Вторичный антифосфолипидный синдром при псориатическом артрите

Превир Всеволод Николаевич
Сквирская центральная районная больница Киевской области, Украина
e-mail: previr@rambler.ru

В последние годы такое кожное заболевание как псориаз называют псориатической болезнью, подчеркивая наличие при некоторых формах наряду с поражением кожи наличие патологии суставов (псориатический артрит – ПА), наличие висцеритов, высокую лабораторную активность процесса (1).

Антифосфолипидный синдром (АФС), проявляющийся рецидивирующими тромбозами при коллагенозах (в первую очередь при СКВ), описан английским ревматологом Хьюзом в 1984 году. При АФС имеется несоответствие между наличием тромбоза и общей гипокоагуляционной активностью крови в виде тромбоцитопении и удлинении АЧТВ. Определение антифосфолипидных антител в клинике методом иммуноферментного анализа недоступно большинству лечебных учреждений. Кроме того, имеется так называемый «серонегативный АФС», когда несмотря на наличие клинических проявлений рецидивирующего тромбоза у пациента не определяются антифосфолипидные антитела (2).

Впервые описавший АФС британский ревматолог G.R.V. Hughes, желая подчеркнуть главенствующее значение клинической симптоматики при диагностике этого заболевания, в статье, посвященной серонегативному АФС, указывает: «Клиническое наблюдение все еще является путем, ведущим к определению заболевания, несмотря на отсутствие необходимой лабораторной поддержки».

Под нашим наблюдением находится пациент Б., 62 лет, врач-стоматолог, страдающий злокачественной формой ПА с развитием вторичного АФС. Псориаз с 26 лет. Обострения и летом, и зимой. Лечился у дерматологов. Периодически 2-3 р. в году обострения процесса по типу псориатической эритродермии. В возрасте 50 лет появился псориатичекий артрит в виде артрита дистальных межфаланговых суставов кистей. По предложению врача-терапевта к лечению псориаза добавлен метотрексат в таблетках 12,5 мг/нед. Переносил метотрексат хорошо, лабораторных изменений со стороны крови не было. При приеме метортрексата обострений псориаза не было. Также не наблюдались обострения эритродермий. Болевой синдром в суставах кистей прошел. В возрасте 58 лет на фоне двухлетнего лечения метотрексатом у больного клиника тромбоэмболии левой легочной артерии в виде болевого синдрома в левой половине грудной клетки при дыхании, одышки в покое, признаков перегрузки правого желудочка на ЭКГ в виде депрессии ST V1-3, Р-pulmonale, на рентгенограмме грудной полости отмечался участок обеднения сосудистого рисунка в S2 слева с довольно четкими контурами. Пролечен стационарно гепарином с переходом на синкумар в течение 3-х месяцев, антибиотиками. Источником тромбоэмболии в малый круг признаны глубокие вены правой голени. Клиничеки источник тромбоэмболии выглядел в виде небольшого участка индурации кожи наружной поверхности правой голени с единичным варикозным узлом и пальпируемыми уплотненными подкожными венами – посттромбофлебитический синдром вен правой голени по терминологии хирургов. Лечение метотрексатом продолжал.
Через полгода после эпизода тромбоэмболии начал сильно худеть, пропал аппетит, появилась слабость, постоянный субфебрилитет. Лабораторно – умеренная анемия, Нв около 100 г/л, повышение СОЭ до 52 мм. Для исключения онкопатологии направлен на обследование в Главный военный госпиталь МО Украины. После эндоскопического обследования желудка, ирригоскопии и УЗИ брюшной полости онкопатология брюшной полости исключена. Там же консультирован гематологом по поводу анемии и тромбоцитопении 100х109/л. Эти изменения со стороны крови расценены как миелотоксическое действие метотрексата, рекомендовано отменить его прием.

Больной направлен на консультацию ревматолога на кафедру терапии и ревматологии Медицинской академии последипломного образования (НМАПО) с подозрением на злокачественный ПА с висцеритами. В клинике ревматологии лечился стационарно с применением высоких доз кортикостероидов, принял 3 курса пульс-терапии по 500 мг метипреда. Состояние значительно улучшилось, стал бодрее, появился аппетит, исчез субфебрилитет, нормализовались показатели крови. Выписан с рекомендацией постоянного приема метотрексата 12,5 мг/нед. и метипреда 20 мг/сут.

Амбулаторно проводился мониторинг гемограммы, а метипред заменен на парентеральный кеналог 40 мг/нед. из-за развития диспептических явлений. Позднее внутримышечное введение кеналога проводилось по 40 мг раз в три недели. Состояние компенсации длилось три года. Пациент работал, вел активный образ жизни на фоне поддерживающего лечения метотрексатом и кеналогом.

В марте 2010 у больного клиника тромбоза левого подвздошно-бедренного венозного сегмента с выраженной отечностью левой ноги и лихорадкой 38-390С. По настоянию родственников направлен на лечение в один из НИИ хирургического профиля АМН Украины. Проводилось лечение антикоагулянтами прямого и непрямого действия, антибиотиками, мазевыми повязками. Отечность ноги уменьшилась, температура тела снизилась до субфебрильной, решался вопрос об оперативном лечении венозного тромбоза. Однако у пациента развилось непрофузное желудочно-кишечное кровотечение и появилась кровоточивость десен (на фоне терапии варфарином). При эндоскопии желудка – эрозивный гастрит. Применялись гемотрансфузии эритроцитарной массы и тромбоконцентрата. Кровотечение остановлено консервативно. В связи с тромбоцитопенией около 100х109/л вызван гематолог на консультацию. Состояние больного расценено как тяжелое. В связи с подозрением на острый лейкоз проведена стернальная пункция. Цитологическая картина стернального пунктата без патологии. Тяжесть состояния больного, тромбоцитопения, кровоточивость расценены гематологом как миелотоксическое действие метотрексата. Вместо «болезнь-модифицирующего препарата» метотрексата (1), назначен синтетический ретиноид – препарат изотретиноин, а глюкокортикоиды отменены.

В настоящее время пациент находится дома в тяжелом состоянии: истощенный, практически обездвиженный, в депрессивном состоянии, жалуется на слабость и отсутствие аппетита, лихорадка до 390. Отечности левой ноги нет. В гемограмме СОЭ 49 мм, Нв 100 г/л, тромбоциты 100-250 х 109/л. На предложение повторить курс лечения в ревматологическом стационаре отвечает отказом. Пациент настроен гематологом НИИ против лечения кортикостероидами и цитостатиками, обвиняя ревматологов в своем тяжелом состоянии. Но это деонтологические вопросы межврачебного общения. Смущает другой момент, что «специалисты» из НИИ не знают такой патологии как псориаз с висцеритами и не имеют ни малейшего понятия об АФС. Вот уж действительно справедлив афоризм Козьмы Пруткова, что «специалист подобен флюсу – его полнота односторонняя».

Интересным в данном клиническом наблюдении является тот факт, что клинические проявления АФС в виде рецидивирующих венозных тромбозов и тромбоэмболий являются дебютом обострения системных проявлений злокачественного ПА с висцеритами. А тромбоцитопения - признак АФС (2), а не признак миелотоксического действия метотрексата. Это подтверждается фактом успешного лечения злокачественного псориаза пульс-терапией метипредом в сочетании с метотрексатом. Кровотечения при АФС возникают не из-за тромбоцитопении, а за счет применения антикоагулянтов при лечении тромбозов (2), что и было в данном случае.


ЛИТЕРАТУРА:

1. В.В. Бадокин. Медикаментозная терапия псориатического артрита. - http://www.medlinks.ru/print.php?sid=26095
2. Е.Л. Насонов. Антифосфолипидный синдром: диагностика, клиника, лечение. - http://www.medlinks.ru/print.php?sid=120