Класификация повреждений печени и способ оценки их тяжести

Гребеньков А.Б., Мясников А.Д., Липатов В.А., Майстренко А.Н., Скипидарников А.А.
Курский государственный медицинский университет
Кафедра патологической анатомии с курсом судебной медицины
Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии
http://drli.ru 

Закрытая травма печени тупыми предметами издавна при­влекала внимание хирургов в связи с трудностью диагностики, тяжелым течением и высокой летальностью. Разрабаты­вались вопросы диагностики, морфологии повреждений, меха­низмов их возникновения, а также методов хирургического ле­чения.

Распространенность травмы печени остается на высоком уровне и имеет тенденцию к росту. Морфология повреждения этого органа весьма разнообразна, что наряду со сложной анатомией органа создает трудности в диагностике, особенно если травма сочетается с повреждениями других органов брюшной полости, груди, черепа, позвоночника, опорно-двигательного аппарата; сложностью оперативных вмешательств; высокой летальностью [2, 6].

Во второй половине XX в. отечественными хирургами, патологоанатомами и судебными медиками опубликовано большое число работ, посвященных механизму, морфологии и классификации повреждений печени. Среди них особо следует от­метить монографии Г.Ф. Николаева (1955), В.С. Шапкина и Ж.А. Гриненко (1977). Значительный вклад в хирургическую гепатологию внесли И.Л. Брегадзе, Б.В. Петровский. О.Б. Милонов, 3.И. Гальперин, Б.И Альперович,  В.Л. Жу­равлев [1, 4, 6].

Повышению внимания к проблемам травм печени в последнее время способствовали разработка и внедрение в прак­тику объективных методов лучевой диагностики (УЗИ, КТ), позволяющих осуществлять тщательный мониторинг за со­стоянием поврежденного органа и течением травматической болезни. В то же время отсутствие единой терминологии и недоста­точное изучение морфологических изменений, возникающих при повреждениях печени различного характера, во многом затрудняют правильный выбор объема обследования и лече­ния пострадавших.

Одновременное существование множества классификаций, основанных на различных принципах, существенно затрудняет сопоставление повреждений по степени тяжести и оценку эффективности различных методов лечения.

Повреждения и ранения печени весьма разнообразны по обширности, что привело к созданию большого числа классификаций. В современных условиях травмы печени становятся еще более сложными, в связи с чем возникла необходимость учета повреждений внутриорганных структур печени для оценки тяжести травмы, выбора оптимального оперативного вмешательства, определения прогноза и возможных осложнений. Разработка единой терминологии и достаточно полной, пригодной для судебно-медицинских целей классификации особенно важна для решения поставленной нами задачи создания математической модели травмы печени при различных видах и направлениях травматического воздействия. Опубликованные классификации закрытых повреждений печени тупыми предме­тами, разработаны хирургами-клиницистами со свойственной им спецификой подхода к этому виду травмы. Какой-либо при­емлемой классификации, учитывающей задачи судебно-меди­цинской экспертизы, не предложено [2, 3, 5].

Наиболее известными в России являются классификации Г.Ф. Николаева (1955), А.Л. Шалимова (1975) и Н.С. Шапкина и Ж.Л. Гриненко (1977). Г.Ф. Николаев отстаивал разницу между трещинами и раз­рывами, так как считал, что трещины - это повреждения па­ренхимы и капсулы без зияния краев, а разрывы - с зиянием краев. Большой популярностью как среди клиницистов так и среди судебных медиков пользуется классификация А.А. Шалимова.

К механической травме  печени  относится только первый раздел данной классификации. При этом если разделение проникающих повреждении (ранений) на огнестрельные и не­огнестрельные (холодным оружием) не вызывает возражений, то, согласно современным представлениям, закрытая травма живота не может быть отнесена к "непроникающим ранени­ям". Эта классификация имеет исключительно этиологиче­ский принцип построения и не учитывает ни тяжести повреждений, ни их анатомические варианты, как это представлено в классификации Г.Ф. Николаева. Также в нашей стране распространена классификация П.С. Панкина и Ж.А. Гриненко, которая  отражает самые  существенные  аспекты различных повреждений печени. Принципиальным является подчеркнутое различение закрытой травмы  и  ранений  печени, а также то, что все закрытые повреждения  разделены  по  виду  и  степени  тяжести травмы, что имеет решающее значение в определении лечебной тактики. В то же время выделенный отдельным пунктом характер повреждения внутрипеченочных сосудов и желчных протоков относится, строго говоря, к определению степени тяжести по­вреждения органа. Классификация дает только общее представление о ранениях печени, хотя, как и при закрытой травме, они имеют не только различную степень тяжести, но и повреждения различных анатомических структур и своеобразное  послеоперационное течение [2, 4, 6].

Популярна и четырехстепенная классификация повреждений печени,  предложенная Литвиновой Н.А. и Найдовым Г.И. в 1999 г., согласно которой различают следующие степени:

I-периферические или центральные до 3 см, субкапсулярные гематомы до 10 см  в диаметре;

II-центральные разрывы более 3 см линейные разрывы глубиной длиной и развитие гематомы более 10 см в диаметре;

III- размозжение доли или множественные разрывы обеих долей;

IV-размозжения, сдавления паренхимы, участки некроза и повреждения печеночных вен и воротной вены.

В настоящее время международное распро­странение получила   классификация повреждений печени, предложенная в 1986 г. Е. Мооrе и официально принятая Амери­канской ассоциацией хирургов-травматологов Принципы, заложенные в этой классификации, схожи с принципами классификации В.С. Шапкина и Ж.А. Гриненко. В ней учитывается не только морфология закрытых повреждений и ранений печени, но и динамика развития повреждений, не нуждающихся в хирургическом лечении. Кроме того, автору уда­лось в одной классификации совместить признаки закрытой травмы и ранении печени. В  1996 г. она была несколько детализирована,  в нее был введен код МКБ 9-го пересмотра (864, 01-14) и баллы тяжести состояния пациента но шкале АIS (от 2 до 6) [6].

Эта классификация выглядит следующим образом:

I степень- подкапсульная стабильная гематома, занимающая не менее 10% поверхности и рана глубиной не менее 1 см без кровотечения- 2 балла;

II степень- гематома подкапсульная стабильная, занимающая 10-50% поверхности, либо центральная, стабильная менее 2 см в диаметре и рана глубиной менее 3 см, длиной менее 10 см, кровотечение-2 балла;

III степень - гематома подкапсульная стабильная более 50% поверхности; либо подкапсульная  нестабильная любого диаметра; либо подкапсусульная с разрывом и кровотечением; либо центральная стабильная более 2 см в диаметре;  либо центральная нестабильная  любого размера  и рана глубиной более 3 см- 3 балла;

IV степень- центральная гематома с разрывом и кровотечением и разрушение паренхимы на 25-50% доли или от 1 до 3 сегментов-4 балла;

V степень-разрушение доли более чем на 50% или более 3 сегментов и юкстапеченочные сосудистые повреждения- 5 баллов;

VI степень- сосудистые повреждения с отрывом печени-6 баллов.

Мы считаем нецелесообразным выделять степени тяжести по заранее заданной комбинации нарушений, в то время как на практике их сочетание может быть разнообразным. К тому же в уже имеющихся классификациях  не дифференцируется не только степень тяжести повреждения экстрапеченочных сосудов и связочного аппарата, но зачастую  даже не учитываются эти параметры. Немаловажным мы считаем и указание наряду с размером повреждения сохранность или нарушение целостности печеночной капсулы. Наиболее целесообразной мы предполагаем суммарную оценку степеней тяжести повреждения по нескольким группам признаков с учетом каждого отдельного из них и для каждой степени принять данным не одно число баллов, а определенный отрезок, в который будет входить сумма баллов, полученная при комплексной оценке. H. Patcher считает, что у пострадавших с сочетанной травмой степень тяжести повреждения печени следует завышать на одну единицу и повреждения I, II и III степени считать повреждениями  II, III и IV степени.

Следует подчеркнуть, что некоторые детали этой класси­фикации у разных авторов различаются. Тот же H. Patcher к III степени тяжести относит центральную гемато­му более 10 см и диаметре, в то время как Н.L. Mischinger - более 2 см диаметре. Однако эти различия не являются принципиальными. Важно то, что эта классифика­ция является специфичной для повреждения печени и в зару­бежной литературе последнего десятилетия обсуждение про­блем травмы печени происходит со ссылкой на степень тяже­сти повреждении по Е. Мооrе. Немаловажным является и то, что она учитывает состояние печени независимо от хирургическго вмешательства, что позволяет оценить динамику травматической болезни в ходе консервативного лечения.

Для практического использования, на наш взгляд, наиболее рациональной является комбинация четырехстепенной классификации повреждений печени, предложенной Литвиновой Н.А. и Найдовым Г.И. и классификации по Е. Мoore. По нашему мнению, последняя, весьма удачно рассматривает степень, вид и морфологию повреждения, вводя при этом бальную систему оценки степени тяжести повреждения. Таким образом, если взять за основу вышеозначенные классификации и учесть наше мнение, то классификация травм печени и ее балльная оценка будет выглядеть следующим образом.

СОБСТВЕННАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЕЧЕНИ

I. Без нарушения целостности капсулы:

1. Ушибы печени с мелкими точечными кровоизлияниями под капсулу без нарушения целостности паренхимы;

2. Ушибы с кровоизлияниями под капсулу и в паренхиму до 3 см в диаметре;

3. Ушибы, сопровождающиеся отслойкой капсулы или подкапсульной гематомой от 3 до 10 см диаметре;

4. Центральные разрывы:

   а) до 2 см в диаметре;

   б) более 2 см в диаметре.
 

II. С нарушением целостности капсулы:

1. Изолированные разрывы капсулы без повреждения паренхимы;

2. Истинный разрыв паренхимы печени:

    а) поверхностный до 2 см;

    б) глубокий более 2 см;

    в) через всю толщу органа;

3. Изолированный разрыв желчного пузыря и крупных внепеченочных желчных протоков;

4. Разрывы, сочетающиеся с повреждением желчного пузыря и крупных внепеченочных желчных протоков;

5. Размозжение или расчленение печени.


III. Повреждение связочного аппарата:

1 . Кровоизлияние в связку;

2. Надрыв связки;

3. Отрыв связки;

4. Отрыв печени.
 

IV. Повреждение экстрапеченочных сосудов:

1. Воротной вены;

2. Собственной печеночной артерии;

3. Чревного ствола и его ветвей;

4. Нижней полой вены.
 

БАЛЛЫ

I. 1- 0

   2- 2

   3- 4

   4 а)- 6

      б)- 8


II. 1- 1

     2 а)- 4

        б)- 8

        в)- 10

     3- 4

     4- 4

     5- 14
 

III. 1- 0,5 (балл на одну связку)

      2- 1 (балл на одну связку)

      3- 2 (балла на одну связку)

      4- 14


IV. 1- 11

      2- 11

      3- 11

      4- 11

 
ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ТРАВМЫ ПЕЧЕНИ ПО КОЛИЧЕСТВУ НАБРАННЫХ БАЛЛОВ:

1  степень (легкая): до 3-х баллов;

2 степень (средней степени тяжести): 4-7 баллов;

3 степень (тяжелая): 8-10 баллов;

4 степень (крайне тяжелая): 11-14 баллов;

5 степень (несовместимая с жизнью): более 14 баллов.

Таким образом, предлагаемая нами классификация учитывает различные виды повреждений печени, проводя дифференцировку по тяжести и морфологической характеристике травм с балльной оценкой каждого повреждения и последующим распределением по 5 степеням на основе суммирования полученных баллов, что позволяет учитывать всевозможные комбинации видов и степеней повреждения, необходимые для правильного определения врачебной тактики в отношении каждого конкретного пострадавшего. Применение предлагаемой классификации в деятельности практического врача и научной работе позволит систематизировать оценку степеней тяжести повреждений  печени с учетом различных классификаций травм.  Данная классификация может найти применение  как  в клинике, так и в учебном процессе,  научном эксперименте или секционной практике.
 

Список литературы.
 
1. Бирюков Ю.В., Волков О.В., Рой С. Повреждение печени // Хирургия - 1997, № 2.

2. Ермолов А.С., Абакумов М.М., Владимирова Е.С., Травма печени- М.: Мед, - 2003.

3. Климбар В.И., Гужеедова В.Н., Солохин А.А., Механогенез и морфология травм печени // Суд.- мед. экспертиза - 2006, № 2.

4. Кошелев В.Н., Чалых Ю.В. Причины летальности при повреждениях печени и селезенки // Вестник хирургии им. И.И. Грекова, Т 155 –1996, № 2

5. Литвинова Н. А.., Найдов Г. И. Закрытые повреждения печени // Юж. Рос. Мед журнал  - 1999, №6.

6. Шахназаров С.Р. Повреждения печени: обзор // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. – Т. 155. - 1996, № 6.

Источник: http://drli.ru