Функциональные результаты хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы

Жерлов Г.К., Козлов С.В., Рудая Н.С., Жерлова Т.Г.

Появление современных высокоэффективных препаратов для лечения гастроэзофагеального рефлюкса как основного проявления грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), травматичность антирефлюксных операций, выполняемых из лапаротомного доступа, привели к резкому снижению показаний к хирургическому лечению этой патологии. В настоящее время лапароскопические операции входят в повседневную практику оперативного лечения пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) [5,7-13]. Несмотря на то, что, по мнению большинства хирургов, "золотым стандартом" в антирефлюксной хирургии остается фундопликация по Ниссену [5,11-13], поиски оптимального вмешательства продолжаются. В их основе лежит желание свести к минимуму неблагопрятные последствия операции, наиболее серьезным из которых является дисфагия, частота которой, по разным данным, колеблется от 6 до 42% случаев [7,9,13-15], что у ряда больных требует повторной операции. В связи с этим остается актуальной проблема поиска малоинвазивного оперативного вмешательства, надежно восстанавливающего антирефлюксную функцию кардии, с одной стороны, и с другой - в наименьшей степени влияющего на пропульсивную способность пищевода.

Многие авторы сходятся во мнении, что изучение качества жизни больных с одной нозологической формой заболевания, для лечения которых используют различные хирургические методы, позволяет выработать лучшую тактику лечения. В настоящее время стала реальной и необходимой возможность достоверного определения преимуществ того или иного метода лечения исходя из качественных характеристик его результатов, таких как изменение самочувствия пациента, чувство удовлетворения жизнью в психоэмоциональном и социальном аспектах, находящихся на стыке научного подхода хирургов и субъективной точки зрения пациента [1,4].

Цель исследования - изучение функциональных результатов и качества жизни пациентов с ГЭРБ до и после разработанного в клинике способа антирефлюксной лапароскопической операции.

Основой клинического анализа и оценки явились 132 пациента с ГЭРБ, находившиеся на обследовании и лечении с 1999 по 2005 гг. в НИИ гастроэнтерологии СГМУ г. Северска.

Все 132 пациента оперированы с использованием малоинвазивных лапароскопических технологий. Из них 18 (13,6%) больным выполнена лапароскопическая фундопликация по Toupet, 114 (86,4%) пациентам - лапароскопическая фундопликация с формированием искусственного нижнего пищеводного сфинктера (ИНПС) нитью из сплава никелида титана. Большинство больных (84,6%) находилось в наиболее трудоспособном возрасте - от 21 до 60 лет.

ГЭРБ сочеталась с язвенной болезнью у 26 (19,6%) пациентов, с хроническим калькулезным холециститом - у 22 (16,6%) пациентов, с хроническим калькулезным холециститом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки - у 3 (2,2%) больных, с хроническим калькулезным холециститом и дивертикулом двенадцатиперстной кишки - у 2 (1,5%) больных.

Показаниями к операции были параэзофагеальные ГПОД (n = 4), осложненные формы ГПОД (пептическая язва пищевода, метаплазия Барретта, хронические пищеводные кровотечения и, как следствие, железодефицитная анемия (n = 36). У 48 больных были диагностированы ГПОД в сочетании с хроническим калькулезным холециститом (n = 22) и язвенной болезнью (n = 26), причем у всех пациентов отмечался выраженный синдром желудочно-пищеводной регургитации. Неэффективность консервативной терапии в течение 8 недель, возобновление симптомов ГЭРБ сразу по завершении курса консервативной терапии послужили основанием для хирургического лечения 42 больных, внепищеводные проявления ГЭРБ (бронхиальная астма) - 2.

В ближайшие сроки после операции при комплексном обследовании целенаправленно изучались симптомы восстановления антирефлюксной функции пищеводно-желудочного перехода (ПЖП), сохранность пропульсивной функции пищевода, его проходимость, моторно-эвакуаторная функция гастродуоденального комплекса. В отдаленные сроки после операции особое внимание обращалось на выявление признаков рецидива симптомов недостаточности замыкательной функции кардии, функциональное состояние искусственного антирефлюксного механизма, динамику показателей моторно-эвакуаторной функции желудка.

Всем пациентам с ГЭРБ до оперативного лечения, в сроки 1,5, 6 месяцев, от 1 до 5 лет после операции с формированием ИНПС определялся уровень качества жизни при помощи специализированного опросника GIQLI, включающего 36 вопросов. Все вопросы разделены на 5 категорий: восприятие своего здоровья, психическое состояние, физическое состояние, социальное и ролевое функционирование. Максимальная сумма баллов, набранная респондентом, называется гастроинтестинальным индексом (ГИИ), и равен он 144 баллам. В группе контроля (здоровые респонденты, n = 25) ГИИ составил 136 баллов. Распределение баллов по категориям в группе контроля следующее: восприятие своего здоровья - 72,3 балла, психическое состояние - 18,5, физическое состояние - 25,6, социальное функционирование - 15,6 и ролевое функционирование - 4,0.

В диагностике заболевания использовали как клинические, так и инструментальные методы исследования. Изучение моторно-эвакуаторной функции пищеводно-желудочного перехода, гастродуоденального комплекса проводили с помощью полипозиционного рентгенологического исследования, трансабдоминальной ультрасонографии на аппарате "Aloka SSD-2000" конвексными датчиками 3,5 и 5 Мгц, стационарной манометрии, позволяющей проводить эзофагеальную манометрию, антродуоденальную манометрию и электрогастрографию (мультиканальная система Poligraf ID с использованием водно-перфузионного катетера 9012Р2271 Y1722 и обработкой данных с помощью программного обеспечения анализа Polygram 98 ЕМ). Эндоскопические исследования проводились фиброгастроскопами GiF Р-30, GiF Q-40 фирмы "Olympus" и FG 29 V фирмы "Pentax" (Япония). Эндоскопическую ультрасоно-графию (ЭУС) верхних отделов желудочно-кишечного тракта проводили при помощи миниатюрных ультразвуковых радиально-сканирующих зондов UM-2R / UM-3R с частотой сканирования 12/20 МГц, блоком генерации и обработки звукового сигнала EU-M30, которые осуществлялись через рабочий канал видеогастроскопа GIF-1T140 видеосистемы EVIS EXERA GLV-160 компании "Olympus" (Япония).

Кратковременная внутрижелудочная рН-метрия проводилась на ацидогастрометре АГМ-05К в модификации "Гастроскан-5". Продолжительная (24-часовая) рН-метрия проводилась с использованием суточного портативного ацидогастромонитора АГМ-24 МП ("Гастроскан-24").

Нить из никелида титана - это интерметаллическое соединение титана и никеля (TiNi), область гомогенности которого колеблется от 2 до 5%. Структура TiNi идентифицируется как упорядоченная по типу Cs CL (B2) со степенью порядка 0,8-0,9. Параметр решетки колеблется в зависимости от состава и термообработки от 0,3005 до 0,3040 нм. Температура плавления составляет 1240 °С. Нить изготовлена в НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы при Сибирском физико-техническом институте и Томском государственном университете (директор - докт. техн. наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ В.Э. Гюнтер).

В эксперименте разработан [3] и внедрен в клинику способ моделирования ИНПС сверхтонкой (80 мкм) и сверхэластичной нитью из сплава никелида титана (патент РФ № 2 003 106 069 от 21 июня 04 г.).

Способ осуществляется следующим образом: после введения в брюшную полость 5 троакаров производят мобилизацию проксимальной части малой кривизны желудка по технологии селективной проксимальной ваготомии (СПВ), 4-5 см дистального отдела пищевода, дна желудка. Далее формируют ИНПС путем наложения непрерывного шва нитью из сплава никелида титана. Начинают шов в субкардиальном отделе на малой кривизне желудка, продолжая на правую стенку пищеводно-желудочного перехода и далее на заднюю стенку пищевода спиралевидно 2-3 витка по ходу циркулярных мышечных волокон пищевода в восходящем направлении. В общей сложности формируют 2-3 спирали общей высотой витков до 3 см. Затем шов продолжают в обратном нисходящем порядке спиралевидно до левой стенки пищеводно-желудочного перехода и на малую кривизну желудка к началу шва, где узел завязывают интракорпорально. При наложении непрерывного шва дозированно натягивают нить до определенного давления, создаваемого в области ИНПС. Интраоперационное измерение давления в области ИНПС производится по методу В.И. Оскреткова [8]. Способ завершается эзофагофундографией путем наложения 2-3 швов по правой и левой стенке пищевода с целью формирования угла Гиса и клапана в области кардиальной вырезки (рис.1).
 

Рисунок 1. Этапы формирования ИНПС: а - формирование нисходящего витка непрерывного гофрирующего шва; б - окончательный вид операции

Эндоскопическими критериями органической несостоятельности ПЖП явились:

а) широкий пищевод в дистальных отделах;

б) зияние кардии;

в) выраженный желудочно-пищеводный рефлюкс;

г) ригидность стенок пищеводно-желудочного перехода, рубцовая деформация;

д) отсутствие обхватывания эндоскопа стенками при ретроградном осмотре;

е) выраженный циркулярный эрозивно-язвенный РЭ.

У каждого конкретного пациента сочетание этих признаков было различным. Органическая несостоятельность пищеводно-желудочного перехода выявлена у 48 (36,3%) больных с ГЭРБ. У всех 132 пациентов был диагностирован рефлюкс-эзофагит (РЭ) различной степени. РЭ I степени выявлен у 32 (24,5%) больных, II степени - у 71 (53,7%), III степени - у 17 (12,8%), IV степени - у 12 (9%) больных (классификация Савари - Миллера). Для полного подтверждения или исключения органического характера несостоятельности ПЖП традиционную ЭФГДС дополняли ЭУС. Структурные изменения стенки пищеводно-желудочного перехода при ГЭРБ по данным ЭУС нами описаны ранее (патент РФ № 2 257 149 от 27 июня 2005 г.) [2].

Анализ данных, полученных при манометрическом исследовании НПС, проводился в трех направлениях: установление границ сфинктера, оценка его состоятельности и способности к релаксации при глотании. При этом получены следующие результаты.

Укорочение общей длины НПС от 1 до 2 см отмечено у 32% пациентов. Укорочение абдоминальной части НПС - более часто встречаемое явление. Относительное укорочение от 1 до 2 см отмечено у 57%, до 1 см - у 16% пациентов. У 46,2% пациентов среднее респираторное давление в зоне НПС было ниже 14 мм рт. ст. У 12% пациентов показатели релаксации были ниже нормы и равнялись 66 ± 8,5%.

На основании манометрического исследования НПС разработана классификация степени недостаточности НПС (заявка на изобретение "Способ диагностики недостаточности нижнего пищеводного сфинктера" № 2 005 108 149 от 22 марта 2005 г.). Способ осуществляют следующим образом: проводят эзофагеальную манометрию, при которой регистрируют исходное и стимулированное среднереспираторное давление НПС. В случае, когда исходное давление ниже 14 мм рт. ст., проводят стимуляцию тонуса НПС внутримышечным введением 2 мл метоклопрамида, регистрируют реакцию НПС. По полученным результатам исследования определяют степень недостаточности НПС.

I степень недостаточности НПС - при повышении давления от 10-13 мм рт. ст. до нормальных показателей (14-34 мм рт. ст.) (n = 19) (рис. 2).

Рисунок 2. Больной М., 48 лет. Эзофагограмма. Недостаточность НПС I степени (до стимуляции давление в области НПС 11,9 мм рт. ст., после - 22,1 мм рт. ст.)

II степень недостаточности НПС - при отсутствии повышения давления от 10-13 мм рт. ст. (n = 13) либо при повышении давления от 6-9 мм рт. ст. до нормы (n = 4).

III степень недостаточности НПС - при отсутствии повышения давления от 6-9 мм рт. ст. (n = 8) либо при повышении давления от 2-5 мм рт. ст. до нормы (n = 2) (рис.3).

 

Рисунок 3. Больной Ж., 65 лет. Эзофагограмма. Недостаточность НПС III степени ( до стимуляции давление 7,5 мм рт. ст., после - 11,1 мм рт. ст.)

IV степень недостаточности НПС - при отсутствии повышения давления от 2-5 до 14-34 мм рт. ст. (n = 15) (рис.4).

Отсутствие повышения давления при этой пробе отметили у 36 (27,2%) пациентов и считали признаком органической недостаточности НПС.

Повышение давления до нормальных показателей расценивали как признак функциональной недостаточности НПС и отметили у 25 (18,9%) больных. Повышение давления, не достигающее 14 мм рт. ст., расценивали как признак органической недостаточности НПС и отметили у 8 (22%) пациентов.

Рисунок 4. Больной И., 32 года. Эзофагограмма. Недостаточность НПС IV степени ( до стимуляции давление 4,2 мм рт. ст., после - 10,8 мм рт. ст.)

1. Амплитуда сокращений. Гипотензивные сокращения (ниже 30 мм рт. ст.) дистального отдела пищевода выявлены у 6% пациентов. У 14% амплитуда составила от 30 до 60 мм рт. ст., у 62% - от 70 до 110 мм рт. ст., у 18% - от 120 до 180 мм рт. ст. (гипертензивные).

2. Продолжительность сокращений (норма 4,0 ± 1,1 с) была замедленной у 8,4% пациентов и не превышала 7,1 с. У 37% пациентов отмечались ускоренные сокращения перистальтики пищевода, сочетавшиеся с высокой амплитудой сокращений, что трактовалось как "раздраженный пищевод" на фоне обострения РЭ.

3. Скорость и особенности распространения перистальтической волны. Признаки неэффективной перистальтики дистального отдела пищевода выявлены у 7,5% пациентов с ГЭРБ.

До операции у всех пациентов ГИИ был снижен и равен 83,3 балла. Данная величина обусловлена низким уровнем всех категорий составляющих GIQLI, особенно обращали на себя внимание результаты восприятия своего здоровья (35,2 балла) и психического состояния (10,2 балла). Выявили четкую корреляцию между выраженностью симптомов (изжога, отрыжка, дисфагия) и степенью угнетенности, раздражительности, неудовлетворенности жизнью. Физическое состояние в наибольшей степени страдает у пациентов, выполняющих работу в наклонном положении. В значительной степени страдает социальное функционирование (затруднены контакты в коллективе, с родственниками, осознание необходимости и одновременно невозможности из-за высокой стоимости проведения адекватной современной консервативной терапии ГЭРБ). 45% пациентов отмечали нарушения сна, 23% - нарушения в сексуальной сфере.

В группе пациентов, оперированных в модификации Toupet (n = 18), у 2 пациентов в сроки 5 и 7 месяцев после операции отмечен рецидив симптомов заболевания в виде изжоги и достаточно выраженной отрыжки, что сопровождалось значительным снижением качества жизни, ГИИ был несколько выше, чем до операции, но значительно меньше, чем в контрольной группе, и составил соответственно 86,2 и 88,4 балла. Ретроспективный анализ (просмотр видеозаписи операции) показал, что одна из наиболее вероятных причин рецидива ГПОД после операции (недостаточная мобилизация пищевода и, как следствие, невосстановленная абдоминальная позиция) у этих пациентов отсутствовала. Признаков нарушения эвакуации из желудка и ДПК, по данным рентгенологического и трансабдоминального УЗИ, не было. Манометрическое давление в области НПС у этих пациентов составило: 4,4 и 6,1 мм рт. ст. (до операции) (рис.5) и 7,7 и 8,1 мм рт. ст. (после операции). По данным ЭУС пищевода, сохранялся РЭ II степени, что потребовало выполнения повторной антирефлюксной операции. У 8 пациентов после операции в модификации Toupet достаточно часто отмечалась отрыжка, что также отражалось на качестве жизни и составило 102 ± 5 баллов. Данная величина обусловлена низким уровнем восприятия своего здоровья. Таким образом, причиной рецидива заболевания у 2 пациентов явилось отсутствие зоны повышенного давления в области НПС после операции, что, собственно, и послужило мотивом разработки оригинального способа антирефлюксной операции.

Рисунок 5. Больной У., 34 года. Эзофагограмма. Короткий нижний пищеводный сфинктер, длина до 1 см (указан стрелкой), и значительно снижено давление в области сфинктера (6,1 мм рт. ст.)

Одной из основных целей разработки способа формирования ИНПС было формирование в дистальном отделе пищевода зоны повышенного давления. При проведении сравнительного анализа результатов эзофагеальной манометрии (ЭМ) в различные сроки после операции получены результаты, представленные в табл.

Примечание: ИНПС - искусственный нижний пищеводный сфинктер; ТРНПС - транзиторные релаксации нижнего пищеводного сфинктера; НПС - нижний пищеводный сфинктер.

Через 6 мес после операции с ИНПС у 68 (66,6%) пациентов из 102 показатель субъективного восприятия своего здоровья составил 71,4 ± 3,5 балла. Улучшились результаты психического состояния и составили 17,2 ± 1,5 балла, физического состояния 23,2 ± 2,7 балла. Пациенты отметили улучшение настроения, нормализацию сна. С учетом полной трудовой и социальной реабилитации уровень ролевого функционирования вырос и составил 3,2 ± 1,2 балла. Средний уровень ГИИ в этой группе был равен 123,3 ± 3,5 балла. У 24 (24,7%) пациентов этой группы ГИИ составил 116,3 ± 3,8 балла, большинство из этих пациентов во всем себя ограничивали из страха "как бы заболевание вновь не началось", соблюдали строгую диету, ограничивали себя в подъеме тяжестей, принимали изредка антисекреторные препараты - "на всякий случай". Средний уровень ГИИ в этой группе пациентов составил 119,4 ± 4,1 балла.

В отдаленные сроки (от 1 года до 5 лет) после операции с ИНПС у 61 (87%) пациента средний уровень ГИИ составил 132,5 ± 2,5 балла, у 9 пациентов - 124,2 ± 3,3 балла.

В обсуждении послеоперационной дисфагии мы согласны с мнением, что фундопликация в той или иной степени уменьшает способность зоны пищеводно-желудочного перехода к расслаблению при глотании. По данным авторов, у 92,3% пациентов давление НПС в момент максимальной релаксации увеличилось после операции. После операции в модификации Toupet в меньшей степени, после операции с формированием ИНПС в большей мере (р < 0,05), однако это не приводило к нарушениям пропульсивной способности пищевода. Мы объясняем это спиралевидной формой шва, которая, по данным Л.Л. Колесникова (2000), считается идеальной не столько в качестве функции сжатия, сколько расширения при расслаблении и из-за свойств используемой нити. При формировании ИНПС происходит дозированное сужение пищеводно-желудочного перехода, который у большинства пациентов с ГПОД расширен [2]. При этом сужение происходит не в поперечном направлении, как при формировании фундопликацион-ной манжетки при операции по Nissen, а за счет гофрирования нитью, которая проходит под углом до 30° к продольной оси пищевода, при этом восстанавливается слизистая розетка. Визуальный контроль формирования спиралей определяет точную протяженность зоны повышенного давления в области ПЖП, которая составляет 3-3,5 см.

1. У пациентов с исходным пониженным давлением в области НПС неполная фундопликация в модификации Toupet не создает надежного антирефлюксного механизма и является причиной рецидива заболевания и снижения качества жизни в послеоперационном периоде у 20% пациентов.

2. После операции с формированием искусственного НПС в области пищеводно-желудочного перехода формируется зона повышенного давления, при этом релаксация кардии снижается незначительно, что является профилактикой дисфагии.

3. У пациентов с выраженной симптоматикой недостаточности замыкательной функции кардии значительно снижены как гастроинтестинальный индекс, так и показатели уровня качества жизни по всем категориям. Отмечается положительная динамика в уровне качества жизни после оперативного лечения пациентов, а также по мере увеличения срока с начала оперативного вмешательства.

1. Ветшев П.С. Изучение качества жизни пациента после хирургического лечения / П.С. Ветшев, Н.Н. Крылов, Ф.А. Шпаченко // Хирургия. 2000. № 1. С. 64-67.

2. Жерлов Г.К. Структурные изменения стенки пищевода при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / Г.К. Жерлов, СВ. Козлов, Н.С. Рудая и др. // Мед. визуализация. 2005. № 4. С. 105-111.

3. Жерлов Г.К. Экспериментальное обоснование формирования зоны повышенного давления в области "ослабленного" нижнего пищеводного сфинктера / Г.К. Жерлов, В.Э. Гюнтер, СВ. Козлов и др. // Эксперим. клин, гастроэнтерол. 2005. № 5. С. 84-88.

4. Ионова Т.И. Понятие качества жизни больных онкологического профиля / Т.И. Ионова, А.А. Новик, Ю.А. Сухонос // Онкология. 2000. Т. 2. № 1-2. С. 25-28.

5. Кубышкин В.А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь / В.А. Кубышкин, Б.С. Корняк. - М. 1999. - 189 с.

6. Колесников Л.Л. Сфинктерный аппарат человека / Л.Л. Колесников. - СПб.: СпецЛит, 2000. - 183 с.

7. Оскретков В.И. Результаты хирургической коррекции недостаточности замыкательной функции кардии / В.И. Оскретков, В.А. Ганков // Хирургия. 1997. № 8. С. 43-46.

8. Оскретков В.И. Видеолапароскопическая дозированная коррекция кардии при ее недостаточности / В.И. Оскретков, В.А. Ганков, А.Г. Климов // Эндоскоп, хир. 2000. № 2. С. 49-50.

9. Пучков К.В. Сравнительная оценка открытой и лапароскопической фундопликации в лечении рефлюкс-эзофагита / КВ. Пучков, Б.Я. Гаусман, В.Б. Филимонов // Эндоскоп, хир. 1997. № 1. С. 88-89.

10. Ривкин В.Л. Лапароскопическая фундопликация / В.Л. Ривкин // Международный конгресс по эндоскопической хирургии, 5-й: Тезисы. Эндоскоп, хир. 1998. № 1. С. 34-36.

11. Федоров В.Д. Отдаленные результаты лапароскопических вмешательств у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / В.Д. Федоров, В.А. Кубышкин, Б.С. Корняк и др. // Эндоскоп, хир. 1999. № 2. С. 68.

12. Сигал Е.И. Преимущества лапароскопической фундопликации при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы перед традиционной открытой / Е.И Сигал, М.В. Бурмистров, B.M. Петрунин // Эндоскоп, хир. 1998. № 1. С. 49.

13. Шмакова Е.А. Эзофагогастральные дисфункции у больных после фундопликации / Е.А. Шмакова, В.В. Анищенко // Эксперим. клин, гастроэнтерол. 2005. № 5. С. 93-97.

14. Черноусов А.Ф. Хирургия пищевода / А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский, Ф.С Курбанов // Руководство для врачей. - М.: Медицина, 2000. - 320 с.

15. Anvari M. Incedence of dysphagia following laparoscopic Nissen fundoplication without division of short gastric vesels / M. Anvari, С Allen // Surg. Endosc. 1996. Vol. 10. P. 199.

Статья опубликована в журнале Лечащий Врач