Опыт лапароскопического ушивания перфораций желудка и двенадцатиперстной кишки

Заболеваемость язвенной болезнью несмотря на достижения современной фармакологии остаются на достаточно высоком уровне и достигает 7-10 %. Перфорация гастродуаденальных язв является, вторым по частоте осложнением язвенной болезни, уступая лишь кровотечениям. Перфорация наступает у 5-15% больных страдающих язвенной болезнью.

Активное развитие малоинвазивных вмешательств на органах брюшной полости привело к улучшению результатов лечения многих острых хирургических заболеваний, в том числе и перформативных гастродуаденальных язв. Однако многие хирурги относятся к вмешательствам на органах брюшной полости лапароскопическим доступом с большим скептицизмом. Это вероятно связано с достаточно скудной информацией о показаниях и противопоказаниях, методике выполнения вмешательства и результатах лечения больных с данной патологией.

Цель исследования: Проанализировать результаты лечения больных оперированных по поводу перфоративных гастродуаденальных язв лапароскопическим доступом.

Материалы и методы: Под нашим наблюдением в период с 2007 по 2010 год в медицинском центре находились 47 пациентов, которым выполнено лапароскопическое ушивание перфоративной язвы гастродуаденальной зоны. Из них 38 мужчин и 9 женщин. Возраст пациентов колебался от 18 до 81 года. По срокам от момента перфорации до оперативного вмешательства больные распределились следующим образом: до 24 часов - 41 пациент, 24–48 часов – 6 пациентов. Язвы локализовались в основном на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки (43 пациента), язвы желудка диагностированы (4 %). По распространенности перитонита превалировали больные с местным распространением - 33 пациента, диффузным – 9 и разлитым – 5 пациентов.

Показаниями к выполнению хирургической операции по ушиванию перфорации желудка лапароскопическим доступом мы считали:

отсутствие язвенного анамнеза, немое течение заболевания, размер перфорации не более 1 см, а также отсутствие выраженного перифокального воспаления и грубой рубцовой деформации, отсутствие второй язвы гастродуаденальной зоны и сочетанных осложнений язвенной болезни.

В связи, с чем мы обязательно включали в алгоритм предоперационного обследования больных эзофогогастродуаденоскопию.

Все больные оперированы под эндотрахельным обезболиванием. Для доступа в брюшную полость, как правило, использовали 3 порта. Через 10 мм порт устанавливался лапароскоп, два других использовались для рабочих инструментов. В 3-х случаях потребовалось введение четвертого троакара для введения ретрактора.

Технику выполнения хирургом оперативного вмешательства условно можно разделить на несколько этапов.

Первым этапом выполнялась диагностическая лапароскопия, целью которой являлась визуализация патологии, характера и распространенности перитонита. Вторым этапом производили санацию брюшной полости. Затем выполняли ушивание перфорационного отверстия интракорпоральным двухрядным швом, первый ряд накладывался через все толщу стенки, а второй серозно-мышечный. После чего в обязательном порядке проводилась проба на герметичность с использованием индигокармина. Четвертым этапом проводили заключительную санацию и дренирование брюшной полости. Количество дренажей устанавливаемых в брюшную полость зависело от распространенности перитонита.

В послеоперационном периоде всем больным проводилась противоязвенная квадротерапия, дезинтоксикационная и антибактериальная терапия перитонита. Установленный на операционном столе назогастральный зонд удалялся в среднем на 2 сутки. Больным проводили регулярный контроль лабораторных показателей. Выполняли ультразвуковое исследование с целью визуализации жидкости в свободной брюшной полости.

Длительность оперативного вмешательства колебалась от 30 до 80 минут. Длительность операции зависела в первую очередь от навыков оперирующего и хирурга и его ассистента. Во-вторых, от распространенности перитонита и конституциональных особенностей пациентов. Распространенные формы перитонита требовали более тщательной санации брюшной полости, а у тучных больных возникали некоторые сложности в связи с проблемой перемещения больших объемов в брюшной полости с целью адекватной санации.

При использовании лапаротомного доступа адекватная активизация больных происходила на 2-3 сутки после операции, что связано со значительным болевым синдромом. Кожные швы снимали на 7-10 сутки после операции. Выписывались пациенты на 14-15 сутки после операции. Следует отметить, что большинство больных это люди трудоспособного возраста, занимающиеся физическим трудом, в связи с чем реабилитационный период после перенесенной лапаротомии у этой группы больных продолжался на протяжении 5-6 месяцев.

Использование эндохирургического вмешательства значительно уменьшает проявления болевого синдрома, что в свою очередь приводит к отказу от введения наркотических анальгетиков, и позволяет активизировать пациентов в течении первых суток после вмешательства. Срок пребывания в стационаре> сократился и в среднем составил 6-8 дней. В этой группе больных послеоперационных осложнений не выявлено. Отдаленные результаты прослежены у 90% больных в сроки от 2 до 12 месяцев, поздних осложнений послеоперационного периода у этих пациентов не выявлено. Все больные занятые тяжелым физическим трудом смогли приступить к работе спустя 1-1,5 месяца.

Таким образом, лапароскопическое ушивание перфоративных гастродуаденальных язв является одним из обоснованных методов лечения осложненного течения язвенной болезни. Снижая выраженность болевого синдрома в послеоперационном периоде, оно сокращает сроки госпитализации и период реабилитации, обеспечивает хороший косметический эффект. Однако имеет ряд недостатков, к которым можно отнести стоимость хирургического оборудования, обязательное наличие хорошо подготовленных специалистов. Также следует отметить, что лапароскопическое ушивание можно провести далеко не всем пациентам имеющим такое грозное осложнение , как перфорация.

Авторы: Корняк Б.С. Ткачев П.В.