Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Стационарозамещающие технологии при оказании НП детям с
бронхиальной астмой
Л. С. Намазова, доктор медицинских наук, профессор
Р. М. Торшхоева, кандидат медицинских наук
А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор
НЦЗД РАМН, МГМСУ, Москва
Бронхиальная астма (БА) - наиболее распространенное хроническое
заболевание детского возраста. По данным М. Я. Студеникина и И. И.
Балаболкина (1998), ею страдают до 5–10% детей и подростков. Наряду с
высокой распространенностью отмечается и увеличение частоты тяжелых
инвалидизирующих форм заболевания, иногда приводящих к смертельному исходу
(B. Lanier, 1998; Н. А. Геппе, 2001).
Принятая в 1997 г. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей.
Стратегия лечения и профилактика» позволила четко определить показания к
назначению медикаментозной терапии и принципы выбора лекарственных
препаратов, в том числе при обострении заболевания. Внедрение этой программы
в лечебный процесс в стационарах позволило стандартизировать подходы к
диагностике и лечению БА у детей (А. Г. Чучалин, 1999; Д. С. Коростовцев и
соавт., 2000; Л. С. Намазова и соавт., 2001), что способствовало повышению
качества лечения, обеспечило фармакоэкономическую эффективность терапии и
улучшило прогноз заболевания.
Лечение и профилактика БА - это комплексная задача, требующая
адекватности и преемственности в лечении, проводимом на разных этапах
оказания медицинской помощи. Особое место в решении этой проблемы
принадлежит, с одной стороны, терапии обострения заболевания на
догоспитальном этапе. При этом частота вызовов СМП и госпитализации по
неотложным состояниям являются показателем эффективности проводимого
лечения. С другой стороны, своевременность и качество лечения на
догоспитальном этапе позволяют предотвратить прогрессирующее ухудшение
состояния, сократить частоту и длительность дорогостоящего стационарного
лечения, избежать нежелательных лекарственных реакций, улучшить качество
жизни пациента и его семьи. Следствием этого в дальнейшем является снижение
общего количества вызовов скорой медицинской помощи, что, в свою очередь,
характерно для контролируемого течения болезни.
Преемственность в ведении больных БА детей и подростков в г.
Москве обеспечивают отделения дневного пребывания пациентов - дневные
стационары и, в частности, отделение стационарозамещающих технологий (ОСЗТ)
Научного центра здоровья детей (НЦЗД) РАМН. ОСЗТ совмещает одновременно
функции стационарного и амбулаторного подразделения, имеет достаточную
лечебно-диагностическую базу для проведения полного обследования,
установления диагноза, выработки тактики комплексного лечения, реабилитации
и схем дальнейшего амбулаторного наблюдения детей и подростков. Открытие
таких отделений позволяет повысить эффективность использования коечного
фонда центра без потери качества медицинской помощи, обеспечивает оказание
специализированной помощи по месту жительства или учебы пациента либо его
родителей, а также медико-социальной помощи хроническим больным. На фоне
активного лечения сохраняются привычные социальные связи и контакты
больного, исключается развитие социальной дезадаптации, а также в целом
снижается стоимость оказания специализированной помощи. В работе отделений,
подобных ОСЗТ, можно выделить два аспекта: 1) краткосрочное активное
лечение, долечивание и ранняя реабилитация; 2) длительная медико-социальная
поддержка, профилактика обострений, обучение пациента и последовательная
реабилитация.
Организационные принципы и технологии, которые были положены в основу
функционирования ОСЗТ:
- современная материально-техническая база, позволяющая провести
необходимое обследование в сжатые сроки;
- комплексное лечение до достижения эффекта;
- регулярное амбулаторное наблюдение;
- образовательные программы;
- семейная реабилитация.
Оказание медицинской помощи детям, страдающим БА, в разные периоды
болезни до настоящего времени, по сути, осуществлялось следующими путями. В
специализированное аллергологическое или пульмонологическое отделение для
обследования или коррекции уже проводимой терапии пациент с БА поступал в
стадии ремиссии болезни (как правило, эти госпитализации были плановыми,
часто поступлению в стационар предшествовала длительная подготовка -
ожидание очереди на госпитализацию, сбор необходимых документов по
эпидокружению и т. д.). В другом случае, когда пациент находится в момент
развития приступа вне специализированного медицинского учреждения, он может
либо сразу вызвать бригаду скорой медицинской помощи, либо попытаться
попасть на прием к педиатру или специалисту в поликлинику или
консультативно-диагностический центр (КДЦ), либо, наконец, самостоятельно
прийти в больницу СМП. Самое главное, что и в первом, и во втором, и в
третьем случаях пациент в финале окажется в больнице СМП, где не выясняют
причин развития приступа астмы, не проводят аллергологического обследования,
не всегда купируют обострения болезни современными методами и препаратами и
редко назначают базисную противоастматическую терапию, в том числе
длительными курсами.
Таким образом, наиболее сложные аспекты проблемы терапии астмы касаются
современных способов оказания неотложной помощи детям и подросткам с данным
заболеванием на догоспитальном этапе, повышения эффективности и безопасности
проводимой терапии и выбора новых технологий, которые могут быть применены
для решения этих вопросов.
Стало понятным, что для решения этой проблемы необходимо, во-первых, как
можно более широкое внедрение для купирования приступов астмы на
догоспитальном этапе новых ингаляционных технологий введения современных
препаратов, обладающих высокой эффективностью и безопасностью. С этой целью
следует оснастить станции «Скорой помощи» соответствующими аппаратами и
лекарственными средствами, а также обучить персонал их использованию.
Во-вторых, назрела необходимость разработки организационных технологий
оказания альтернативного варианта медицинской помощи детям с бронхиальной
астмой на догоспитальном этапе (именно в этом контексте следует упомянуть о
ОСЗТ - современной медицинской структуре, оснащенной всем необходимым
для оказания высокоэффективной и безопасной неотложной помощи при развитии
приступа БА). В-третьих, должны быть разработаны принципы преемственного
ведения больных бронхиальной астмой детей и подростков от момента обострения
и до наступления ремиссии болезни.
Неотложная помощь, оказываемая ребенку с бронхиальной астмой, является
жизненно важной, но не единственно необходимой составляющей обеспечения
высокого качества жизни самого пациента и его семьи. Для достижения высоких
результатов лечения и профилактики возможных будущих обострений болезни
необходимо, прежде всего, обследование, которое позволит разработать
стратегию ведения больного с астмой, составить индивидуальный план контроля
заболевания, а также фактически свести на нет обращения за неотложной
помощью и экстренные госпитализации по ургентным показаниям. Оптимально,
когда первое (неотложная помощь) и второе (разработка индивидуального плана
лечения пациента) следуют сразу же одна за другим. Если речь идет о пациенте, обратившемся в период приступа астмы
непосредственно в ОСЗТ, все выполняется автоматически, в соответствующей
последовательности: неотложная терапия - купирование приступа -
начало обследования - назначение базисной и симптоматической терапии -
обучение пациента и его семьи - разработка стратегии дальнейшего
наблюдения - длительный амбулаторный контроль.
Что же происходит, когда для купирования приступа астмы вызывают бригаду
СМП? Как правило, все мероприятия заканчиваются в момент улучшения состояния
больного.
Следует отдельно подчеркнуть эффективность образовательных программ для
родителей и детей, страдающих БА (равно как и другими социально-значимыми
заболеваниями). Располагая опытом реализации образовательных программ для
детей с астмой и их родителей (сотрудники отделения проводят занятия в
астма-школе с 1992 г.), в ОСЗТ организовали по этому же принципу аллерго-школу
для всех, кто хочет больше знать об аллергии, а также школу молодой матери
(где рассматриваются вопросы рационального вскармливания и профилактики
развития аллергических болезней у детей, современный календарь вакцинаций) и
школу психосоматического здоровья.
За счет комплексности и включения мероприятий по обучению родителей в план
лечения их детей, безусловно, повышается эффективность проводимого лечения. Но
дело не только в этом. Именно обучение пациентов и их родителей в отделениях,
подобных ОСЗТ, позволяет наиболее эффективно осуществлять профилактические и
реабилитационные программы.
Материалы и методы исследования
Исследование проводилось у детей и подростков в возрасте от 6
месяцев до 17 лет, обратившихся по поводу обострений БА в ОСЗТ НЦЗД РАМН.
Как альтернативный вариант оказания неотложной помощи на
догоспитальном этапе на базе ОСЗТ проводилась небулайзерная терапия 97
пациентам. Эти дети были направлены в отделение с приемов педиатров,
пульмонологов или аллергологов КДЦ НЦЗД РАМН по ургентным показаниям (табл.
1). После стабилизации состояния в отделении у всех пациентов определялась
функция внешнего дыхания (ФВД) и проводились аллергологическое и
иммунологическое обследования. ФВД оценивалась методом компьютерной флоуметрии
на аппарате «Спиро-тест РС» (Россия) с анализом стандартных показателей.
Исследование кожной чувствительности к аллергенам проводилось однократно
скарификационным методом с использованием бытовых, эпидермальных и пищевых
аллергенов производства НИИ вакцин и сывороток им. И. М. Мечникова и пыльцевых
аллергенов производства Ставропольского института вакцин и сывороток.
Определение уровня общего IgE осуществлялось методом количественного
иммуноферментного анализа с использованием 2 моноклональных антител с
различной эпитопной специфичностью. Определение уровней IgA, M, G оценивалось
методом радиальной иммунодиффузии по Manchini.
Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов с БА
| Показатели |
|
Все больные n=97 |
Беродуал n=77 |
Сальбутамол n=20 |
| Мальчики |
|
66 (68%) |
52 (67,5%) |
14 (70%) |
| Девочки |
|
31 (32%) |
25 (32,5%) |
6 (30%) |
| Возраст |
До 3 лет |
9 (9,28%) |
8 (10,4%) |
1(5%) |
| 4-6 лет |
33 (34,02%) |
27 (35%) |
6(30%) |
| 7-11 лет |
31 (31,96%) |
23 (30%) |
8(40%) |
| 12-17 лет |
24 (24,74%) |
19 (24,6%) |
5(25%) |
| Степень тяжести обострения БА |
Легкая |
24 (23,2%) |
21 (27,3%) |
3 (15%) |
| Средняя |
63 (61,1%) |
48 (62,3%) |
15 (75%) |
| Тяжелая |
10 (9,7%) |
8 (10,4%) |
2 (10%) |
В исследуемой группе были 66 (68%) мальчиков и 31 (32%) девочка. Средний
возраст пациентов - 10,04+1,2 лет. Преобладали пациенты дошкольного
возраста (4–6 лет) - 33 ребенка (34,02%). Средняя длительность
заболевания составила 7,2±1,6 лет. СМП за последний год обследуемые вызывали в
среднем 12,0±4,2 раз, а госпитализировалось 9,0±1,7.
Для небулайзерной терапии назначался комбинированный препарат беродуал («Берингер
Ингельхайм», Германия), 1 мл (20 кап) которого содержит 500 мкг селективного β2-агониста
короткого действия фенотерола и 250 мкг м-холинолитика ипратропиума бромида.
Беродуал применялся в дозе 0,5 мл (10 кап) детям до 6 лет, 1 мл (20 кап) -
детям старше 6 лет.
Селективный агонист β2-адренорецепторов -
сальбутамол (вентолин, «ГлаксоСмитКляин», Великобритания) использовался в дозе
0,5 небулы (1,25 мг/1,25 мл) детям до 6 лет и по 1 небуле (2,5 мг/2,5 мл)
детям старше 6 лет.
В зависимости от назначавшегося им ингаляционного бронхолитика больные были
разделены на 2 группы: группу беродуала составили 77 детей и группу
сальбутамола - 20. В группе пациентов, получавших беродуал, мальчиков
было 52 (67,5%), девочек - 25 (32,5%), из них в возрасте от 4 до 6 лет -
22 ребенка (47,8%). Легкая степень тяжести обострения БА отмечалась у 21
(27,3%) больного, средняя - у 48 (62,3%) и тяжелая стадия - у 8
(10,4%). Предшествующее амбулаторное лечение получал 61 (79,2%) пациент, в том
числе - метилксантины - 28 (36,4%), ингаляционные β2-агонисты
- 37 (48%), антигистаминные препараты - 56 (72,7%), стабилизаторы
мембран тучных клеток -29 (37,6%), препараты кромонового ряда - 33
(42,8%), ингаляционные ГКС - 17 (22%) больных. 16 (20,7%) детей ранее
постоянно не лечились.
В группе пациентов, получавших сальбутамол, мальчиков было 14 (70%),
девочек - 6 (30%). Превалировали в этой группе дети от 7 до 11 лет -
8 пациентов (40%). Легкая степень тяжести обострения БА отмечалась у 3 (15%)
больных, средняя - у 15 (75%) и тяжелая стадия - у 2 (10%).
Предшествующее амбулаторное лечение получали 15 (75%) пациентов, в том числе
метилксантины - 6 (3%), ингаляционные β2-агонисты - 5
(25%), антигистаминные препараты - 11 (55%), стабилизаторы мембран
тучных клеток - 9 (45%), препараты кромонового ряда - 9 (45%),
ингаляционные ГКС - 2 (10%) больных. 5 (25%) детей постоянно не
лечились.
Эффективность небулайзерной терапии у пациентов обеих групп составила 100%,
вне зависимости от использованного препарата. При этом у пациентов, получавших
беродуал (табл. 2), ЧСС и ЧДД снизились соответственно на 13,7% и 13,9% в
минуту, уменьшилось также количество сухих хрипов в легких, возбуждение,
нормализовалась речь. ПСВ увеличилось с 205±8,5 до 330±10,8 (37,9%) л/мин. У
пациентов, получавших сальбутамол, ЧСС и ЧДД снизились на 13,6% и 15,8% в
минуту соответственно, уменьшились также количество сухих хрипов над легкими,
возбуждение и нормализовалась речь. ПСВ увеличилось с 210±20,5 до
300±15,5л/мин (30%). Побочных действий лекарств не отмечено.
Таблица 2. Результаты небулайзерной терапии беродуалом и
сальбутамолом у пациентов II группы
| Показатели |
Беродуал n=77 |
Сальбутамол n=20 |
| До лечения |
После лечения |
| ЧДД (в минуту) |
25,3 |
21,8* |
24,7 |
20,8* |
| ЧСС (в минуту) |
94,6 |
81,9* |
90,8 |
78,4* |
| Речь (в баллах) |
1,72 |
1,04* |
1,68 |
1,02* |
| ПСВ л/мин |
205 |
330** |
210 |
300** |
| Госпитализаций за год |
9 |
2 |
7,6 |
1,8 |
| Частота вызовов СМП за год |
12 |
5 |
11 |
4,2 |
| Побочные действия |
- |
- |
| Эффективность |
77 (100%) |
20 (100%) |
* р - достоверность различий между показателями до и после лечения
< 0,05.
** р - достоверность различий между показателями до и после лечения <
0,001.
При исходном исследовании ФВД выявлено умеренное нарушение бронхиальной
проходимости на уровне периферических отделов (ФЖЕЛ - 84%, ОФВ1 -
78%, ИТ - 92%, ПСВ - 93%, МОС25 - 86%, МОС50 - 59%,
МОС75 - 54%). После проведенной небулайзерной терапии состояние
улучшилось, проходимость бронхов восстановилась (ФЖЕЛ - 90%, ОФВ1 -
93%, ИТ - 102%, ПСВ - 90%, МОС25 - 87%, МОС50 - 83%,
МОС75 - 106%).
В ходе обследования у всех пациентов исследуемой группы была подтверждена
атопическая форма бронхиальной астмы. Наследственность по аллергическим
заболеваниям (БА, атопический дерматит, аллергический ринит, поллинозы) была
отягощена у 74 пациентов. Обострение БА на фоне ОРВИ отмечалось у 91 пациента,
на физическую и эмоциональную нагрузку - соответственно у 46 и 28,
метеопатические реакции способствовали обострению БА - у 27. У всех
пациентов БА сочеталась с другими проявлениями аллергии, в том числе с
круглогодичным аллергическим ринитом/риносинуситом - у 81, поллинозом -
у 42, атопическим дерматитом - у 31, пищевой и лекарственной аллергией -
у 38 и у 17 пациентов соответственно. Однако следует подчеркнуть, что 36
(37,1%) детей ранее у аллерголога и/или пульмонолога не наблюдались и
элиминационный режим в быту не соблюдался у половины (49) детей. По
результатам скарификационных кожных проб была выявлена высокая сенсибилизация,
в том числе к бытовым аллергенам - у 63 пациентов, к пыльцевым - у
57, к эпидермальным - у 41 и к пищевым - у 32 пациентов. Чаще
всего выявлялась поливалентная сенсибилизация бытовыми и пыльцевыми
аллергенами и бытовыми и эпидермальными аллергенами. Высокий уровень общего
IgE отмечен у 76 пациентов (в среднем он составлял 519±142,2 МЕ/мл).
Таким образом, у пациентов был подтвержден вызванный сенсибилизацией
организма к экзогенным аллергенам IgE-опосредуемый механизм аллергических
реакций, составляющий патогенетическую основу атопической БА.
После проведенного в ОСЗТ обследования и назначения комплексной
противоастматической терапии дети, для контроля за течением БА, продолжали
наблюдаться амбулаторно в течение года. Уже в первый месяц контрольного
периода мы не зарегистрировали ни одного приступа БА. По истечению года
катамнестически было констатировано уменьшение частоты вызовов СМП и
госпитализаций пациентов соответственно в 2,5 и 4,5 раза.
Таким образом, небулайзерная терапия обострения БА у детей и подростков в
отделении стационарозамещающих технологий (как альтернативный вариант оказания
догоспитальной помощи) предпочтительна не только вследствие высокой
эффективности и безопасности новых ингаляционных технологий. Речь также идет о
возможности быстрого осуществления в отделении обследования и раннего
назначения противовоспалительной терапии. А проведение образовательных
программ для родителей детей, страдающих БА, позволит полностью реализовать
все возможности новых организационных технологий, положенных в основу при
создании ОСЗТ.
Статья опубликована в журнале
Лечащий Врач
Если вы заметили орфографическую, стилистическую или другую ошибку на этой странице, просто выделите ошибку мышью и нажмите Ctrl+Enter. Выделенный текст будет немедленно отослан редактору
|
|
|
Главная
Реклама
Информация по теме