Гастроэзофагеальный рефлюкс и степень эзофагита у больных ишемической болезнью сердца: влияние на показатели реполяризации миокарда и вариабельность сердечного ритма

И.В. Козлова, С.В. Логинов, Ю.Г. Шварц.
Государственный медицинский университет, Саратов.

Изучены особенности процессов реполяризации миокарда и вариабельность сердечного ритма (ВСР) у 67 пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью - ГЭРБ (основная группа), а также у 72 больных ИБС и у 46 больных ГЭРБ (группы сравнения). У больных с сочетанной патологией выявлена значимая асинхронность процессов реполяризации и снижение показателей ВСР.

Установлена связь между наличием, глубиной воспалительных изменений нижней трети пищевода и выраженностью нарушений процессов реполяризации миокарда, а также снижением ВСР у пациентов с ИБС + ГЭРБ.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, реполяризация миокарда, вариабельность сердечного ритма.  

Сочетание ишемической болезни сердца (ИБС) и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) - частая клиническая ситуация. Распространенность обеих нозологических форм сопоставима, при этом установлено, что у больных ИБС поражение гастроэзофагеальной зоны встречается в 35 % случаев [7]. ГЭРБ может быть пусковым механизмом каскада патологических процессов, инициирующих дестабилизацию коронарного кровотока, ишемию миокарда посредством висцерокардиального рефлекса, что проявляется рефлекторной стенокардией и становится поводом для дифференциальной диагностики загрудинных болей [6-8,11,14].

Удлинение интервала QT, увеличение его дисперсии, как и снижение показателей вариабельности сердечного ритма (ВСР), повышает риск развития фатальных аритмий при ИБС [5,9,12,13,15]. Установлено также, что гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) у больных сочетанной патологией существенно более часто провоцирует потенциально опасные изменения: депрессию сегмента ST и желудочковую экстрасистолию [4]. Электрофизиологические процессы в миокарде и прогноз опасных нарушений ритма у пациентов с ИБС + ГЭРБ в зависимости от тяжести последней практически не изучены. Целью исследования явилось определение связей между наличием ГЭР, глубиной структурных изменений нижней трети пищевода и выраженностью нарушений процессов реполяризации и ВСР у пациентов с сочетанной патологией.

Выявление подобных связей позволит оптимизировать стратификацию больных ИБС в сочетании с ГЭРБ по группам риска.

Обследовано 185 больных, которых разделили на 3 группы, сопоставимые по полу и возрасту. В основную группу вошло 67 больных ИБС + ГЭРБ (33 женщины - 49,3 %, 34 мужчины - 50,7 %; средний возраст 59±11,4 года), группы сравнения составили 72 больных ИБС (34 женщины - 47,2 %, 38 мужчин - 52,8 %; средний возраст 59±11 лет) и 46 больных ГЭРБ (20 женщин - 46,5 %, 26 мужчин - 53,5 %; средний возраст 56±10,6 года).

Критерии включения в исследование: ИБС (нестабильная стенокардия, стенокардия напряжения II-IV функционального класса - ФК, перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе), эндоскопически позитивная ГЭРБ.

Критерии исключения: острый инфаркт миокарда в течение последних 2 мес и некоронарогенные формы поражения миокарда, пороки сердца, сердечная недостаточность IV ФК по NYHA, злокачественные новообразования, эндоскопически негативная форма ГЭРБ, обострение сопутствующих заболеваний, в том числе органов пищеварения.

Эндоскопически позитивная ГЭРБ диагностирована по данным фиброэзофагогастродуоденоскопии с использованием эндоскопов Olympus и рН-метрии с применением аппарата для суточного мониторирования (СМ) интрапищеводного рН "Гастроскана-24" [3,6,8]. Выделяли 2 формы рефлюкс-эзофагита: катаральный и эрозивный. На стандартной ЭКГ определяли среднюю величину интервала QT, дисперсию интервала QT (QTd); корригированный интервал QT (QTc) подсчитывали по формуле Базетта [5,9,15]. СМ ЭКГ проводили на системе "Кардиотехника-4000" [6-8]. Анализ ВСР осуществляли на основании обработки 24-часовой записи ЭКГ [1,2], учитывали следующие показатели: мощность волн высокой частоты в диапазоне от 0,4 до 0,15 Гц, Рдв (HF), мощность волн низкой частоты в диапазоне от 0,15 до 0,04 Гц, Рмв1 (LF), среднее значение стандартных отклонений NN-интервалов, вычисленных по 5-минутным промежуткам в течение всей записи (SDNNi), начальное значение диапазона наиболее часто встречающихся R-R-интервалов (MODA), относительное значение HF, выраженное в нормализованных единицах (HF n. u.), LF в n. u., общую мощность спектра (ТР), процентную представленность эпизодов различия последовательных интервалов более чем на 50 мс (PNN50).

При обработке данных использовали дисперсионный и ковариационный анализ [1]. 

У пациентов с ИБС + ГЭРБ нестабильная стенокардия и хронические формы ИБС встречались одинаково часто - в 31 (46%) и 36 (54%) случаях соответственно. У больных "изолированной" ИБС нестабильная стенокардия отмечалась в 47 (65%) случаях, хронические формы ИБС - в 25 (35%).

При эндоскопическом исследований в группе с сочетанной патологией катаральный эзофагит выявлен у 40 (60%) больных, эрозивный - у 27 (40%).

У больных ГЭРБ катаральный эзофагит диагностирован в 27 (59%) случаях эрозивный - в 19 (41%).

При сопоставлении показателей ВСР выявлено, что у пациентов основной группы имели место достоверно более низкие значения HF, LF, MODA, ТР, SDNNi и PNN50 по сравнению с таковыми у больных ИБС, а также в группе ГЭРБ (табл.1)

Примечание. Достоверность различий: между показателями 1-й и 2-й групп - p < 0,05; по сравнению с показателями 3-й группы:
* - p < 0,05; ** - p > 0,05.
 
Исследование особенностей процессов реполяризации в зависимости от наличия рефлюкса и степени рефлюкс-эзофагита показало, что у пациентов с сочетанной патологией достоверно увеличенными являлись продолжительность (QT, QTc) и асинхронность (QTd) указанных процессов. При этом на фоне эрозивных изменений в пищеводе показатели существенно отличались от таковых при катаральном эзофагите (табл.2). У больных ГЭРБ при эрозивном эзофагите установлен существенно больший асинхронизм реполяризации. Между глубиной структурных изменений нижней трети пищевода к QTd при наличии сочетанной патологии установлены положительные связи (коэффициент ковариации r 0,552 при р < 0,05).

Примечание. Здесь и в табл. 3:
* - различия достоверны между показателями подгруппы 1а и 1б;
** p < 0,01 - между показателями подгрупп 2а и 2б.
 
Сравнительный анализ показателей ВСР в зависимости от глубины структурных изменений в пищеводе приведен в табл. 3. Результаты свидетельствуют о существенном снижении HF, HF в п. и., LF, ТР и MODA у пациентов с сочетанной патологией при наличии эрозивного рефлюкс-эзофагита.

Таким образом, при ИБС + ГЭРБ выявлена значительная ригидность сердечного ритма и более высокая частота сердечных сокращений в течение 1 сут. Очевидно, ГЭР рефлекторно влияет на электрофизиологию миокарда, способствует снижению адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы. Снижение показателей ВСР у пациентов с ИБС + ГЭРБ свидетельствует о более низкой стрессовой устойчивости организма. Глубина структурных изменений в пищеводе коррелирует со степенью нарушений ВСР и процессов реполяризации миокарда, следовательно, не исключена связь между выраженностью эзофагита и электрической нестабильностью миокарда.

Показатели ВСР и реполяризации миокарда могут служить маркерами тяжести как структурной, так и функциональной патологии сердца. Можно предположить, что под действием различных, в том числе экстракардиальных, факторов, к которым относятся ГЭР и рефлюкс-эзофагит, структурная патология миокарда у больных ИБС превращается в субстрат его электрической нестабильности. В свою очередь электрическая нестабильность миокарда может являться определяющим фактором в развитии фатальных аритмий [4,5,10]. В этой свя зи наличие и степень рефлюкс-эзофагита следует считать перспективными маркерами в стратификации риска опасных для жизни аритмий.

1. Наличие ГЭР у пациентов с ИБС, ассоциировано с увеличенной продолжительностью, асинхронностью процессов реполяризации миокарда, снижением ВСР.
2. Электрическая нестабильность миокарда у пациентов с ИБС + ГЭРБ связана с выраженностью воспалительных и деструктивных изменений нижней трети пищевода.

1. Баевский Р.М., Волков Ю.Н., Нидеккер И.Г. Статистический, корреляционный и спектральный анализ пульса в физиологии и клинике. В кн.: Математические методы анализа сердечного ритма. М: Наука; 1986. 51-61.
2. Баевский Р.М., Иванов Г.Г. Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и возможности клинического применения. Ультразвук, функцией, диагн. 2001; 3: 108-127.
3. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Болезни пищевода. М: Триада-Х; 2000.
4. Логинов С.В., Козлова И.В., Шварц Ю.Г. Нарушения сердечного ритма и реполяризации миокарда у пациентов с коронарной патологией в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Вести, аритмол. 2002; 30: 58-61.
5. Никитин Ю.П., Кузнецов А.А Дисперсия интервала QT. Кардиология. 1998; 5: 58-62.
6. Сторонова О.А., Трухманов А.С, Дравкина О.М., Ивашкин В. Т. Эзофагогенные и коронарогенные боли в грудной клетке: проблемы дифференциальной диагностики. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2002; 1: 68-72.
7. Таранченко Ю.В., Звенигородская Л.А. Дифференциальная диагностика загрудинных болей при сочетании гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни с ишемической болезнью сердца. Consilium Medicum. 2002; 4 (6, прил.).
8. Шишлов А.Ю., Дымшнц М.А. Одновременное рН- и ЭКГ-мониторирование при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ишёмической болезни сердца. В кн.: Актуальные вопросы внутренней медицины и педагогики. М.: Издат. дом "Русский врач"; 2000.132-136.
9. Школьникова М.А. Синдром удлиненного интервала QT. М.: Медпрактика; 2001. с. 46-80.
10. Ватт С.S., Naas А.К., Freeman M.К. et al. QT dispersion and sudden Unexpected death in chronic heart failure. Lancet 1994; 343: 327-329;
11. Davies H.A., Rush E.N., Lewis M, J. et al. Esophageal summation lowers exertional angjm threshold. Lancet 1985; 1: 111.
12. Day C.P., McComb J.M., Campbell R.W.F. QT Dispersion: an indication of arrhythmia risk in patients with long QT intervals. Br. Heart J. 1990; 63: 342-344.
13. Khan Ijaz A. Long QT syndrome: Diagnosis and management. Yn: Curriculum in cardiology. 2002.143.
14. Richter J.E. Atypical presentation of gastroesophageal reflux disease. Motility. Clin. Perspect. Gastroenterol. 1996; 34:7-10.
15. Zabel M, Portnoy J., Franz M. Electrocardiographic indexes of dispersion of ventricular repolarization: an isolated heart validation study. Ant. J. ColL Cardiol. 1995; 25: 746-752.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru