Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Влияние гастроэзофагеального рефлюкса на
развитие хронической патологии верхних дыхательных путей
С.Э. Яремчук
Институт отоларингологии имени профессора О.С. Коломийченко АМН
Украины
До настоящего времени в отечественной оториноларингологии мало
внимания уделяется диагностике гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) как
причины возникновения различных хронических заболеваний и
неопластических процессов в верхних дыхательных путях. К их числу
относятся фарингиты, синуситы, гиперпластические процессы в гортани,
бронхиальная астма. На сегодняшний день ГЭР является наиболее частым
гастроэнтерологическим заболеванием (Hogan, Shaker, 2000). Несмотря на
то, что впервые связь между ГЭР и его респираторными осложнениями
описана в 1955 г., лишь в 70-х эта концепция получила широкое
распространение. Длительное время аспирация рефлюксата считалась
основной причиной дыхательных нарушений. Однако в настоящее время
доказаны и другие пути, вызывающие респираторные нарушения, связанные
с ГЭР. Это рефлекторный бронхоспазм или ларингоспазм, возникающий
вследствие раздражения нейрорецепторов либо непосредственно при
раздражении блуждающих нервов. На сегодняшний день развитие осложнений
ГЭР со стороны верхних дыхательных путей осуществляется следующими
механизмами: через вагальный рефлекс между пищеводом и
трахеобронхиальным деревом при раздражении рефлюксным содержимым или в
результате постоянных микроаспираций повреждается слизистая оболочка.
Кроме того, постоянное присутствие хеликобактерной инфекции
поддерживает хронический воспалительный процесс. В результате
исследований, проведенных Kaufman (1991), установлено, что в 71%
случаев карциномы гортани, в 78% – стенозов гортани и в 52% –
хронического кашля выявлен ГЭР с повышенной кислотностью желудочного
содержимого.
Заброс кислого содержимого желудка в проксимальные отделы пищевода
приводит к появлению ларингеальных симптомов и ларингоскопических
находок, таких как гранулемы гортани и гиперпластические ларингиты.
Так, по данным Э.А. Степанова, Т.В. Красовской, Ю.А.Кучерова (2005),
при исследовании 40 взрослых пациентов с ГЭР, у 25 отмечались
постоянные ларингеальные симптомы, включающие кашель, дисфонию и
фарингит. У этих пациентов при суточном рН-мониторировании двумя
датчиками, один из которых помещался чуть дистальнее верхнего
пищеводного сфинктера, показывал значительную проксимальную экспозицию
кислоты. Ночное подкисление в верхнем отделе пищевода было отмечено
более чем у половины этих пациентов и ни у одного из 15 пациентов
контрольной группы. Авторы сделали заключение, что повышение кислотной
экспозиции в проксимальном отделе пищевода связано с ГЭР, который
является причиной ларингеальной симптоматики.
При выполнении суточного рН-мониторирования у 182 взрослых больных с
отоларингологическими заболеваниями у 55 (30%) был выявлен заброс
желудочного содержимого в пищевод и глотку (Berdon et al, 1988). Из 5
пациентов с ларингоскопически подтвержденным ларингитом у 3 (в
возрасте до 11 лет) возникал перемежающий стридор в ответ на введение
0,1% NaCI в просвет пищевода (тест Бернштейна), что подтверждает
предположение о возможности провокационного воздействия ГЭР на стридор
у этой группы детей. Таким образом, как у взрослых, так и у детей
проксимальный кислотный рефлюкс способствует появлению ларингеальной
симптоматики (Berdon et al, 1988).
ГЭР относится к числу патологических состояний, которые наиболее часто
встречаются при бронхиальной астме (БА). Пристальный интерес
исследователей к сочетанию этих нарушений связан не только с высокой
распространенностью симптомов ГЭР среди больных БА (по разным данным,
от 23 до 87%), но и с их взаимным влиянием друг на друга (В.В. Власов,
2001; НА. Кривова и соавт., 2002; Н.П. Барламов, 2003; А.Г. Артюнов и
соавт., 2004; Р.И. Плешко и соавт., 2005). Большинство авторов
сходятся во мнении о триггерной роли желудочно-пищеводных забросов в
развитии приступов удушья: индуцирование бронхообструкции посредством
раздражения окончаний блуждающего нерва в нижней трети пищевода
желудочным соком или микроаспирации кислой среды с химической
стимуляцией рефлексогенных зон слизистой оболочки (СО) бронхов (В.В.
Власов, 2001; НА. Кривова, 2002). Сообщается о корреляционной связи
между тяжестью течения БА и выраженностью рефлюкса, частотой эпизодов
ГЭР и длительностью астмы. Полагают, что БА, в свою очередь, может
способствовать расширению пищеводного отверстия и развитию рефлюксной
болезни вследствие вторичных дистрофических изменений диафрагмы или
миопатического эффекта применяемых при астме системных
кортикостероидов и теофиллинов (Р.И. Плешко, 2005).
Так, исследования Р.И. Плешко, И.В. Суходоло, Л.М. Огородова и
соавторов (2005) показали, что формирование гастроэзофагеального
рефлюкса у больных БА происходит на фоне определенных
патоморфологических изменений в слизистой оболочке желудка (СОЖ).
Среди ГЭР-позитивных пациентов с астмой прослеживалась более высокая
инфицированность СОЖ хеликобактериями, что проявлялось более
интенсивной микробной колонизацией СО антрума и чаще наблюдаемым
диссеминированным распространением H. pylori на фундальную часть
желудка (у 77% лиц, в то время как среди ГЭР-негативных - у 61%).
Эндоскопические признаки ГЭР присутствовали у 46,2% обследованных с
БА, большая часть из которых (62%) имела тяжелое течение заболевания.
Развитие гастроэзофагеального рефлюкса у больных бронхиальной астмой
может быть вызвано хроническим гиперергическим Н. рylori –
ассоциированным воспалительным процессом в фундальном отделе желудка с
вовлечением зоны кардиального отверстия пищевода. Воспалительные
изменения в области сфинктера могут сопровождаться функциональными
расстройствами, в том числе – снижением тонуса гладкомышечных клеток
дистального пищеводного жома. Эпизоды ГЭР инициируют рефлекторный
ответ на раздражение желудочным содержимым вагусных рецепторов СО
пищевода и передачу возбуждения по эфферентным парасимпатическим путям
в бронхи. Авторы считают, что это приводит к усилению продукции густой
бронхиальной слизи и обтурации ею мелких бронхов, т.е. провоцирует
приступ удушья.
В настоящее время «золотым стандартом» для диагностики ГЭР является
суточное рН-мониторирование в сочетании с эзофагеальной манометрией.
Эффективность при этом достигает 98%. Суточное рН-мониторирование –
незаменимый метод обследования тех пациентов, у которых рефлюкс
протекает «скрыто», с минимальными клиническими проявлениями. С
помощью этого метода можно проследить взаимосвязь рефлюкса с
респираторными нарушениями. У пациентов с респираторными нарушениями
преобладает кислый характер желудочного рефлюксата. При исследовании
кислотности желудочного сока рН находилась в пределах от 1,0-2,5.
Наибольшая активность пепсина наблюдается именно при этих показателях.
Повреждающее воздействие соляной кислоты происходит вследствие
активации пепсином. Под воздействием пепсина происходит активация
соляной кислоты, которая, осуществляя белковую денатурацию и некроз
эпителиальных клеток, вызывает эзофагит, стеноз пищевода. За счет
воспалительного процесса в пищеводе происходит раздражение блуждающих
нервов, что приводит к рефлекторному бронхоспазму или ларингоспазму и
возникновению респираторных нарушений, а также формированию метаплазии
слизистой оболочки и переходу воспалительного процесса в хронический.
В связи с вышеприведенным особый интерес представляет не только
исследование рН желудочного содержимого, но и методы коррекции
данной патологии. На сегодняшний день существует огромный выбор
антацидных средств. Однако длительное применение целого ряда
препаратов данной группы может привести к неконтролируемому снижению
кислотности впоследствии. Ингибиторы протонной помпы (ИПП) выгодно
отличаются в данном аспекте от других препаратов, снижающих
кислотность. Исходно не обладая биологической активностью, но являясь
по химической природе слабыми основаниями, они накапливаются в
секреторных канальцах париетальных клеток, где под влиянием соляной
кислоты превращаются в сульфонамидные производные, которые образуют
ковалентные дисульфидные связи с цистеином, ингибируя данный фермент.
Для восстановления секреции париетальная клетка вынуждена
синтезировать новый белок фермента, на что требуется минимум 18 ч. При
приеме средней терапевтической дозы 1 раз в день (независимо от
времени суток) желудочное кислотовыделение в течение суток подавляется
до 95%. Показатели интрагастрального рН поддерживаются на уровне выше
4 более 20 ч для пантопразола, для лансопразола – 18 ч., для
омепразола – 14 ч. Так, при монотерапии пантопразолом язвозаживляющий
эффект не зависит от локализации поврежденной сли-зистой оболочки и
приближается к 100%. Препарат обладает и самым сильным
кислотоснижающим эффектом (ингибирует и базальную, и стимулированную
секрецию; суточная продукция соляной кислоты снижается на 95%). Не
требуется повышение доз в процессе лечения. Выражен
антихеликобактерный эффект. Подавление активности Helicobacter рylori
возникает вследствие взаимодействия препарата с цистеином 822,
находящимся в толще клеточной стенки. Это свойство наиболее выражено у
пантопразола. Важным является и тот факт, что уровень секреции соляной
кислоты после приема пантопразола возвращается к исходным значениям
через неделю после отмены препарата.
Учитывая важную роль ГЭР в этиологии и патогенезе хронических
заболеваний ВДП, целесообразно в диагностический алгоритм данной
патологии включать рН-метрию и эзофагоскопию, а в курс лечения – ИПП,
наилучшим представителем которых на сегодняшний день является
пантопразол.
1. Арутюнов А. Г., Бурков С. Г., Щерба Е. П. Механизмы взаимосвязи
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и бронхиальной астмы // Клин.
перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. – 2004. – № 2. – С. 5-9.
2. Барламов П. Н. Гастроэзофагеальный рефлюкс при бронхиальной астме
// Пульмонология. – 2003. – № 2. – С. 90–93.
3. Власов В. В. Введение в доказательную медицину. М.: Медиа Сфера,
2001. – 392 с.
4. Голофеевский В. Ю., Щербак С. Г. Сочетанная окраска цитологических
срезов основным коричневым и прочным зеленым // Арх. анатомии,
гистологии, эм-бриологии. – 1987. – Т. 92, №4. – С. 101-102.
5. Кривова Н. А., Дамбаев Г. Ц., Хитрикеев В. Е. Надэпителиальный
слизистый слой желудочно-кишечного тракта и его функциональное
значение. – Томск: МГП РАСКО, 2002. – 315 с.
6. Плешко Р.И, Суходоло И.В., Огородова Л.М, Геренг Е.А., Волкова
Л.И., Кривова Н.А, Чернявская Г.М., Носенко К.А. Морфофункциональные
аспекты сопряженности бронхиальной астмы и гастроэзофагеального
рефлюкса // Бюлл. сибир. мед. – 2005. – №4. – С. 14-23.
7. Степанов Э. А., Красовская Т. В., Кучеров Ю. А., Алхасов А. Б.
Респираторные нарушения при гастроэзофагеальном рефлюксе у детей //
Бюлл. сибир. мед. – 2005. – №4. – С. 59-69.
8. Berdon W.E., Melins R.B., Levy J. Commentary on how useful is
gastroesophageal reflux scintigraphy in suspected childhood aspiration//
Pediatr Radiol. – 1988. – № 18. – Р. 309-310.
9. Hogan W.J., Shaker R. Supraesophageal complications of
gastroesophageal reflux // Dis. Mon. – 2000. – Vol. 46, № 3. – Р.
193-232.
10. Koufman J.A. The otolaryngologic manifestations of
gastroesophageal reflux disease (GERD): a clinical investigation of
225 patients using ambulatory 24-hour pH monitoring and an
experimental investigation of the role of acid and pepsin in the
development of laryngeal injury// Laryngoscope. – 1991. – Vol. 101. –
4 Pt 2 Suppl. 53. – P. 1-78.
Статья опубликована на сайте
http://www.gastroscan.ru