Удаление гигантской доброкачественной мезенхимомы забрюшинного пространства с симультанной левосторонней нефруретерэктомией и пластикой вентральной грыжи передней брюшной стенки по Сапежко с укреплением мышечно-апоневротического слоя викриловой сеткой

Ключевые слова: Гигантские мезенхимомы, забрюшинное пространство, рецидивы, оперативное лечение, симультанные операции.

Мезенхимомы забрюшинного пространства встречаются редко и представлены разнообразными клеточными элементами. В половине случаев они бывают злокачественными. Из-за длительного бессимптомного течения опухолевого процесса опухоли часто достигают больших размеров. Нередко во время операции создается впечатление нерезектабельности опухоли.

Приводим наше наблюдение. Поступила в плановом порядке с жалобами на увеличении живота, боли внизу живота, поясничной области, слабость.

Из анамнеза заболевания: Больной себя считает с мая 2004 года, когда заметила увеличение живота. Пациентка обследована в условиях КДО МЦ ЗКГМУ и с ДЗ: Кистома яичника больших размеров. Миома матки госпитализирована в отделение онкохирургии для оперативного лечения.

15.05. 2004 года пациентке произведена операция – нижнесрединная лапаротомия, надвлагалищная ампутация матки с придатками, биопсия опухоли забрюшинного пространства. Опухоль не удалена из-за кровотечения во время операции и снижения АД до критических цифр.

В послеоперационном периоде у пациентки лапаротомная рана нагноилась. Отмечалась расхождение швов мышечно-апоневротического слоя с выпадением части опухоли в рану. Проводились перевязки и во время перевязки удалены некротизированные фрагменты опухоли. Размеры самого большого фрагмента опухоли составили 15 на 16 см.

Пациентка выписана на амбулаторное лечение. Находилась под наблюдением у онколога. В течение последнего полугода отмечает повторное увеличение размеров опухоли.

Пациентка осмотрена руководителем кафедры онкологии к.м.н. Койшыбаевым А.К. рекомендовано обследование по поводу продолженного роста мезенхимомы забрюшинного пространства малого таза.

На КТ-графии определяется образование, исходящее из полости малого таза связанное с культей матки, размерами 28, 9 на 22, 7 на 31, 9 см. Плотность от +5 до + 33 ед. Заключение: Картина более характерна для образования полости малого таза (забрюшинного пространства) (рис. 1, 2, 3, 4).

Пациентка после обследования 17.05.11г. госпитализирована в отделение онкохирургии. Дополнительно проведена экскреторная урография: функция левой почки отсутствует, функция правой почки сохранена. По данным УЗИ и КТ отмечается викарная гипертрофия правой почки и явления стаза мочи (гидроуретеро- каликоз).

После предоперационной подготовки пациентка оперирована. Непосредственно перед операцией произведена катетеризация правого мочеточника.

26.05.11г. под многокомпонентной анестезией с ИВЛ произведена тотальная срединная лапаротомия путем иссечения старого послеоперационного рубца по всей толщине передней брюшной стенки.

Далее вскрыт грыжевой мешок. Часть опухоли находится в грыжевом мешке. Опухоль частично припаяна к стенкам грыжевого мешка. Стенки грыжевого мешка иссечены в пределах здоровых тканей вместе внутрибрюшной фасцией. Общий вид опухоли после лапаротомии представлен на рис.5.

При дальнейшей ревизии верхний полюс опухоли достигает до нижнего полюса селезенки. Опухоль полностью расположена в забрюшинном пространстве. Рассечена брюшина левого бокового канала. Левая половина ободочной кишки отведена кнутри. Произведена мобилизация опухоли по периметру вместе с паранефральной клетчаткой. При этом обнажена левая почка. Левая почка маленьких размеров, сморщена, светло-коричневого цвета, при пальпации дряблая. Изменения в левой почке расценены как вторичные изменения вследствие сдавления опухолью. Решено функционально несостоятельную почку удалить. Сосуды левой почки пересечены между зажимами и перевязаны с прошиванием. Левый мочеточник пересечен в нижнем сегменте и перевязан.

Левая почка включена в блок удаляемых тканей. Опухоль вместе с левой почкой удалены. После гемостаза культя влагалища ушита отдельными узловыми швами. Далее иссечен грыжевой мешок полностью. Края растянутого мышечно-апоневротического слоя передней брюшной стенки частично иссечены. Произведена пластика вентральной грыжи по Сапежко (дупликатура). Передняя брюшная стенка дополнительно укреплена сеткой из викрила (рис. 6). Брюшная полость дренирована через контрапертуры в обеих подвздошных областях.

Иссечены избыточные края кожи (с каждой стороны иссечены лоскуты длиной 20см, шириной 10 см). Подкожная клетчатка дренирована по Редону. Во время операции перелито 500 мл эрмассы и 800 мл свежезамороженной плазмы. Удаленная опухоль представлена на рис. 7.

Пациентке в послеоперационном периоде проводилась интенсивная терапия в условиях отделения реанимации и интенсивной терапия: заместительная терапия (ЭМОЛТ, СЗП), инфузионная терапия, стимуляция диуреза, антибиотикотерапия. Катетер из правого мочеточника удален на 3-е сутки послеоперационного периода. Дренаж по Редону Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Кожные швы сняты на 10-сутки после операции. Заживление раны первичным натяжением. Пациентка выписана на амбулаторное лечение на 12-сутки после операции.

Выводы: 1. Течение доброкачественных забрюшинных опухолей длительное и бессимптомное.

2. Оперативные вмешательства по поводу забрюшинных опухолей больших размеров в ряде случаев сопряжены с необходимостью удаления вместе с опухолью соседних органов, не только ввиду прямого распространения опухоли, но, и при их функциональной неполноценности вследствие длительного сдавления (почка).

3. Перед операцией по поводу гигантских опухолей необходимо комплексное обследование, включающее исследование функции почек и тщательно планировать операцию.