости в стандартных местах двумя дренажами. Послеоперационный период гладкий, дренажи удалены на 5-6 сутки. Перистальтика выслушивалась уже в день операции, самостоятельное отхождение газов на первые сутки, стула на 3 сутки. На контрольной ФГДС отмечалась незначительная послеоперационная деформация ЛДПК.

Заключение.

Данная методика (ЛУ язвы) с успехом применяется нами и у пациентов молодого возраста. Залогом успешного лечения, прежде всего, является ранняя активизация больного после малотравматичной операции. Таким образом, применение лапароскопического ушивания острой перфоративной язвы гастродуоденальной зоны является обоснованным как у пациентов с сопутствующей соматической патологией, так и пациентов молодого возраста. Применение данной методики требует оснащения хирургических стационаров гарнизонных госпиталей эндовидеохирургической аппаратурой с полным набором инструментария и расходного материала, активного обучения хирургов основам лапароскопической ургентной хирургии. «Замахнуться» же на «большую» эндовидеохирургию, к сожалению, нам не позволяет отсутствие в арсенале хорошей аппаратуры (коагуляторов) для гемостаза и сшивающих аппаратов.