Влияние окситоцина в родах на мозговой кровоток плода

Е. М. Шифман², А. А. Ившин¹, Е. Г. Гуменюк¹, Н. А. Иванова³, О.В.Еремина²
Кафедра акушерства и гинекологии ПетрГУ¹,
ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатаологии им. академика В.И.Кулакова» МЗиСР РФ Москва,²
Республиканский перинатальный центр МЗ и СР РК, Петрозаводск³

Побочные эффекты окситоцина в отношении сердечно-сосудистой системы рожениц и родильниц широко известны [3]. Некоторые исследования указывают на то, что консервант хлоробутанол является причиной данных нарушений [4]. Достаточно точно показано, что частота и тяжесть побочных эффектов зависит от дозы препарата [5]. В то же время исследование церебрального кровотока у плода во время родов в литературе подробным образом не освещается [1]. Еще меньше опубликовано результатов исследований, проливающих свет на состояние мозгового кровотока плода в условиях инфузии окситоцина [2].

Цель настоящего исследования – оценить состояние мозгового кровообращения плода у рожениц с первичной слабостью родовой деятельности, потребовавшей коррекции окситоцином.

Материал и методы исследования. Исследование проводилось на базе Республиканского перинаталь- ного центра в отделении патологии беременности и родильно-операционном блоке. Под наблюдением на- ходились 34 роженицы в возрасте от 19 до 27 лет (средний возраст 23,7 ± 2,2 года), страдающих первичной слабостью родовой деятельности. Группу сравнения 1 составили 22 условно здоровых беременных в воз- расте от 18 до 28 лет (средний возраст 24,7 ± 3,1 года), беременность у которых протекала и завершилась без осложнений в срок рождением здорового новорожденного. Группа сравнения 2 сформирована из 17 рожениц группы сравнения 1 (в послеродовом периоде) в возрасте от 18 до 27 лет (средний возраст 22,7 ± 2,3 года). Средний гестационный возраст во всех группах составил 40 ± 1,3 недели.

Из наблюдения исключены пациентки в возрасте менее 17 лет и более 35 лет, многорожавшие (трое и более родов), с рубцом на матке, многоплодной беременностью, тазовым предлежанием плода, пороками развития матки, миомой матки, низкой плацентацией, тяжелой преэклампсией, врожденными пороками развития плода и экстрагенитальной патологией (пороки сердца, нарушения сердечного ритма, ишемическая болезнь сердца, хроническая артериальная гипертензия, сахарный диабет, грубые нарушения гемореоло- гических показателей, заболевания и травмы ЦНС).

Церебральная гемодинамика у плода изучена с помощью метода ультразвуковой допплерографии во время беременности и в I периоде родов. Исследование выполнялось на портативном ультразвуковом сканере «Logiq Book XP» (General Electric) в положении женщины на спине с 150 наклоном влево для предупреждения развития синдрома аортокавальной компрессии.

Во время родов оценка мозгового кровообращения плода осуществлялась до схватки, во время и сразу после ее завершения. Коррекция аномалии сократительной деятельности матки проводилась окситоци- ном 5 ЕД в 400 мл физиологического раствора через дозатор (мл/ч в пересчете на кап/мин) инфузионный насос. Сила маточных сокращений и состояние плода оценивались методом кардиотокографии. В основу оценки состояния плода легла балльная оценка по Fisher. При ультразвуковой допплерографии измерены количественные параметры кровотока в средней мозговой артерии плода с обеих сторон: пиковая систо- лическая скорость кровотока (PSV), конечная диастолическая скорость (EDV), усредненная по времени средняя скорость (TAV), систолодиастолическое отношение (S/D), пульсационный индекс (PI) и индекс резистентности (RI). Перечисленные величины подсчитаны автоматически встроенной программой уль- тразвукового сканера.

Достоверность различий средних значений установлена методом сравнения средних значений двух выборочных совокупностей с определением t-критерия Стьюдента и уровня значимости (p). Необходимые вычисления реализованы в прикладном пакете программ «STATISTICA 7.0».

Результаты исследования. Гемодинамические расстройства в функциональной системе «мать–плацента– плод» являются ведущим патогенетическим механизмом нарушения состояния и развития плода при различных осложнениях беременности. Причем нарушения кровотока во многих случаях предшествуют появлению клинических симптомов. Вместе с тем в подавляющем большинстве наблюдений расстройства гемодинамики характеризуются универсальностью и однотипностью изменений вне зависимости от этио- патогенетического фактора.

Первоначально нами определены показатели мозгового кровотока плода у условно здоровых бере- менных группы сравнения 1 и рожениц группы сравнения 2. Вторым этапом изучен плодовый мозговой кровоток у рожениц основной группы, страдающих аномалией родовой деятельности, потребовавшей коррекции окситоцином. При анализе полученных данных установлена достоверность различий средних значений в исследуемых группах. Третьим этапом нами проведен корреляционный анализ показателей плодового мозгового кровотока и дозы вводимого окситоцина, церебральной гемодинамики плода и ре- зультатов кардиотокографии. Результаты исследования представлены в таблицах.

Анализируя данные, полученные при ультразвуковой допплерографии средней мозговой артерии, выяснено, что у плодов здоровых рожениц вне схватки наблюдается достоверное, симметричное с обе- их сторон, снижение всех линейных показателей допплеровского спектра по сравнению с аналогичными показателями у беременных женщин (табл. 1). Выявлено достоверное изменение цереброваскулярного сопротивления на основании снижения индекса резистентности и пульсационного индекса в группе срав- нения 2. У здоровых рожениц нами отмечено снижение линейной скорости кровотока, преимущественно за счет пиковой систолической скорости. Снижение скорости кровотока в мозговых артериях, вероятно, обусловлено повышением регионарного сосудистого сопротивления. Систолодиастолическое отношение, отражающее состояние сосудистой стенки, оказалось ниже у рожениц группы сравнения 2.　

Таблица 1. Изменение плодового мозгового кровотока у здоровых рожениц　

Примечание: N – число респондентов, участвующих в исследовании;

M – среднее значение выборки; m – ошибка средней; p – уровень статистической значимости

При изучении плодового мозгового кровотока у здоровых рожениц до схватки, во время и после сокращения матки нами отмечен ряд особенностей церебральной гемодинамики (табл. 2). Кроме физио- логической тахикардии у плода во время схватки наблюдается достоверное, симметричное с обеих сторон, снижение всех линейных показателей допплеровского спектра по сравнению с аналогичными величинами, определяемыми вне схватки. Между тем, после завершения сокращения матки, скорости кровотока и индек- сы, определяющие гидродинамическое сопротивление и цереброваскулярную реактивность транзиторно увеличивались и достоверно отличались от аналогичных величин до схватки и во время нее.

Таблица 2. Изменение плодового мозгового кровотока у здоровых рожениц до, во время и после схватки

Примечание: N – число респондентов, участвующих в исследовании;

M – среднее значение выборки; m – ошибка средней; p – уровень статистической значимости

Вторым этапом исследования проведена оценка плодового мозгового кровотока у рожениц, страдающих первичной слабостью родовой деятельности, и установлена достоверность различий с группой сравнения

2 (табл. 3). Нами выявлены нарушения церебральной гемодинамики плода, соответствующие допплеро- графическому паттерну затрудненной перфузии мозга. Указанные расстройства мозгового кровотока не- редко наблюдаются при эпизодах глубокой гиперкапнии. Нарушение перфузии мозга плода следует считать симметричным, поскольку не было выявлено достоверных различий между аналогичными величинами, измеренными с обеих сторон.　

Таблица 3. Нарушение плодового мозгового кровотока у рожениц с коррекцией слабости родовой деятельности окситоцином　

Примечание: N – число респондентов, участвующих в исследовании;

M – среднее значение выборки; m – ошибка средней; p – уровень статистической значимости

На третьем этапе исследования корреляционный анализ выявил тесную взаимосвязь мозговой ге- модинамики плода, дозы вводимого окситоцина и результатов кардиотокографии (табл. 4). Полученные данные свидетельствуют об обратной зависимости между показателями церебральной гемодинамики плода и дозой вводимого окситоцина, о высокой прямой корреляции между показателями мозгового кровотока плода и результатами кардиотокографии.

Примечание: r – коэффициент корреляции Пирсона

Заключение. Таким образом, у здоровых рожениц во время схватки мозговой кровоток претерпевает существенные изменения. У рожениц с первичной слабостью родовой деятельности, потребовавшей коррек- ции окситоцином, наблюдается нарушение перфузии головного мозга плода. Причем глубина расстройств зависит от дозы вводимого окситоцина: чем выше доза, тем глубже расстройства плодового мозгового кровотока. Выявленная взаимосвязь мозговой гемодинамики плода и кардиотокографии подчеркивает диагностическую ценность ультразвуковой допплерографии и необходимость комплексной оценки со- стояния плода при осложненном течении родов.

Полученные результаты указывают на целесообразность использования ультразвуковой допплерогра- фии как одного из методов неинвазивного мониторинга для комплексной и динамической оценки состояния плода во время беременности и в родах. Это имеет весьма существенное значение для прогнозирования акушерской ситуации и выбора дальнейшей тактики ведения с целью снижения перинатального поражения центральной нервной системы плода и новорожденного.

1. Гиляновский М. Ю., Орлов А. В., Ганиковская Ю. В., Орлов В. И. Изменение мозгового кровотока плода при функциональной пробе с задержкой дыхания // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2005. – Т. 5: – С. 66–69.

2. Стрижаков А. Н., Бунин А. Т., Медведев М. В. Сравнительная оценка данных допплерометрии и токографии при критическом состоянии плодово-плацентарного кровотока // Акуш. и гинек. – 1990. – Т. 3. – С. 3–6.

3. Mukaddam-Daher S., Yin Y. L., Roy J., Gutkowska J., Cardinal R. Negative inotropic and chronotropic effects of oxytocin // Hypertension.– 2001. – V. 38. – P. 292–296.

4. Rosaeg O. P, Cicutti N. J., Labow R. S. The effect of oxytocin on the contractile force of human artial trabeculae // Anesth. Analg. – 1998. – V. 86. – P. 40–44.

5. Weis F. R. jr, Markello R., Mo B., Bochiechio P. Cardiovascular effects of oxytocin // Obstet. Gynecol. – 1975. – V. 46. – P. 211–214.

«Тольяттинский медицинский консилиум» № 1- 2. Двухмесячный научно-образовательный журнал, г.Тольятти, май  2011г.