Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Влияние антисекреторной терапии
омепразолом на ночные симптомы бронхиальной астмы при её
сочетании с ГЭРБ
С.Г. Бурков, Е.П. Алексеева, А.Г. Арутюнов, Т.М.
Шипова.
ФГУ "Поликлиника № 3" Управления делами Президента РФ
Цель исследования. Оценивалось влияние
антисекреторной терапии на ночные приступы удушья у больных
бронхиальной астмой (БА) при ее сочетании с
гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ).
Материал и методы. Обследованы 162 пациента с БА - 59
мужчин (36,4%) и 103 женщины (63,6%), средний возраст
68,1±10,2 года (от 32 до 92 лет). У 86 (53,1%) человек была
диагностирована ГЭРБ. У 41 (47,7%) из них имели место ночные
симптомы астмы (приступы затрудненного дыхания, заложенность
в груди, кашель). В первой группе (28 больных) с ночными
симптомами рассматриваемых заболеваний одновременно с
базисной противовоспалительной терапией БА проведена
антисекреторная терапия ингибитором протонной помпы Ультопом
(омепразол, выпускаемый кампанией "КРКА", Словения) в дозе
40 мг в сутки в течение 28 дней. Во второй группе (13
человек) антисекреторная терапия не проводилась, допускался
лишь симптоматический прием антацидов по требованию.
Оценка влияния лечения на симптомы ГЭРБ и БА проводилась
на 7, 14, 21 и 28-е сутки. Выраженность ГЭРБ определяли по
пятибалльной шкале Лайкерта. Влияние на течение БА
оценивалось по динамике дневных и ночных симптомов,
потреблению бронхорасширяющих препаратов в течение суток,
изменению значений ОФВ1 и ЖЕЛ.
Результаты. В первой группе уменьшение ведущих
симптомов ГЭРБ к 7-му дню терапии отмечено у 19 (67,8%)
человек, а к 14, 21 и 28-му дню, соответственно у 22
(78,5%), 25 (89,3%) и 26 (92,9%). Четырехнедельная
антисекреторная терапия привела к купированию клинических
проявлений ГЭРБ (в первую очередь изжоги) более чем у 90%
больных. Количество дневных приступов затрудненного дыхания
уменьшилось с 3,22±1,29 до 2,33±0,42, ночных - с 0,80±0,17
до 0,42±0,15, а потребление бронходилататоров в среднем в
сутки - с 6,83±2,39 до 5,31±2,35, различия статистически
достоверны. Наиболее выраженный эффект был получен в
отношении ночных приступов затрудненного дыхания (уменьшение
их количества на 51,9%), меньший эффект терапия оказала на
количество дневных приступов - снижение на 24,1%,
потребление бронходилататоров сократилось на 20,7%.
Наблюдалось увеличение среднего ОФВ1 с 64,08±19,11 до
65,88+21,27%, ЖЕЛ - с 75,0±20,27 до 79,79±20,23%. Динамика
аналогичных показателей во второй группе пациентов,
принимавших антациды по требованию, оказалась статистически
незначимой.
Заключение. Результаты проведенной работы дают
основание для включения антисекреторных препаратов в
комплекс лечебных воздействий у больных, страдающих
бронхиальной астмой при ее сочетании с ГЭРБ.
Ключевые слова: бронхиальная астма, ГЭРБ, омепразол.
Бронхиальная астма (БА) - хроническое воспалительное
заболевание дыхательных путей, которое обусловливает
развитие бронхиальной гиперреактивности, приводящей к
повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства
заложенности в груди и кашля, особенно по ночам и ранним
утром [3]. Эпидемиологические исследования, проведенные в
нашей стране, свидетельствуют о высоком распространении
астмы, которая диагностируется у 5% взрослого населения и
более чем у 7% детей, т.е. в Российской Федерации
насчитывается около 7 млн больных бронхиальной астмой [5].
Столь высокая распространенность среди детей и лиц
трудоспособного возраста определяет высокую
социально-экономическую значимость заболевания [6].
Ночные симптомы БА играют важную роль как в оценке степени
тяжести заболевания, так и контроле над симптомами болезни.
Согласно последним международным рекомендациям, наличие
ночных симптомов в клинике БА свидетельствует об отсутствии
последнего (считается допустимым наличие двух и менее
дневных симптомов в неделю). Появление ночных симптомов
может стать самым ранним признаком обострения БА, утяжеления
ее течения [3].
Механизмы усиления выраженности проявлений БА в ночное время
полностью не раскрыты. Рассматривают несколько причин, среди
них - циркадные колебания уровня гормонов (адреналина,
кортизола и мелатонина) в крови; нейрогенные факторы
(изменение тонуса холинергической нервной системы и
повышение тонуса блуждающего нерва); увеличение выработки
IgE-антител в предутренние часы. Имеются сообщения,
свидетельствующие, что в ночное время происходит активация
воспаления в дыхательных путях, являющаяся результатом
снижения активности эндогенных противовоспалительных
механизмов [11]. Как показали исследования последних лет,
появление и усугубление ночных симптомов БА может
провоцировать и гастроэзофагеальный рефлюкс.
Внимание, уделяемое патологии пищевода, за последнее время
значительно возросло, а гастроэзофагеалъная рефлюксная
болезнь (ГЭРБ) мировым сообществом гастроэнтерологов призна
на "проблемой № 1", требующей безотлагательного решения. Это
не случайно, поскольку, как свидетельствуют результаты
исследований, проведенных в нашей стране и за рубежом,
симптомы ГЭРБ при тщательном опросе выявляются почти у 50%
взрослого населения и более чем у 10% диагностируются во
время эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) [4,14]. Взаимосвязь
между ГЭРБ и БА пристально изучается в последние
десятилетия, при этом рассматриваются два патогенетических
механизма, посредством которых ГЭРБ может влиять на симптомы
и течение бронхиальной астмы: рефлекторный (вагусный) и
микроаспирационный. Согласно рефлекторной теории,
раздражение слизистой оболочки пищевода кислым желудочным
содержимым вызывает бронхоспазм, опосредованный через n.
vagus, поскольку пищевод и бронхиальное дерево имеют общее
эмбриональное происхождение, взаимную согласованность
функций и соответственно общий источник иннервации -
блуждающий нерв [9,13,15].
Рис. 1. Влияние антисекреторной терапии
на выраженность изжоги
Микроаспирационная теория предполагает, как
следует из названия, механизм микроаспирации кислого
желудочного содержимого в трахеобронхиальное дерево,
вызывающий бронхоспазм или кашель [12]. Из сказанного
следует, что реализация обоих механизмов бронхообструкции
более вероятна в ночное время в положении лежа.
Также отдельно выделяют рефлюкс-ассоциированную бронхиальную
астму, причиной которой изначально является
гастроэзофагеальный рефлюкс [5]. В этом случае, успешное
лечение ГЭРБ (медикаментозное или хирургическое) приводит к
купированию респираторных симптомов. Даже не являясь
причиной развития БА, ГЭРБ к значительной степени может
приводить к более тяжелому течению астмы, нередко отмечается
корреляция между тяжестью течения БА и выраженностью
гастроэзофагеального рефлюкса 11, 2, 8, 10, 161.
Рис. 2. Динамика дневных и ночных
симптомов БА, потребления бронхолитиков в сутки на фоне
антисекреторной терапии
Целью настоящего исследования явилось изучение влияния
антисекреторной терапии ГЭРБ на течение бронхиальной астмы с
ночными симптомами.
Обследованы 162 пациента, страдавших бронхиальной астмой. В
их числе было 59 (36,4%) мужчин и 103 (63,6%) женщины в
возрасте от 32 до 92 лет (средний 68,1±10,2 года).
Клинико-инструментальное, включая ЭГДС, исследование
позволило выделить группу из 86 (53,1%) больных, у которых
была диагностирована ГЭРБ. У 41 (47,7%) из них имели место
ночные симптомы астмы (приступы затрудненного дыхания,
заложенность в груди, кашель). В данной подгруппе
наблюдались пациенты лишь со среднетяжелой и тяжелой формами
БА, получавшие противовоспалительную терапию ингаляционными
кортикостероидами в средних и высоких дозах: 400-800 мкг в
сутки - 18 (64,3%) больных и более 800 мкг - 10 (35,7%).
Следует отметить, что у пациентов с изолированно протекающей
БА без сопутствующей ГЭРБ ночные симптомы астмы наблюдались
достоверно реже - лишь у 23 человек, или 30,7%.
28 больным с ночными симптомами БА и ГЭРБ (11 пациентов с
эзофагитом стадии А по Лос-Анджелесской классификации, 12 -
стадии В и 5 - стадии С) проведена антисекреторная терапия
ингибитором протонной помпы Ультопом (омепразол, выпускаемый
компанией "КРКА", Словения) в дозе 40 мг в сутки в течение
28 дней. При этом базисная противовоспалительная терапия
бронхиальной астмы не менялась, трое пациентов продолжали
прием системных кортико-стероидов в средней дозе 4 мг в
сутки (по метилпреднизолону). Влияние лечения на симптомы
как ГЭРБ, так и БА оценивалось на 7, 14, 21 и 28-й дни. У
оставшихся 13 человек антисекреторная терапия не
проводилась, допускался лишь симптоматический прием
антацидов по требованию.
Выраженность основного симптома ГЭРБ (изжоги) определялась
по пятибалльной шкале Лайкерта [7]. Согласно ей, преобладали
лица (18 человек, или 64,3%) с умеренно выраженным симптомом
(2-я степень). С легкой (1-я степень) и тяжелой (3-я
степень) изжогой наблюдалось равное количество больных - по
5 (17,85%) соответственно.
Ответ на терапию Ультопом считали положительным при снижении
интенсивности ведущих симптомов ГЭРБ по шкале Лайкерта на 2
градации и сохранении симптомов лишь легкой степени
выраженности. К 7-му дню наблюдения на лечение ответили 19
(67,8%) человек, а к 14, 21 и 28-му дню - соответственно 22
(78,5%), 25 (89,3%) и 26 (92,9%). Таким образом, 4-недельная
антисекреторная терапия привела к купированию клинических
проявлений ГЭРБ (в первую очередь изжоги) более чем у 90%
больных (рис.1).
О влиянии антисекреторной терапии на течение БА судили по
динамике дневных и ночных симптомов астмы, потреблению
бронхорасширяющих препаратов в течение суток, изменению
объективных показателей (значений ОФВ1 и ЖЕЛ). После 4 нед
лечения количество дневных приступов затрудненного дыхания
уменьшилось с 3,22±1,29 до 2,33±0,42, ночных - с 0,80±0,17
до 0,42±0,15, а потребление бронходилататоров в среднем в
сутки - с 6,83±2,39 до 5,31±2,35.
Таким образом, наиболее выраженный эффект был получен в
отношении ночных приступов затрудненного дыхания -
уменьшение их количества на 51,9%, меньшее влияние терапия
оказала на количество дневных приступов - снижение последних
на 24,1%, потребление бронходилататоров сократилось на
20,7%. Отметим, что в ходе терапии ГЭРБ ночные симптомы
полностью купировались у 9 пациентов, или в 32,1% случаев
(рис.2). При этом изменение показателей было статистически
значимым (р<0,05).
Динамика аналогичных показателей в подгруппе пациентов,
принимавших антациды по требованию, оказалась статистически
не значимой.
Несущественные результаты были получены и в отношении
объективных показателей течения БА. Так, имело место
увеличение среднего ОФВ1 с 64,08±19,11 до 65,88±1,27%, ЖЕЛ -
с 75,0±20,27 до 79,79±20,23%.
Проведенная работа убедила нас в том, что, во-первых, при
обследовании пациентов, страдающих бронхиальной астмой,
следует пристальное внимание уделять выявлению патологии
пищевода, в частности ГЭРБ, поскольку гастроэзофагеальный
рефлюкс может ухудшать течение астмы, провоцировать
появление ночных симптомов болезни. Во-вторых,
антисекреторная терапия ингибиторами протонной помпы (Ультопом)
приводит к достоверному улучшению клинического течения не
только ГЭРБ, но и астмы, особенно ее ночной составляющей.
Поэтому, включение антисекреторных препаратов в комплекс
лечебных воздействий у больных, страдающих бронхиальной
астмой при ее сочетании с ГЭРБ, необходимо.
Литература
1. Алексеева Е.П. Особенности клиники, диагностики и
лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных
бронхиальной астмой: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. -
М., 2006. - 24 с.
2. Бурков С.Г., Алексеева Е.П., Юренев Г.Л., Арутюнов А. Г.
Клиническое течение, диагностика и лечение
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, ассоциированной с
бронхиальной астмой // Фарматека. - 2007. - № 6. - С. 38-43.
3. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной
астмы (пересмотр 2006 г.) / Под ред. А.Г. Чучалина. - М.:
Атмосфера, 2007. - 104 с.
4. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Болезни пищевода и желудка:
Краткое практическое руководство. - М.: МЕДпресс-информ,
2002. - 144 с.
5. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма. - М.: Агар, 1997. - Т.
1. - 341 с.
6. Чучалин А.Г., Белевский А.С, Смоленое И.В, Качество жизни
больных бронхиальной астмой в России: результаты
многоцентрового популяционного исследования //
Пульмонология. - 2003. - № 5. - С. 88-96.
7. Archimandritis A.J., Nikolopoulou V., Kouklakis G.
Effects of rabeprazole on early symptom relief in
gastroesophageal reflux disease: the Hellenic Rabeprazole
Study Group surveillance study // Curr. Med. Res. Opin. -
2005. - Vol. 21, N 4. - P. 603-610.
8. Avidan В., Sonnenberg A. Temporal association between
coughing or wheezing and acid reflux in asthmatics // Gut. -
2001. - Vol. 49, N 6. - P. 767-772.
9. Bagnato G.F., Gulli S., Giacobbe O. Bronchial
hyperre-sponsiveness in subjects with gastroesophageal
reflux // Respiration. - 2000. - Vol. 67, N 5. - P. 507-509.
10. Brinke A., Sterk P. J., Masclee A.A. Risk factors of
frequent exacerbation in difficult-to-treat asthma // Eur.
Respir. J. - 2005. - Vol. 26, N 5. - P. 812-818.
11. Calhoun W.J. Nocturnal asthma // Chest. - 2003. - Vol.
123 (suppl. 3). - P. 399-405.
12. Jack C.I., Calverley P.M., Donnelly R.J. Simultaneous
tracheal and esophageal pH measurements in asthmatics
patients with gastroesophageal reflux // Thorax. - 1995. -
Vol. 50, N 2. - P. 201-204.
13. Laitman J.Т., Reidenberg J.S. The human aerodigestive
tract and gastroesophageal reflux: an evolutionary
perspective // Am. J. Med. - 1997. - Vol. 103, N 5A (suppl.).
- P. 2-8.
14. Locke G.R. Ill, Talley N.J., Fett S.L. Prevalence and
clinical spectrum of gastroesophageal reflux: a
population-based study in Olmsted Country, Minnesota //
Gastroenterology. - 1997. - Vol. 112, N 5. - P. 1448-1456.
15. Mansfield L.E., Stein M.R. Gastroesophageal reflux and
asthma: a possible reflex mechanism // Ann. Allergy. - 1978.
- Vol. 41, N 4. - P. 224-226.
16. Nakase H., Itani Т., Mimura J. Relationship between
asthma and gastroesophageal reflux: significance of
endoscopic grade of reflux oesophagitis in adult asthmatics
// J. Gastroenterol. Hepatol. - 1999. - N 14. - P. 715-722.
Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии,
колопроктологии. 2008, №4, с. 28-31.
Статья опубликована на сайте
http://www.gastroscan.ru