Результаты одновременного рН- и ЭКГ-мониторирования у больных с кардиалгией

А.П. Погромов, А.Ю. Шишлов, А.А. Стремоухов, М.А. Дымшиц.
Кафедра внутренних болезней №2 (зав. - акад. РАМН проф. Л.И. Ольбинская) лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова.

Авторами предложено одновременное 24-часовое рН- и ЭКГ-мониторирование в качестве метода для дифференциальной диагностики кардиалгий. Было обследовано 54 пациента с жалобами на боли за грудиной и в прекардиальной области, жжение за грудиной, изжогу и отрыжку, генез которых был неясным. По полученным результатам выделены четыре группы больных. Оценены взаимоотношения между гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) и ишемической болезнью сердца (ИБС), высказано мнение о роли рефлюксов при ГЭРБ как пусковых механизмов приступов стенокардии.

Дифференциальная диагностика кардиалгий нередко представляет большие сложности. Не последнее место в их генезе занимают заболевания желудочно-кишечного тракта, в частности гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Значительной группе больных ГЭРБ, помимо основных симптомов, свойственны чувство дискомфорта и боль в прекардиальной области. По данным некоторых авторов [1-3, 7-10], болевой синдром при ГЭРБ занимает второе место после изжоги, и очень часто боли по своему характеру напоминают стенокардию. Они нередко появляются за грудиной с иррадиацией в шею, плечо, спину или локализуются в прекардиальной области. Отдельные авторы [3, 9] при ГЭРБ описывают изменения на ЭКГ в виде смещения сегмента ST ниже изоэлектрической линии, инверсии зубца Т и возникновения нарушений ритма сердца. Другие авторы [4] считают, что вообще невозможно на основании только клинических признаков дифференцировать стенокардию и болезни пищевода. Недавно выполненное исследование функции нижнего пищеводного сфинктера у больных с нормальными коронарограммами в сравнении с контрольной группой, в которой была диагностирована стенокардия напряжения различных стадий [7], показало, что у 32-38% больных неприятные ощущения за грудиной и в прекардиальной области связаны с ГЭРБ. Напротив, P. Testoni [11] полагает, что часто боль за грудиной не является характерным симптомом для ГЭРБ и не отражает степень рефлюкс-эзофагита.

Приведенные данные литературы показывают, с одной стороны, сложность проблемы дифференциальной диагностики кардиалгий, а с другой стороны, недостаточную изученность взаимоотношений ГЭРБ и ишемической болезни сердца (ИБС). Учитывая противоречивые сведения литературы о роли ГЭРБ в возникновении кардиалгий, нами была поставлена задача изучить роль ГЭРБ в генезе ложных и истинных стенокардитических болей с помощью одновременного суточного рН- и ЭКГ-мониторирования.

Одновременное суточное рН- и ЭКГ-мониторирование проводили с использованием суточного монитора "Гастроскан-24" ("Исток-Система", Россия) и холтеровской 2-канальной системы "Spacelabs" (США); рН-метрию проводили по обычной [5] методике. Датчики устанавливали следующим образом: первый - в пищеводе, на 2,5-3 см выше нижнего пищеводного сфинктера, второй - в кардиальном отделе и третий - в теле желудка. Постановку рН-зонда контролировали рентгеноскопически. Холтеровскую систему устанавливали по стандартной методике с использованием отведений V1 и V5. Обследовано 54 больных (21 (39%) мужчина и 33 (61%) женщины в возрасте от 21 года до 73 лет).

Таблица 1. Клиническая характеристика больных

Примечание: * - причины прекращения велоэргометрии: повышение АД, нарастание тахикардии, усиление жжения за грудиной.
 
Клиническая характеристика обследованных представлена в таблице, анализ которой показывает, что боли в покое и при физической нагрузке, а также жжение за грудиной представлены у подавляющего большинства больных. У части больных нередко отсутствовала четкая реакция на нитроглицерин. В ряде случаев после приема нитроглицерина боли исчезали, а у части больных, наоборот, - усиливались. Некоторые больные указывали на усиление дискомфорта и болей за грудиной после приема пищи, другие отмечали их уменьшение. У большинства больных велоэргометрический тест в полном объеме выполнить не удалось из-за повышения артериального давления (АД), нарастания тахикардии и усиления жжения за грудиной. Все пациенты вели подробный дневник с регистрацией всех возникающих неприятных ощущений, результаты синхронно анализировались на двух персональных компьютерах. Помимо 24-часовой рН-метрии и холтеровского ЭКГ-мониторирования, 47 пациентам проведено рентгенологическое исследование пищевода и желудка, 45 - эзофагогастродуоденоскопия, у 41 (87%) из них выявлены недостаточность кардии и скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД).
 

Рис. 1. ЭКГ больной Р., 58 лет, с физиологическим количеством гастроэзофагеальных рефлюксов и ишемическими изменениями

Получены следующие результаты проведенных исследований.

1. У 20 (37%) больных не выявлено значимого (больше нормы) количества гастроэзофагеальных рефлюксов, при этом отмечены эпизоды депрессии сегмента ST на ЭКГ более чем 2 мм, длительностью 5-83 мин (рис. 1). Это позволило связать боли у этих пациентов с наличием ИБС.

2. У 18 (33%) больных выявлено значимое количество (>50) гастроэзофагеальных рефлюксов, в то время как изменения при холтеровском мониторировании не выявлены, что позволило отнести имеющиеся боли к клиническим проявлениям ГЭРБ (рис. 2).

3. У 6 (11%) больных выявлено как значимое количество гастроэзофагеальных рефлюксов (>50), так и ишемические изменения на ЭКГ. У этих пациентов во время исследования эпизоды депрессии сегмента ST отмечались от 2 до 9 раз за сутки. У 2 больных этой группы при однотипной клинической картине регистрировали эпизоды повышения количества рефлюксов и изменения на ЭКГ, не связанные друг с другом во времени (рис. 3). Еще у 3 больных имелись эпизоды увеличения частоты рефлюксов, предшествовавшие на 10-15 мин изменениям на ЭКГ, а в одном из этих случаев возникали наджелудочковые экстрасистолы во время увеличения частоты рефлюксов. У одного молодого пациента (23 года) во время учащения рефлюксов наблюдалось увеличение количества экстрасистол и отдельные пробежки наджелудочковых тахикардии (рис. 4). После 2-недельного лечения прокинетиками (мотилиум) при повторном исследовании количество гастроэзофагеальных рефлюксов не превышало физиологического уровня, отмечалось достоверное уменьшение количества наджелудочковых экстрасистол, пробежек наджелудочковых тахикардии не возникало.
 

Рис. 2. ЭКГ больного М., 60 лет, с высокой частотой гастроэзофагеальных рефлюксов и отсутствием изменений 
 

4. У 10 (19%) пациентов, несмотря на предъявленные жалобы, изменения при одновременном мониторировании не выявлены. Мы не смогли с помощью нашей методики подтвердить наличие ИБС либо ГЭРБ у этих больных, хотя у 8 из них имелась ГПОД. Очевидно, в данной группе симптоматика обусловлена какими-либо другими причинами. Примечательно, что у 1 больной из этой группы выявлена пептическая язва пищевода.

Рис. 3. ЭКГ больной П., 56 лет, с увеличенным количеством гастроэзофагеальных рефлюксов и ишемическими изменениями, не соизмеримыми друг с другом во времени

Рис. 4. ЭКГ больного К., 23 лет, с увеличенным количеством гастроэзофагеальных рефлюксов и увеличенным количеством наджелудочковых экстрасистол и отдельных пробежек наджелудочковых тахикардий

Таким образом, использованный в исследовании метод одновременного 24-часового pH- и ЭКГ-мониторирования расширяет возможности в понимании кардиалгий, их причин и условий возникновения. В части случаев удается проводить дифференциальную диагностику между ГЭРБ и ИБС, а также констатировать их сочетание. Можно полагать, что иногда рефлюксы при ГЭРБ служат триггерным механизмом возникновения приступов стенокардии. Несомненно, метод одновременного рН- и ЭКГ-мониторирования нуждается в усовершенствовании, в частности в совмещении регистрации рН- и холтеровского ЭКГ-сигнала и в последующей компьютерной обработке. Некоторые исследователи [6, 10] идут еще дальше. В частности, в Великобритании разработан прибор для одновременной регистрации суточных рН-, манометрии пищевода и ЭКГ в трех отведениях.

1. Воробьев А.И., Шишкова Т.В. Кардиалгии. - М.: Медицина; 1995. 17-35.

2. Григорьев П., Колодкин А. Врач 1993; 10: 8-12.

3. Кубышкин В.А., Корняк Б.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. М.; 1999. 48-52.

4. Мерта Д. Справочник врача обшей практики. М.: Практика; 1998. 315-319.

5. Охлобыстин А.В. Использование внутрижелудочной pH-метрии в клинической практике. М.; 1996.

6. Breumelhof R., Smout А.J. Scand. J. Gastroenterol. 1990; 78: 47-54.

7. Cooke К. А., Chambers J.В. Gut 1998; 42: 323-329.

8. Frobert О., Funch-Jensen Р., Bagger J.Р. Ann. Intern. Med.1999; 124 (11): 959-969.

9. Lemire S. Can J. Gastroenterol. 1997; 11 (suppl. В): 37В-40В.

10. О. Porro G.B. Gastroenterology and hepatology. 1999. 131.

11. Testoni Р.А. Gastroenterology 1997; 10 (suppl. 2): 13-18.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru