Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Фаринголарингеальный рефлюкс и
гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей с
хроническими заболеваниями гортани
Т.Г. Завикторина1, Е.К. Онуфриева3, И.Е.
Погосова2, В.И. Кириллов1, Н.К. Шумейко1, Ю.Л.
Солдатский2, Ю.В. Стрыгина2
1-ГОУ ВПО Московский государственный
медико-стоматологический университет Росздрава, 2- ГОУ ВПО
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
Росздрава, 3-Детская городская клиническая больница Св.
Владимира
Цель исследования. Изучить взаимосвязь
гастроэзофагеального и фаринголарингеального рефлюкса с
хроническими заболеваниями гортани.
Материал и методы. Обследовано 47 детей в
возрасте от 6 до 16 лет с приобретенным рубцовым стенозом
гортани (11), узелками голосовых складок (17) и
рецидивирующим респираторным папилломатозом (19).
Рефлюксная болезнь диагностирована с помощью разработанной
методики
рН-мониторирования, при котором электроды
устанавливались в гортаноглотке, среднем и нижнем отделах
пищевода.
Результаты. При характерной низкой частоте
клинических признаков различные варианты рефлюксной
болезни установлены у 42 (89,3%) детей:
гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) в сочетании
с фаринголарингеальным рефлюксом (ФЛР) – у 26 (55,3%),
изолированный ФЛР – у 15 (31,9%), изолированная ГЭРБ – у 1
(2,1%). У больных с изолированным ФЛР показатели рН-метрии
в гортаноглотке свидетельствовали о меньшей выраженности
забросов кислого содержимого по сравнению с сочетанными
ГЭРБ и ФЛР. При рубцовом стенозе гортани и узелках
голосовых складок рефлюксы с рН<4,0, включая случаи с их
продолжительностью более 5 мин в пищеводе, встречались
более часто по сравнению с рецидивирующим респираторным
папилломатозом (р<0,05 – р<0,05). Подобная направленность
показателей рН-метрии отмечена в гортаноглотке, но с
отсутствием достоверных отличий (р>0,05 – р>0,05).
Заключение. К характерным признакам хронических
заболеваний гортани относятся различные варианты
рефлюксной болезни. В случае изолированного ФЛР часто
срабатывает защитный ощелачивающий механизм пищевода. В
план обследования детей с хроническими заболеваниями
гортани целесообразно включать проведение суточного
рН-мониторирования с установкой датчиков в пищеводе и
гортаноглотке. Предполагаемое участие ФЛР в патогенезе
хронических заболеваний гортани требует проведения
дальнейших исследований.
Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная
болезнь, фаринголарингеальный рефлюкс, хронические
заболевания гортани, суточное рН-мониторирование в пищеводе и
гортаноглотке.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является
нередкой патологией детского возраста. По данным А.А.
Баранова и П.Л. Щербакова, 53,1% детей имеют сочетанное
поражение пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, а
1,5% – только рефлюксэзофагиты [1]. У детей с патологией
органов пищеварения заболевания пищевода встречаются в
11–13% случаев [3], частота выявления рефлюкс-эзофагита
колеблется от 8,7 до 17% [4]. Клиническая картина ГЭРБ
включает такие типичные жалобы, как изжога, отрыжка воздухом
или пищей, дисфагия, рвота, расцениваемые в качестве
пищеводных симптомов [2]. Диагноз заболевания подтверждается
проведением
суточной внутрипищеводной рН-метрии, эндоскопическими и
рентгенологическими методами.
Вместе с тем у подобных больных могут встречаться и
внепищеводные проявления [5], в частности со стороны
ЛОР-органов: охриплость, кашель, ощущение кома в глотке,
чувство жжения, першения, боль в горле, рецидивирующий
стеноз гортани, апноэ, свидетельствующие о возможности
заброса желудочного содержимого выше верхнего пищеводного
сфинктера в глотку и гортань. Указанный заброс определяется
термином «фаринголарингеальный рефлюкс» (ФЛР) [13]. В
гастроэнтерологической практике ФЛР диагностируется редко,
во-первых, в связи с недостаточной осведомленностью
педиатров, и особенно отоларингологов, во-вторых, для его
подтверждения требуется применение специальной технологии
рН-мониторирования. В то же время эпизоды высокого заброса
желудочного содержимого нельзя обходить вниманием ввиду
предполагаемой связи ФЛР с патологией гортани и глотки [17].
Целью работы явилось изучение взаимосвязи ГЭРБ и ФЛР с
хроническими заболеваниями гортани у детей.
Материал и методы исследования
Обследовано 47 детей в возрасте от 6 до 16 лет (средний
11,8±2,6 года). В зависимости от основного заболевания
больные были разделены на 3 группы: 1-я группа – 11 детей с
приобретенным рубцовым стенозом гортани, возраст от 6 до 15
лет (средний 9,9±2,9 года), 2-я – 17 детей с узелками
голосовых складок, возраст от 10 до 15 лет (средний 13,1±1,6
года), 3-я – 19 детей с рецидивирующим респираторным
папиллома-тозом, возраст от 7 до 16 лет (средний 11,8±2,6
года). Все больные были госпитализированы в ДГКБ Св.
Владимира в период с октября 2005 г. по октябрь 2007 г.
Дети всех групп были направлены в ЛОР-отделение в связи с
основным заболеванием. Диагноз патологии гортани у них был
установлен эндоскопически, рецидивирующего респираторного
папилломатоза подтвержден гистологически. От родителей
пациентов было получено письменное согласие на проведение
24-часовой рН-метрии, по результатам которой устанавливался
диагноз ГЭРБ и ФЛР. Кроме того, дополнительно собирался
гастроэнтерологический анамнез и по показаниям выполнялась
фиброэзофагогастродуоденоскопия и/или рентгеноконтрастное
исследование пищевода.
Суточное рН-мониторирование проводили с помощью
портативного ацидогастрометра «Гастроскан
24» (Россия). Использовались стандартные зонды с
наружным диаметром 2,2 мм, имеющие три измерительных
электрода. Зонды перед каждым исследованием калибровали с
использованием стандартных буферных растворов. Для
диагностики ФЛР нами разработана методика, при которой
рН-метрический зонд вводится трансназально в глотку, а затем
в пищевод под контролем фиброларингоскопии. При этом
проксимальный электрод находится в гортанной части глотки,
на 2–5 мм ниже черпаловидных хрящей, т. е. над верхним
пищеводным сфинктером. Средний электрод устанавливается в
средней трети, а дистальный – в нижней трети пищевода на 4–5
см выше нижнего пищеводного сфинктера.
После окончания исследования прибор подключали к
компьютеру, который обрабатывал полученные данные с помощью
программного обеспечения, разработанного ГНПП «Исток-система».
Вывод информации по каждому пациенту осуществлялся в
графическом и текстовом режимах.
Рис. 1. График суточной рН-метрии в пищеводе и
гортаноглотке у больного А., 13 лет, с узелками голосовых
складок при сочетании ГЭРБ и ФЛР
Рис. 2. График суточной рН-метрии в пищеводе и
гортаноглотке у больного В., 14 лет, страдающего
рецидивирующим респираторным папилломатозом при
изолированном ФЛР. Стрелками показаны эпизоды ФЛР
При определении патологического гастроэзофагеального
рефлюкса (ГЭР) использовались нормативные показатели по T.R.
De Meester (1992) [10]. Критерии рН-метрической диагностики
ФЛР окончательно не разработаны. Одни авторы считают, что
ФЛР можно диагностировать на основании хотя бы одного
эпизода рефлюкса в глотку с рН<4,0 [14], другие
предполагают, что уровень рН=5 более подходит для выявления
ФЛР в связи с действием нейтрализующих факторов, таких как
слюна и секрет слизистой оболочки верхних дыхательных путей
[7]. C.F. Smit и соавт. считают, что 3 эпизода ФЛР в течение
суток соответствуют норме [16]. N.P. Gregory определяет ФЛР
как резкое снижение рН в глотке менее 4,0 в вертикальном или
горизонтальном положении тела, которое происходит немедленно
после снижения рН в нижнем отделе пищевода и не связано с
приемом пищи; кроме того, при наличии хронической патологии
гортани один эпизод ФЛР имеет клиническое значение [8]. В
педиатрии критерии ФЛР также не установлены [15]. В своих
исследованиях мы ориентировались на данные N.P. Gregory,
J.A. Koufman и соавт., считающих признаками ФЛР наличие хотя
бы одного рефлюкса в гортаноглотку при рН<4,0 у больного,
находящегося в вертикальном или горизонтальном положении [8,
14].
Статистическая обработка полученных при рН-метрии данных
проводилась на персональном компьютере с использованием
программ Statistica 6.0, Microsoft Excel 97 путем подсчета
средней арифметической величины (M), стандартного отклонения
(SD), критерия Стьюдента (t). Различия считались
достоверными при значениях p<0,05.
Таблица 1. Распределение вариантов
рефлюксной болезни у детей с хроническими заболеваниями
гортани, абс. число (%)
Патология гортани
|
Варианты рефлюксной
болезни
|
Количество
больных |
ГЭРБ |
ГЭРБ+ФЛР |
ФЛР |
Приобретенный рубцовый стеноз гортани (n=11)
Узелки голосовых складок (n=17)
Рецидивирующий респираторный папилломатоз (n=19) |
10 (90,9)
15 (88,2)
17 (89,5) |
-
1(5,9)
- |
7 (63,6)
12 (70,6)
7 (36,8) |
3 (27,3)
2 (11,8)
10(52,6) |
Всего (n=47) ... |
42(89,3) |
1(2,1) |
26(55,3) |
15(31,9) |
Результаты исследования и их обсуждение
При анализе симптоматики у обследованных больных
установлена низкая частота таких клинических признаков
рефлюксной болезни, как отрыжка (17,0%), изжога (12,8%),
дисфагия (2,1%), что позволило сделать вывод о характерной
малой частоте этих проявлений у наблюдавшихся больных.
Анализ сопутствующих заболеваний показал, что примерно у
четверти детей рефлюксная болезнь сочеталась с хроническим
гастродуоденитом (21,3%), среди них у двоих были выявлены
эрозивные изменения слизистой оболочки двенадцатиперстной
кишки (4,3%).
На основании проведенного рН-мониторирования наиболее
часто (55,3%) диагностировано сочетание ГЭРБ и ФЛР (рис. 1),
реже (31,9%) встречался изолированный ФЛР (рис. 2) и лишь у
одного ребенка (2,1%) – изолированная ГЭРБ. Суммарные
результаты представлены в табл. 1. Таким образом, при
хронических заболеваниях гортани различные варианты
рефлюксной патологии выявлены у подавляющего большинства
пациентов (89,3%).
Обращало внимание, что среди детей с рубцовым стенозом
гортани и узелками голосовых складок преобладала сочетанная
рефлюксная патология (63,6 и 70,6% соответственно), а при
респираторном папилломатозе примерно половину (52,6%)
составили случаи только ФЛР.
Представлялось целесообразным изучить разницу в
показателях суточной рН-метрии между двумя основными
вариантами рефлюксной болезни. Как видно из данных табл. 2,
при сочетании ГЭРБ и ФЛР все показатели суточного
рН-мониторирования в нижнем отделе пищевода и гортаноглотке
были достоверно выше по сравнению с результатами,
полученными при изолированном ФЛР (р<0,01 – <0,001).
По-видимому, выраженные нарушения состоятельности
желудочно-пищеводного соединения у детей, страдающих ГЭРБ,
поддерживаются также и более частыми и продолжительными
рефлюксами в гортаноглотку.
Таблица 2. Сравнительная арактеристика
показателей суточного рН-мониторирования у детей с
сочетанием ГЭРБ и ФЛР и изолированным ФЛР (M±SD)
В свою очередь, значения рН в пищеводе при изолированном
ФЛР достоверно не отличались от нормы (р>0,05), хотя в
гортаноглотке при этом фиксировались один и более эпизодов
заброса желудочного содержимого с рН<4,0, что нами
рассматривалось как патология. Вероятно, при изолированном
ФЛР редкие и непродолжительные эпизоды ГЭР, не выходящие за
нормативные параметры, все же были достаточны для достижения
желудочного содержимого гортаноглотки.
Высокая частота ФЛР с наличием или отсутствием изменений
показателей рН-метрии пищевода у наблюдавшихся больных может
быть свидетельством худшей способности слизистой оболочки
гортаноглотки по нейтрализации кислоты по сравнению с
пищеводным клиренсом. В качестве примера целесообразно
привести фрагмент суточного рН-мониторирования у больного с
выявленным сочетанием ГЭРБ и ФЛР, у которого длительность
эпизода рефлюкса в гортаноглотку превышала аналогичный
показатель в нижний отдел пищевода (рис. 3). В другом
примере (рис. 4) эпизоды ФЛР не совпадали по времени со
снижением рН<4,0 в среднем и нижнем отделах пищевода.
Подтверждение выявленных закономерностей можно найти в
исследованиях N. Johnston и соавт., установивших у 64%
больных с ФЛР отсутствие фермента карбангидразы,
обеспечивающего накачивание бикарбоната во внеклеточное
пространство для нейтрализации соляной кислоты [11]. При
сочетании патологического ГЭР и ФЛР замедление нейтрализации
соляной кислоты в гортаноглотке может быть вызвано не только
низким уровнем карбангидразы, но и увеличением времени
экспозиции желудочного содержимого в гортанолотке из-за
повышения количества и продолжительности гастроэзофагеальных
рефлюксов с рН<4,0.
Сравнительный анализ результатов суточного
рН-мониторирования при различных заболеваниях гортани
показал достоверные отличия только показателей в пищеводе
(табл. 3). Они касались большего числа рефлюксов с рН<4,0, в
том числе продолжительностью более 5 мин, у детей с
приобретенным рубцовым стенозом гортани и узелками голосовых
складок по сравнению с больными, страдающими рецидивирующим
респираторным папилломатозом (р<0,05–<0,05). Аналогичные
тенденции имели место и в отношении тех же характеристик
рН-метрии в гортаноглотке, однако они не достоверны (р>0,05
– >0,05).
Рис. 3. Фрагмент суточного рН-мониторирования у больного
С., 8 лет, с приобретенным рубцовым стенозом гортани
(объяснение в тексте)
Рис. 4. График суточной рН-метрии в пищеводе и
гортаноглотке у больного D., 9 лет, страдающего
рецидивирующим респираторным папилломатозом. Стрелками
показаны эпизоды ФЛР
Патогенетическое значение выявленных отличий в
зависимости от заболеваний гортани не вполне понятно. Тем не
менее роль ФЛР в развитии респираторного папилломатоза,
рубцового стеноза гортани и узелков голосовых складок
предполагается другими авторами [9, 12, 18]. В частности,
заброс кислого содержимого желудка в гортань может быть
дополнительным патогенетическим фактором при формировании
рубцового стеноза гортани. Это же обстоятельство может
приводить к более бурному росту папиллом в гортани [6].
Таблица 3. Сравнительная характеристика
показателей суточного рН-мониторирования в группах (M±SD)
Исследования по изучению взаимосвязи рефлюксной болезни и
хронических заболеваний гортани должны быть продолжены.
Заключение
Предложенная методика суточного рН-мониторирования с
установкой датчиков в нижний отдел пищевода и гортаноглотку
позволила диагностировать различные варианты рефлюксной
болезни у большинства детей с хроническими заболеваниями
гортани, несмотря на частое отсутствие клинических
проявлений. При этом доминировало сочетание ГЭРБ и ФЛР
(55,3%), реже встречался только ФЛР (31,9%), когда,
по-видимому, срабатывал защитный ощелачивающий механизм
пищевода, который все же оставался недостаточным в
гортаноглотке. Высокая частота ФЛР у обследованных детей
предполагает его участие в патогенезе хронических
заболеваний гортани, что требует проведения дальнейших
исследований, в том числе в направлении оценки влияния
проводимой антирефлюксной терапии. Необходима также
дальнейшая выработка однозначных нормативных показателей
рН-мониторирования в гортаноглотке.
Список литературы
1. Баранов А.А., Щербаков П.Л. Актуальные вопросы детской
гастроэнтерологии // Вопросы современной педиатрии. – 2002.
– Т. 1, № 1. – С. 12–16.
2. Бельмер С.В., Гасилина Т.В., Коваленко А.А. и др.
Кислотозависимые состояния у детей / Под ред. В.А. Таболина.
– М., 1999. – 120 с.
3. Потапов А.С., Сичинава И.В. Гастроэзофагеальная
рефлюксная болезнь у детей // Вопросы современной педиатрии.
– 2002. – Т. 1, № 1. – С. 55–59.
4.
Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е. Гастроэзофагеальная
рефлюксная болезнь у детей (проект стандартов диагностики и
лечения) // Материалы XIV конгресса детских гастроэнтерологов
России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей»
(13–15 марта 2007 г., Москва). – М., 2007. – Болезни
пищевода. – С. 75– 90.
5. Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е., Герасимова Т.А. и др.
Заболевания респираторного тракта у детей, ассоциированные с
гастроэзофагеальным рефлюксом // Рус. мед. журн. – 2004. –
Т. 12, № 3 (203). – С. 129– 134.
6. Солдатский Ю.Л., Онуфриева Е.К. Возрастные и
этиологические аспекты приобретенного гортано-трахеального
рубцового стеноза у детей // Вестн. оториноларингол. – 2002.
– № 2. – С. 24–27.
7. Dobhan R., Castell D.O. Normal and abnormal proximal
esophageal acid exposure: results of ambulatory dual-probe
pH-monitoring // Am. J. Gastroenterol. – 1993. – Vol. 88, N
1. – P. 25–29.
8. Gregory N.P. Ambulatory pH monitoring methodology //
Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. – 2000. – Vol. 109, N 10 (suppl.
184). – P. 10–14.
9. Holland B.W., Koufman J.A., Postma G.N., McGuirt W.F.
Laryngopharyngeal reflux and laryngeal web formation in
patients with pediatric recurrent respiratory papillomas //
Laryngoscope. – 2002. – Vol. 112, N 11. – P. 1926–1929.
10. Jamieson J.R., Stein H.J., De Meester T.R. et al.
Ambulatory 24 hour esophageal pH monitoring: normal values,
optimal thresholds, specificity, sensitivity, and
reproducibility // Am. J. Gastroenterol. – 1992. – Vol. 87,
N 9. – P. 1102–1111.
11. Johnston N., Ross P.E., Bulmer D. et al. Cell biology
of laryngeal epithelial defenses in health and disease:
further studies // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. – 2003. –
Vol. 112, N 6. – P. 481–491.
12. Karkos P.D., Yates P.D., Carding P.N., Wilson J.A. Is
laryngopharyngeal reflux related to functional dysphonia? //
Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. – 2007. – Vol. 116, N 1. – P.
24–29.
13. Koufman J.A., Aviv J.E., Casiano R.R. et al.
Laryngo-pharyngeal reflux: position statement of the
committee on speech, voice and swallowing disorders of the
American academy of otolaryngology – head and neck surgery
// Otolaryngol. Head Neck Surg. – 2002. – Vol. 127, N 1. –
P. 32–35.
14. Koufman J.A., Dettmar P.W., Johnston N.
Laryngo-pharyngeal Reflux (LPR) // Ent. News. – 2005. – Vol.
14, N 1. – P.42–45.
15. Nancy M.B., Anthony D.S., Warren P.B., Richard J.H.S.
Value of pH probe testing in pediatric patients with
extraesophageal manifestations of gastroesophageal reflux
disease: a retrospective review // Ann. Otol. Rhinol.
Laryngol. – 2000. – Vol. 109, N 10 (suppl. 184). – P. 18–24.
16. Smit C.F., Tan J., Devriese P.P. et al. Ambulatory pH
measurements at the upper esophageal sphincter //
Laryngoscope. – 1998. – Vol. 108, N 2 – P. 299–302.
17. Stavroulaki P. Diagnostic and management problems of
laryngopharyngeal reflux disease in children // Int. J.
Pediatr. Otorhinolaryngol. – 2006. – Vol. 70, N 4. – P.
579–590.
18. Walner D.L., Stern Y., Gerber M.E. et al.
Gastro-esophageal reflux in patients with subglottic
stenosis // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. – 1998. – Vol.
124, N 5. – P. 551–555.
Статья опубликована на сайте
http://www.gastroscan.ru