Гормонофобия: здоровье женщины под угрозой

Прерывание беременности, или искусственный аборт, продолжает занимать неоправданно значительное место в структуре методов регуляции рождаемости, а частота абортов в России остается достаточно высокой в мире. Несмотря на то, что за последние 15 лет в России число абортов сократилось почти вдвое, абортами заканчивается большая часть беременностей в России, что характеризует национальный масштаб проблемы.

В последнее время все больше внимания уделяется репродуктивному здоровью женщины, под которым подразумевается: нормальная менструальная функция, нормальная детородная функция, гармония психо-сексуальных отношений, отсутствие функционально- морфологических отклонений.
По данным Паневропейского исследования (19 стран), проведенного компанией Байер в 2009г., по количеству повторных абортов (4 и более) Россия находится на 1 месте (рис. 1)

Рис. 1. Распространенность абортов в России и Европейских странах

Частоту абортов по отдельным территориям определяет контрацептивное поведение населения, обусловленное достаточной информированностью, психологической настроенностью, профессионализмом консультирования, доступностью контрацепции. Таким образом, высокое число абортов свидетельствует о недостаточной работе по их предупреждению.

Ближайшие и отдаленные последствия абортов весьма часто отражаются на дальнейшей детородной функции женщины. Аборты отрицательно влияют на течение и исход последующих беременностей: невынашивание, аномалии расположения и отделения плаценты - детского места, его перерождение; несвоевременный (преждевременный или ранний) разрыв плодных оболочек и т.д.

Отсутствие массовой информированности о последствиях абортов и то, что большая часть последствий абортов – отсрочены во времени, приводят к тому, что аборт не воспринимается как реальная угроза для здоровья женщины.

Выделяют два вида осложнений абортов: ранние, которые развиваются во время или сразу после операции, и поздние, которые могут проявиться через некоторое время, даже спустя 2-3 года.

Ранние осложнения:

1. воспалительные заболевания половых органов, такие как эндометрит, сальпингит, приводящие к развитию перитонита, параметрита;
2. обильные кровянистые выделения, которые длятся больше недели;
3. одним из самых серьезных осложнений аборта является перфорация (разрыв) стенки матки хирургическим инструментом;
4. в ходе операции возможно неполное извлечение плодного яйца;
5. развитие венозных тромбозов.

Поздние осложнения:

1. слабость мышечного аппарата шейки матки и развитие истмикоцервикальной недостаточности, следствием которых могут стать выкидыши на сроке 18-24 недели при последующих беременностях;

2. слепое выскабливание слизистой матки при классическом аборте или во время выскабливания матки при не полностью состоявшемся мини - или медикаментозном аборте часто приводит к микротравмам ее стенки: некоторые участки истончаются, образуются рубцы. Все эти изменения могут нарушить нормальное питание зародыша во время последующей беременности. Это также может привести к порокам развития плода, выкидышам или преждевременным родам;

3. искусственное прерывание беременности увеличивает риск развития опухолевых процессов в молочных железах, шейке матки;

4. у 10-12% здоровых женщин аборт является толчком к развитию хронических заболеваний женских половых органов, также часто приводящих к развитию внематочной беременности и бесплодию.

Смертность, связанная с процедурой легального аборта считается относительно низкой: на сроках до 8 недель - 0,6 на 100,000 процедур. Однако показатель смертности удваивается каждые две недели после 8 недель гестации. Треть абортов в России совершается в небезопасных условиях ввиду недостаточной оснащенности клиник (кюретаж также относят к небезопасным методам), что приводит к 13% смертности.

По данным Финского ретроспективного когортного исследования национального реестра, 1987-2000г (n = 865 988) индуцированный аборт повышает смертность в течение года после аборта от различных причин на 45%- 62% (RR 1.45, 1.22-1.73) [1].

Почти у 60% женщин, совершивших аборт, могут возникать психические нарушения: раздражительность, чувство вины, самоупреки, изменения настроения, депрессия, беспричинные слезы, страхи, кошмары. Доказана связь аборта с депрессией, алкоголизмом, суицидом, депрессией, с нарушением сексуальной функции и качества партнерских отношений [2]. Так по данным Калифорнийского когортного исследования у женщин с абортом в анамнезе повышен риск суицидов в 2,54 раза. [3].

Аборт в анамнезе увеличивает риск:

• преждевременных родов на 40-50% после одного аборта и на 80% после двух абортов [4];
• преждевременного излития околоплодных вод в 2 раза [5];
• предлежания плаценты на 30% в случае одного аборта и в два раза - при двух и более абортах [5].

Аборт увеличивают риск низкой массы новорожденного в последующих беременностях:

• 1 аборт - 35% увеличение риска (OR 1.35, 95% CI 1.20–1.52)
• более 1 аборта – 72% увеличение риска (OR 1.72, 95% CI 1.45 -2.04)[6].

Таким образом, вред, нанесенный организму женщины абортами, не вызывает сомнений. Однако, несмотря на широко освещенные последствия абортов в средствах информации, необоснованный страх перед применением современных гормональных контрацептивных препаратов и недостаточная осведомленность женщин о методах контрацепции приводят к тому, что аборт в нашей стране остается главным средством контрацепции. Также вызывает недоумение распространенное предвзятое отношение к гормональным контрацептивам в медицинской среде. При специальном анкетировании врачей-гинекологов, 87% из них отметили, что комбинированные оральные контрацептивы небезопасны для женского здоровья [7].

Современная медицина и фармакологическая промышленность предлагает женщинам и врачам - гинекологам широкий выбор методов контрацепции.
Контрацептивы делятся на несколько групп, различающихся по виду гормона и его количеству:

1. Комбинированные оральные контрацептивы (эстроген-гестагенные):

- монофазные (постоянная ежедневная доза эстрогена и гестагена)
- двухфазные (10 таблеток с содержанием эстрогена и 11 с содержанием гестагена)
- трехфазные (дозы гормонов увеличиваются по различным схемам) (три-мерси)
- четырехфазные (Клайра®)

К высокодозированным КОК относятся КОК, содержащие 50 мкг, к низкодозированным- 30-35 мкг, к микродозированным- 20 мкг этинилэстрадиола. Препараты с высокой дозировкой обычно назначаются в лечебных целях или в случае неэффективности препаратов с меньшим содержанием гормонов.

Парентеральные комбинированные контрацептивы (вагинальное кольцо, трансдермальная контрацептивная система)

2. Гестагенные препараты (мини-пили).

Содержат 300-500 мкг гестагенов в одной таблетке. Рекомендованы женщинам в позднем периоде репродуктивного возраста, рожавшим женщинам, кормящим матерям. Кроме того, назначаются в случае противопоказаний комбинированных препаратов, а также при заболеваниях печени, вен, при диабете. Мини-пили используются для лечения миомы матки, эндометриоза и других гинекологических нарушениях.

Парентеральные гестагенные препараты

– импланты левоноргестрела;
– инъекции медроксипрогестерона;
– внутриматочная гормональная система с левоноргестрелом.

3. Посткоитальные препараты применяется в экстренных случаях после незащищенного полового акта. Из-за высокого содержания гормонов и риска нежелательных последствий рекомендуется использовать только как крайнюю меру.

Под барьерными методами контрацепции понимают способы, которые механически препятствуют попаданию спермы в цервикальный канал и/или способствуют химической инактивации спермы во влагалище. Барьерные методы могут быть:

- мужскими — презерватив;
- женскими: диафрагма, шеечный колпачок, женский презерватив, а также применяемые в сочетании с ними или отдельно спермицидные средства в различных формах (влагалищные таблетки, капсулы, свечи, пасты, пены).

Современные комбинированные (эстроген-гестагенные) гормональные контрацептивы (КОК) обладают рядом преимуществ по сравнению с другими методами контрацепции: не только предупреждают непланируемую беременность и ее осложнения, снижая акушерскую заболеваемость и смертность, но и регулируют менструальный цикл, оказывают терапевтическое воздействие при дисменорее, менорагии, синдроме поликистозных яичников, акне, предменструальном синдроме (ПМС), анемии; сохраняют овариальный запас, а также снижают риск развития рака яичника, эндометрия, колоректального рака.

Контрацептивное действие КОК осуществляется на различных уровнях системы гипоталамус- гипофиз- яичники- матка- маточные трубы.

Механизм контрацептивного действия КОК:

– подавление овуляции (подавление гонадотропной функции гипофиза посредством торможения выработки синтезируемых гипоталамусом рилизинг-гормонов, что приводит к торможению овуляции. Отмечено и непосредственное тормозящее воздействие КОК на функцию яичников. Яичники уменьшаются в размерах, содержат много атрезированных фолликулов; секреция эстрогенов яичниками снижается почти в 2 раза);
– сгущение шеечной слизи (изменению биохимического состава цервикальной слизи: делают ее вязкой, что значительно ухудшает пенетрацию сперматозоидов);
– изменение эндометрия, препятствующее имплантации (Эндометрий подвергается быстрой регрессии в пролиферативной фазе цикла и преждевременной секреторной трансформации, иногда наблюдаются атрофические изменения, которые оказывают антиимплантационный эффект).
Также замедляется перистальтика маточных труб и прохождении по ним яйцеклетки.

Контрацептивное действие КОК обеспечивает прогестагенный компонент. Этинилэстрадиол (ЭЭ) в составе КОК поддерживает пролиферацию эндометрия и обеспечивает контроль цикла (отсутствие промежуточных кровотечений при приёме КОК). Кроме того, ЭЭ необходим для замещения эндогенного эстрадиола, поскольку при приёме КОК нет роста фолликула и, следовательно, эстрадиол в яичниках не вырабатывается.

В настоящее время наиболее объективным показателям контрацептивной эффективности является индекс Перля, отражающий частоту наступления беременности у 100 женщин в течение 1 года применения лекарственного средства. При использовании ОК индекс Перля колеблется от 0,05 до 0,04.
Основные клинические различия между современными КОК — индивидуальная переносимость, частота побочных реакций, особенности влияния на метаболизм, лечебные эффекты и прочее — обусловлены свойствами входящих в их состав
прогестагенов.

Особый интерес представляет новый 4-х фазный комбинированный оральный контрацептив Клайра® (продукт компании Bayer Schering Pharma), обеспечивающий надежную контрацепцию и хороший контроль цикла. Препарат распространяется во многих странах Европы с мая 2009 г. (под торговой маркой Qlaira®), а также доступен за пределами Европы (Qlaira®) и в США (Natazia™).

Новый 4-х фазный комбинированный оральный контрацептив Клайра® (Э2В/ДНГ) содержит:

- оральный эстрадиола валерат (Э2В), который быстро гидролизируется до 17β-эстрадиола, идентичный эндогенному эстрогену. Применение препарата приводит к достижению стабильных сывороточных концентраций 17 β -эстрадиола, аналогичных наблюдаемым в ранней фолликулярной фазе спонтанного менструального цикла [8] .

- диеногест (ДНГ) – является высокоэффективным метаболически нейтральным прогестином IV поколения, обладающим мощным влиянием на эндометрий. В дозировках 2 мг ДНГ ингибирует овуляцию главным образом благодаря селективному периферическому влиянию на гранулезные клетки яичника вместо централизованного подавления гонадотропинов. Оказывает мощное антипролиферативное действие на эндометрий и снижающие риск аномального роста эндометрия. ДНГ лишен андрогенного или глюкокортикоидного действия, но обладающий антиандрогенным действием [9,10]. Клинически антиандрогенное действие ведёт к уменьшению андрогензависимых симптомов (акне, себореи, гирсутизма.)

Режим приема препарата Клайра® состоит из четырех фаз (26 дней приема активных таблеток, плюс две таблетки плацебо, что в целом составляет 28-дневный курс ):

- первые 2 таблетки содержат 3 мг Э2В для первичного воздействия на эндометрий - 5 таблеток содержат 2 мг Э2В и 2 мг ДНГ
- 17 таблеток, содержащих 2 мг Э2В и 3 мг ДНГ
- 2 таблетки, содержащих 1 мг Э2В
- 2т таблетки плацебо.

Такой инновационный режим дозирования получил название «режим динамических дозировок», а точность дозировки обоих гормональных компонентов препарата подобрана с учётом минимальной эффективной дозы для каждого дня цикла.

В России использование комбинированных оральных контрацептивов сопоставимо с применением такого метода контрацепции как coitus interruptus (16% и 15% соотвественно) (рис. 2).

Рис. 2 Использование гормональной контрацепции в России и Европейских странах

Основными причинами неприменения КОК в качестве контрацептива как в России, так и в Европе является боязнь побочных эффектов, при этом уровень тревожности в России на 11,6% выше, чем в среднем по Европе.

Согласно результатам социологических исследований и отчета по результатам качественного исследования ГФК Русь для Bayer, 2011 наиболее распространены следующие убеждения среди пациенток:

1. Прием КОК ведет к повышению веса
2. Прием КОК ненатурален, а, следовательно - опасен
3. Прием КОК вызывает онкологию
4. Прием КОК опасен, так как приводит к тромбообразованию
5. Прием КОК негативное влияет на фертильность и вызывает бесплодие
6. Прием КОК вызывает заболевания печени
7. Прием КОК снижает половое удовлетворение
8. Очень сложно принимать таблетку каждый день

Ниже представлены факты, указывающие на необоснованность и ошибочность перечисленных утверждений.

1. Прием современных КОК не оказывает значимого влияния на вес

Предпосылками для опасений по поводу негативного влияния КОК на вес явились небольшие неконтролируемые исследования КОК I-II поколения, с высокой дозой эстрогенов, которые показали:

• что КОК может приводить к повышению веса на ± 1-2 кг;
• гестагенный компонент повышает аппетит;
• этинилэстрадиол вызывает задержку жидкости [11,12].

По данным Кохрановского систематического обзора 47 рандомизированных клинических исследований (3 по сравнению с плацебо, остальные – с другими КОК), не наблюдалось значимого увеличения веса при применении КОК, а также не выявлено разницы в весе при сравнении препаратов между собой (дроспиренон – незначительное снижение веса по сравнению с другими препаратами) [13].

В отношении нового современного препарата Клайра не получено данных о влиянии этого препарата на вес по сравнению с плацебо [14] (Рис.3).

Рис.3. Влияние препарата Клайра® на вес пациенток.

Таким образом, значимого влияния КОК на вес не выявлено, нужны дальнейшие исследования.

2. Что натуральнее: прием КОК или состояние «хронической» овуляции?

Современная жизнь урбанизированной женщины далека от «натуральности». Низкая рождаемость, по сравнению с потребностью человека как биологической особи, ведет к увеличению количества овуляторных циклов примерно в 2 раза. Современная женщина живет в состоянии «хронической» овуляции, которая вызывает значимые эндокринные колебания и механическое повреждение поверхности яичника. «Хроническая» овуляция является фактором риска рака молочной железы, яичников, молочной железы, а также эндометриоза, миомы матки, ПМС. Беременность является естественным состоянием и ведет к снижению общей смертности. Прием КОК вызывает ановуляцию и отчасти имитирует состояние беременности.

Результаты когортного Британского исследования Европейской коллегии врачей общей практики (1968 -2007гг, 46000 женщин) отражают снижение относительного риска смертности у пациенток, принимающих КОК на 12%, (RR 0.88, CI 0,82-0,93) [15].

Инновационный препарат Клайра®

содержит натуральные эстрогены, так как активный метаболит эстрадиола валерата – 17β-эстрадиол идентичен по химической формуле эстрадиолу женского организма (рис.4).

Рис. 4. Натуральный режим дозирования препарата Клайра®.

Также особенностью препарата Клайра® является динамический 4-х фазный режим дозирования, имитирующий физиологические колебания содержания гормонов яичников в течение нормального менструального цикла.

3. Прием КОК дает кумулятивное снижение смертности от рака.

Уже в 90гг. были получены данные о снижение риска рака яичников на 36 % в целом (RR 0.64 (CI 0.57-0.73) ), на 10-12% после 1 года приема КОК и на 50% после 5 лет приема КОК [16].

Анализ 45 эпидемиологических исследований по 21 стране (110.560 женщин) показал снижение рака яичников в среднем на 27% (RR 0.73, 95% CI 0.70-0.76) (протективный эффект сохранялся в течение 30 лет после окончания приема) [17].

Систематический обзор трех когортных и 13 исследований случай-контроль демонстрирует снижение риска рака эндометрия на 40-90%, в зависимости от длительности применения на 50 % в целом (ОR 0.5) [18].

Существуют неоднозначные данные по влиянию КОК на риск развития рака шейки матки. Известно, что основная причина риска рака шейки - наличие вируса папилломы человека (ВПЧ) в организме женщины. Результат систематического обзора 28 исследований более 12.000 женщин показал, что предположительно, прием КОК может облегчать интеграцию ВПЧ в ДНК женщины. Результаты исследований могут являться потенциально ошибочными из-за недостаточной информации, касающейся сексуального анамнеза (включая число партнеров), статуса инфицирования вирусом папилломы человека (ВПЧ), частоты проведения цитологического скрининга [19].

В 1996 году были опубликованы результаты исследования Коллаборативной группы влияния гормонов на рак молочной железы (анализ данных 54 исследований, 153536 женщин с 1976 по 1996гг.) использовались высокодозированные КОК: получено незначительное повышение риска рака молочной железы на 7% (1,07), который исчезал с увеличением длительности приема [20].

Прием низкодозированных КОК, к которым относится препарат Клайра®, не влияет или незначительно влияет на риск рака молочной железы.
По данным проспективного когортного исследования Здоровья Медсестер, США, (1,6 миллионов женщин-лет, 1976-1988гг.) и Британского Исследования Европейской коллегии врачей общей практики (1968-2007гг, 46000 женщин(RR 0.98 CI 0,87-1,10)) не выявило увеличение риска рака молочной железы у женщин, принимавших КОК [21,22].

Схожие результаты продемонстрированы в отношении рака молочной железы и по другим клиническим исследованиям [23].

Интересными и требующими дальнейшего изучения являются данные о снижении снижения риска колоректального рака на 18% (RR 0,82 )L 0,69-0,97), полученные в результате систематического обзора и метанализа 23 исследований [24].

Британское Исследование Европейской коллегии врачей общей практики (1968-2007гг, 46000 женщин) отражает кумулятивное снижение риска смертности от всех случаев рака на 15%, (RR 0.85 CI 0,78 -0,93) [25].

Таким образом, опасения в отношении применения КОК у здоровых женщин являются необоснованными.

4. Тромбоз крайне редкое осложнение гормональной контрацепции у женщин без факторов риска тромбозов.

На сегодняшний день существует несколько концепций неблагоприятного влияния КОК на развитие тромботических осложнений:

- использование с целью контрацепции синтетических препаратов, значительно отличающихся по составу и свойствам от натуральных эстрогенов и, возможно, обладающих вазопротективной активностью, а также значительная зависимость от дозы и пути введения;
- изменение показателей гемостаза, активация прокоагулянтных механизмов под влиянием гормональных препаратов;
- наличие преморбидного фона – атеросклероз, курение, сахарный диабет, приобретенные и генетические аномалии системы гемостаза (АФС, генетические мутации). При этом прием гормональных препаратов может сработать в качестве триггера, активизирующего процессы воспаления и коагуляции [26].

По результатам Европейского многоцентровое проспективное исследование (European Active Surveillance Study on Oral Contraceptives 60000 женщин, 2000-2005гг.) прием низкодозированных КОК незначительно влияет на риск венозной тромбоэмболии. [ 27].

Два рандомизированных контролируемых исследования влияния препарата Клайра® на гемостаз по сравнению с ЛНГ содержащими КОК (моно- и трехфазный), 3-7 циклов показали, что Клайра оказывает меньшее влияние на маркеры гемостаза, что может потенциально снижать риск венозной тромбоэмболии.

В первом исследовании женщины в возрасте 18–50 лет рандомизированы в зависимости от применения препарата Клайра® (n=30) или трехфазного ОК (содержащего 30 мкг ЭЭ / 50 мкг левоноргестрела (ЛНГ) в 1–6%й дни, 40 мкг ЭЭ / 75 мкг ЛНГ в 7–11%й дни, 30 мкг ЭЭ / 125 мкг ЛНГ в 12–21%й дни и плацебо в 22–28%й дни (n=28)), открытым методом. Во втором открытом перекрестном исследовании сравнивали эффективность препарата Клайра® и монофазного ОК, содержащего 30 мкг ЭЭ и 150 мкг ЛНГ, в течение 4 циклов с участием 22 женщин в возрасте 19–48 лет.

Результаты исследований свидетельствовали, что препарат Клайра практически не оказывает влияния на гемостазиологические и метаболические параметры. Несмотря на то что при применении препарата Клайра® и ОК сравнения, содержащих ЭЭ/ЛНГ, изменения были небольшими и в основном не превышали норму, влияние препарата Клайра® на различные гемостазиологические и метаболические параметры было менее выраженным.

Необходимы исследования IV фазы для подтверждения этого факта [28,29].

5. КОК положительно влияет на фертильность, после его отмены и снижает вероятность первичного бесплодия

По данным EURAS-OC- анализа наступления беременности у когорты (n= 2,064) прием КОК ранее не оказывает негативного влияния на фертильность и исходы беременности (табл.1) [30].

Таблица 1. Влияние КОК на фертильность.

Время наступления беременности	Пользователи КОК (после отмены)	Не получавшие КОК
1 месяц	21,1%
1 год	78-81%	75-82%
2 год	87-90%	87-91%

Вторичный анализ Cancer and Steroid Hormone Study (2539 женщин, 19-40 лет) показал, что использование КОК было ассоциировано со снижением риска первичного бесплодия, особенно у женщин моложе 30 лет [31].

Ранее предполагалось, что прием КОК связан с синдромом «гиперторможения гипофиза», что могло приводить к аменорее. Однако, еще в 70 гг. исследования показали, что частота встречаемости аменореи после приема КОК не отличалась от таковой у женщин, не принимающих оральные контрацептивы [32].

При исследовании 64 женщин с аменореей после отмены КОК было выявлено, что во всех случаях причина отсутствия менструации была связана с наличием специфической эндокринной патологии, маскирующейся во время приема препарата [33].

Препарат Клайра® не оказывает негативного влияния на овуляцию после отмены препарата. Два проспективных рандомизированных клинических исследования 395 женщин 18-35 лет показали, что после отмены препарата овуляция восстановилась у 81% женщин в следующем цикле. [34.].
Не было выявлено увеличения частоты самопроизвольных выкидышей после прекращения приема КОК [35].

Выявлен протективный эффект предшествующего использования КОК на вынашивание беременности у женщин старше 30 лет. [36,37].
Таким образом, КОК положительно влияет на фертильность, после его отмены и снижает вероятность первичного бесплодия.

6. Влияние КОК на печень у здоровых женщин клинически не значимо.

Этинилэстрадиол метаболизируется в печени, вызывает увеличение синтеза в печени факторов свертывания и белков, связывающих тироксин, кортизол и половые стероиды, тем самым активирует синтетическую функцию печени.

Однако Оксфордское когортное исследование врачей семейной медицины и Британское Исследование Европейской коллегии врачей общей практики сроком до 27 лет наблюдения не выявили значимого риска повышения заболеваний печени у женщин принимающих КОК с дозой менее 50 мкг ЭЭ. Только крайне тяжелые заболевания печени (декомпенсированный цирроз, нодулярная гиперплазия, гепатоцеллюлярная аденома и рак печени) являются противопоказанием для назначения КОК (как большинства других лекарственных препаратов) [38].

Препарат Клайра®, содержащий минимальную дозу эстрогенов имеет меньшее влияние на функцию печени, по сравнению ЛНГ содержащим КОК [39].


7. Прием КОК улучшает секcуальную функцию женщины.

КОК повышают частоту половых контактов и не влияют на либидо.
Рандомизированные клинические исследования (80 женщин, 9 циклов) показали, что прием КОК повышает половую активность и удовлетворенность в отсутствие различий от состава КОК [40].

Результаты анализа 30 исследований влияния КОК на уровень либидо распределились следующим образом:

- 17 ретроспективных неконтролируемых исследований - повышение либидо у пользователей КОК
- 4 проспективных неконтролируемых исследований – не выявили значимого влияния КОК на либидо.
- 4 проспективных кроссекционных исследования и 5 рандомизированных контролируемых исследования показали смешанные результаты [41].

Улучшение сексуальной функции наблюдалось у женщин с дисфункцией при приеме КОК с 20 мкг ЭЭ в сравнении с препаратом 30 мкг ЭЭ + ЛНГ в рандомизированном клиническом исследовании (97 женщин) [42].

8. Ежедневный прием КОК не более сложен, чем туалет ротовой полости.

Одной из причин отказа от приема КОК является необходимость регулярного каждодневного приема таблеток. Для повышения комплаентности пациенток необходимо:

• понимание пациенткой, что прием КОК - атрибут «must have»
• ежедневной активности современной женщины;
• эффективная консультация по контрацепции, основой которой является выявление наиболее регулярный типы ежедневной активности;
• научить женщину как присовокупить прием КОК к наиболее регулярному виду деятельности

Также залогом плодотворной консультации по контрацепции считается обсуждение алгоритма действий в случае пропуска приема препарата, так как пропуск таблетки не опасен, если пациентка знает, что с этим делать. Необходимо выделить время для обсуждения с пациенткой этих вопросов на приеме и тогда ежедневный прием КОК станет не более сложен, чем туалет ротовой полости.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Gissler M, Berg C, Bouvier-Colle MH, Buekens P. Pregnancy-associated mortality after birth, spontaneous abortion, or induced abortion in Finland, 1987-2000. Am J Obstet Gynecol. 2004 Feb; 190 (2):422-7.
2. Charles VE, Polis CB, Sridhara SK, Blum RW. Abortion and long-term mental health outcomes: a systematic review of the evidence. Contraception. 2008 Dec;78(6):436-50.
3. Reardon DC, Ney PG, Scheuren F, Cougle J, Coleman PK, Strahan TW. Deaths associated with pregnancy outcome: a record linkage study of low income women. South Med J. 2002 Aug;95(8):834-41.
4. Ancel PY et al. History of induced abortion as a risk factor for preterm birth in European countries: results of the EUROPOP survey. Hum Reprod. 2004 Mar;19(3):734-40.
5. Taylor VM, Kramer MD, Vaughan TL, Peacock S. Placental previa in relation to induced and spontaneous abortion: a population-based study. Obstet Gynecol. 1993 Jul;82(1):88-91.
6. Shah PS, Zao J. Induced termination of pregnancy and low birthweight and preterm birth: a systematic review and meta-analyses. BJOG. 2009 Oct;116(11):1425-42
7. Русский медицинский журнал. Том 14, № 18, 2006. Е. В. Уварова, И. С. Савельева. Комбинированные оральные контрацептивы в аспекте сохранения репродуктивного здоровья сексуально активных подростков и молодежи. С. 1320.
8. Zeun S, Lu M, Uddin A, et al. Pharmacokinetics of an oral contraceptive containing oestradiol valerate and dienogest. Eur J Contracept Reprod Health Care 2009; 14: 221–32.
9. Krattenmacher R. Drospirenone: pharmacology and pharmacokinetics of a unique progestogen. Contraception 2000; 62: 29–38.
10. Oettel M, et al. The pharmacological profile of dienogest. Eur J Contracept Reprod Health Care 1999; 4(Suppl. 1): 2–13.
11. Rabe T., J. Reproduktionsmed. Endokrinol 2010; 7 (Sonderheft 1), 18-38.
12. Rabe T, Hartschuh E, Wahlstrom T, Höschen K, König S.Endometrial safety of a novel monophasic combined oral contraceptive containing 0.02 mg ethinylestradiol and 2 mg chlormadinone acetate administered in a 24/4-day regimen over six cycles. Contraception. 2010 Oct;82(4):358-65.
13. Gallo MF, Lopez LM, Grimes DA, Schulz KF, Helmerhorst FM. Combination contraceptives: effects on weight. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD003987.
14. Endrikat J, Parke S, et al. Ovulation inhibition with four variations of a four-phasic estradiol valerate/dienogest combined oral contraceptive: results of two prospective, randomized, open-label studies. Contraception. 2008 Sep;78(3):218-25. Epub 2008 Jul 11.
15. Hannaford PC, Iversen L, Macfarlane TV, Elliott AM, Angus V, Lee AJ. Mortality among contraceptive pill users: cohort evidence from Royal College of General Practitioners' Oral Contraception Study. BMJ. 2010;340:927
16. Hankinson SE, Colditz GA, Hunter DJ, Spencer TL, Rosner B, Stampfer MJ. A quantitative assessment of oral contraceptive use and risk of ovarian cancer. Obstet Gynecol. 1992 Oct;80(4):708-14.
17. Beral V, Doll R, Hermon C, Peto R, Reeves G.Ovarian cancer and oral contraceptives: collaborative reanalysis of data from 45 epidemiological studies including 23,257 women with ovarian cancer and 87,303 controls. Lancet. 2008 Jan 26;371(9609):303-14.
18. Grimes DA, Economy KE. Primary prevention of gynecologic cancers. Am J Obstet Gynecol. 1995 Jan;172(1 Pt 1):227-35. Review.
19. Smith JS, Green J, Berrington de Gonzalez A, Appleby P, Peto J, Plummer M, Franceschi S, Beral V. Cervical cancer and use of hormonal contraceptives: a systematic review. Lancet. 2003 Apr 5;361(9364):1159-67.
20. Breast cancer and hormonal contraceptives: collaborative reanalysis of individual data on 53 297 women with breast cancer and 100 239 women without breast cancer from 54 epidemiological studies. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Lancet. 1996 Jun 22;347(9017):1713-27
21. Hankinson SE, Colditz GA, Manson JE, Willett WC, Hunter DJ, Stampfer MJ, Speizer FE. A prospective study of oral contraceptive use and risk of breast cancer (Nurses' Health Study, United States). Cancer Causes Control. 1997 Jan;8(1):65-72
22. Hannaford PC, Selvaraj S, Elliott AM, Angus V, Iversen L, Lee AJ. Cancer risk among users of oral contraceptives: cohort data from the Royal College of General Practitioner's oral contraception study. BMJ. 2007 Sep 29;335(7621):651. Epub 2007 Sep 11.
23. Marchbanks PA, McDonald JA, Wilson HG, Folger SG, Mandel MG, Daling JR, Bernstein L, Malone KE, Ursin G, Strom BL, Norman SA, Wingo PA, Burkman RT, Berlin JA, Simon MS, Spirtas R, Weiss LK. Oral contraceptives and the risk of breast cancer. N Engl J Med. 2002 Jun 27;346(26):2025-32
24. Bosetti C, Bravi F, Negri E, La Vecchia C. Oral contraceptives and colorectal cancer risk: a systematic review and meta-analysis.Hum Reprod Update. 2009 Sep-Oct;15(5):489-98
25. Hannaford PC, Iversen L, Macfarlane TV, Elliott AM, Angus V, Lee AJ. Mortality among contraceptive pill users: cohort evidence from Royal College of General Practitioners' Oral Contraception Study. BMJ. 2010;340:927
26. Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Акиншина С.В. Тромбозы и тромбоэмболии в акушерско-гинекологической клинике. – М.: МИА, 2007. –С. 942–944, 963–966
27. Dinger JC, Heinemann LA, Kühl-Habich D. The safety of a drospirenone-containing oral contraceptive: final results from the European Active Surveillance Study on oral contraceptives based on 142,475 women-years of observation.Contraception. 2007;75(5):344-54.
28. Parke S, Nahum GG, Mellinger U, et al. Metabolic effects of a new four-phasic oral contraceptive containing estradiolvalerate and dienogest. Obstet Gynecol 2008; 111: 12–3S.
29. Klipping C et al. Hemostatic Effects of a Novel Estradiol-Based Oral Contraceptive: An Open-Label, Randomized, Crossover Study of Estradiol Valerate/Dienogest versus Ethinylestradiol/Levonorgestrel. Drugs R D. 2011;11(2):159-70.
30. Cronin M, Schellschmidt I, Dinger J.Rate of pregnancy after using drospirenone and other progestin-containing oral contraceptives. Obstet Gynecol. 2009 Sep;114(3):616-22
31. Bagwell MA, Thompson SJ, Addy CL, Coker AL, Baker ER. Primary infertility and oral contraceptive steroid use. Fertil Steril. 1995 Jun;63(6):1161-6.
32. Jacobs HS, Knuth UA, Hull MG, Franks S Post-"pill" amenorrhoea--cause or coincidence? Br Med J. 1977;2(6092):940.
33. Guoth J, Patai K, Siklósi G. Data throwing more light on the causes of postpill amenorrhoea. Ther Hung. 1987;35(2):80-4.
34. Endrikat J, Parke S, Trummer D, Schmidt W, Duijkers I, Klipping C.Ovulation inhibition with four variations of a four-phasic estradiol valerate/dienogest combined oral contraceptive: results of two prospective, randomized, open-label studies. Contraception. 2008 Sep;78(3):218-25. Epub 2008 Jul 11.
35. Cronin M, Schellschmidt I, Dinger J.Rate of pregnancy after using drospirenone and other progestin-containing oral contraceptives. Obstet Gynecol. 2009 Sep;114(3):616-22.
36. Rothman KJ.Fetal loss, twinning and birth weight after oral-contraceptive use. N Engl J Med. 1977 Sep 1;297(9):468-71.
37. Ford JH, MacCormac L.Pregnancy and lifestyle study: the long-term use of the contraceptive pill and the risk of age-related miscarriage. Hum Reprod. 1995 Jun;10(6):1397-402.
38. WHO. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 4th edition. Geneva,2009.
39. Parke S, Nahum GG, Mellinger U, et al. Metabolic effects of a new four-phasic oral contraceptive containing estradiolvalerate and dienogest. Obstet Gynecol 2008; 111: 12–3S.
40. Caruso S, Agnello C, Intelisano G, Farina M, Di Mari L, Sparacino L, Cianci A.Prospective study on sexual behavior of women using 30 microg ethinylestradiol and 3 mg drospirenone oral contraceptive. Contraception. 2005 Jul;72(1):19-23.
41. Davis AR, Castaño PM.Oral contraceptives and libido in women. Annu Rev Sex Res. 2004;15:297-320.
42. Strufaldi R, Pompei LM, Steiner ML, Cunha EP, Ferreira JA, Peixoto S, Fernandes CE.Effects of two combined hormonal contraceptives with the same composition and different doses on female sexual function and plasma androgen levels. Contraception. 2010 Aug;82(2):147-54.

Обзор подготовлен врачом-гинекологом, к.м.н. Сидоровой Н.Г.