Опыт клинического применения новой лапароскопической технологии при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Г.К. Жерлов, С.В. Козлов, Н.С. Рудая, С.А. Соколов, Т.Г. Жерлова, Р.С. Карась
НИИ гастроэнтерологии Сибирского государственного медицинского университета, Северск

Представлены результаты обследования и лечения 152 больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), из которых 129 (85%) выполнена лапароскопическая фундопликация с формированием искусственного нижнего пищеводного сфинктера (ИНПС) нитью из сплава никелида титана, описаны этапы формирования ИНПС. Сделан вывод, что данная технология предупреждает развитие нарушений проходимости и пропульсивной способности пищевода, рецидив симптомов ГЭРБ, тем самым позволяя повысить качество жизни пациентов после операции.
Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, лапароскопическая фундопликация, искусственный нижний пищеводный сфинктер.

The experience in clinical use of new laparoscopic technology in gastroesophageal reflux disease

G.K. ZHERLOV, S.V. KOZLOV, N.S. RUDAYA, S.A. SOKOLOV, T.G. ZHERLOVA, R.S. KARAS’

The results of investigation and treatment of 152 patients with gastroesophageal reflux disease (GERD) are presented. In 129 (85%) patients laparoscopic fundoplication with construction of artificial lower esophageal sphincter (ALES) with titanium nikelide thread was performed. The stages of ALES construction are described. It was concluded that this technology prevents disturbances of patency and contractility of esophagus, and GERD relapse, improving the postoperative quality of life.
Key words: gastroesophageal reflux disease, laparoscopic fundoplication, artificial lower esophageal sphincter.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), рефлюкс-эзофагит и метаплазия пищевода (пищевод Баррета) представляют последовательность патологических изменений, которые создают предпосылки для развития аденокарциномы пищевода. Распространенность ГЭРБ в России среди взрослого населения составляет 40-60%; в 45-80% из них обнаруживается эзофагит [1, 2]. Распространенность пищевода Баррета среди лиц с эзофагитом составляет от 5 до 30% [3].

Антирефлюксная терапия при ГЭРБ носит симптоматический характер и направлена на улучшение качества жизни. Больные фактически обречены на пожизненный прием антирефлюксных препаратов. Рецидив симптомов заболевания диагностируется у 50% пациентов через 6 мес после прекращения антирефлюксной терапии, а у 87-90% - через 12 мес [4].

РЭ приводит к различным по тяжести патологическим изменениям в дистальном отделе пищевода [5]. Эти изменения распространяются и на глубокие слои стенки пищевода, приводя к развитию пептических стриктур пищевода, что значительно ухудшает результаты оперативного лечения [6].

Современным методом выбора хирургического лечения ГЭРБ является лапароскопическая антирефлюксная операция [7-10]. Наиболее распространенной остается операция Ниссена, но она сопровождается рядом осложнений, наиболее серьезным из которых является дисфагия, частота которой колеблется от 6 до 42%, что у ряда больных требует повторной операции [9- 12]. Некоторые авторы [9] отдают предпочтение «неполным» фундопликациям [9]. Однако при данном типе операции стойкого антирефлюксного эффекта не достигается. В связи с этим остается актуальной проблема совершенствования методик лапароскопических антирефлюксных операций с восстановлением замыкательной функции нижнего пищеводного сфинктера, выработка научно обоснованных критериев органической и функциональной несостоятельности пищеводно-желудочного перехода.

Материал и методы

Экспериментальная модель искусственного НПС (ИНПС) с использованием нити из сплава никелида титана марки ТН-10 толщиной 80 мкм, отработана на трупных органокомплексах и различных видах экспериментальных животных.

Основой клинического анализа и оценки явились результаты обследования и лечения 152 пациентов с ГЭРБ с 1999 по 2006 г. в НИИ гастроэнтерологии СибГМУ Северска.

Все 152 пациента оперированы с использованием малоинвазивных лапароскопических технологий. Из них 23 (15%) больным выполнена лапароскопическая фундопликация по Тупе, 129 (85%) пациентам - лапароскопическая фундопликация с формированием ИНПС нитью из сплава никелида титана. Большинство больных (87%) находились в наиболее трудоспособном возрасте от 21 года до 60 лет.

У всех пациентов с ГЭРБ до оперативного лечения, а также спустя 1, 5, 6 мес, и от 1 года до 5 лет после операции с формированием ИНПС определяли качество жизни при помощи специализированного опросника GIQLI, включающего 36 вопросов.

В диагностике заболевания использовали как клинические, так и инструментальные методы исследования. Пищеводную манометрию проводили с помощью многоканальной системы Рoligraf ID с использованием водноперфузионного катетера 9012Р2271 Y1722 и обработкой данных с помощью программного обеспечения анализа Polygram 98 EM. Эндоскопическое УЗИ верхних отделов желудочно-кишечного тракта проводили при помощи миниатюрных ультразвуковых радиально сканирующих зондов UM– 2R/UM–3R с частотой сканирования 12/20 МГц. Продолжительная (24-часовая) рН-метрия проводилась с использованием суточного портативного ацидогастромонитора АГМ-24 МП ("Гастроскан-24").

Нить из никелида титана - интерметаллическое соединение титана и никеля (TiNi), область гомогенности которого колеблется от 2 до 5%. Структура TiNi идентифицируется как упорядоченная по типу Сs CL (B2) со степенью порядка 0,8-0,9. Параметр решетки колеблется в зависимости от состава и термообработки от 0,3005 до 0,3040 нм. Температура плавления составляет 1240 °С. Нить изготовлена в НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы при Сибирском физико-техническом институте и Томском государственном университете.

Результаты и обсуждение

Нормальные размеры абдоминального отдела пищевода при трансабдоминальной УЗИ (длина 15,7 мм, наружный диаметр 9,1 мм) выявлены у 23% пациентов с ГЭРБ. Прямым признаком недостаточности замыкательной функции кардии является расширение абдоминального отдела пищевода более 17±2,3 мм, что было выявлено у 66% пациентов, более 21±1,8 мм - у 11%. Угол Гиса был в пределах нормы у 41% больных, тупой (от 90 до 110°) - у 39% и более 110° - у 20% пациентов с ГЭРБ. Укорочение абдоминального отдела пищевода менее 15 мм отмечено у 77% больных, расширение внутреннего просвета абдоминального отдела пищевода более 5 мм - у 56%, размытость, потеря дифференцировки стенки пищевода по слоям и утолщение стенки пищевода в абдоминальном отделе более 3 мм - у 58% пациентов. При оценке результатов трансабдоминального УЗИ в диагностике ГЭРБ установлено, что этот метод высокочувствителен в отношении таких показателей, как наружный размер абдоминального отдела пищевода, величина угла Гиса, наличие внутреннего просвета в области абдоминального отдела пищевода (в норме при УЗИ отсутствует), свидетельствующих о недостаточности замыкательной функции пищеводно-желудочного перехода (чувствительность 94,3%, специфичность 98,5%).

В результате проведенного эндоскопического УЗИ разработана ультрасонографическая классификация РЭ, которая включает 4 степени: I - катаральный РЭ; II - эрозивный РЭ; III - язвенный РЭ (рис. 1); IV - рубцовая (фиброзная) форма РЭ (рис. 2).

При IV степени уменьшается толщина слизистого слоя пищевода с нарушением четкой дифференцировки его стенки по наружному контуру и по слоям с замещением ее структур на гиперэхогенные линейные и точечные включения, гиперэхогенные фрагменты отчетливо визуализируются в мышечном слое, нарушая архитектонику мышечной ткани и межмышечной пластинки - рубцово-стенотическая форма РЭ.

По данным эндоскопического УЗИ, у 14% обследованных диагностированы гиперэхогенные (фиброзные) изменения в стенке дистального отдела пищевода. Подобная трансформация стенки пищевода может иметь циркулярный характер (360°) либо сегментарный, с поражением части стенки пищевода.
 

Рис. 1. Больной Б., 48 лет. Ультразвуковая картина язвенной формы рефлюкс-эзофагита при эндоскопической ультрасонографии пищевода с частотой сканирования 12 МГц

Нарушена целостность слизистого и подслизистого слоев с вовлечением мышечной оболочки в виде гипоэхогенного участка деструкции, в дне которого определяются гиперэхогенные некротические массы, с распространением воспалительной инфильтрации на слизистый, подслизистый, мышечный слои (дно язвы обозначено стрелкой).

Рис. 2. Больной Н., 66 лет. Ультразвуковая картина рубцовой формы рефлюкс-эзофагита при эндоскопической ультрасонографии пищевода с частотой сканирования 12 МГц

Уменьшена толщина слизистого слоя пищевода с нарушением четкой дифференцировки его стенки по наружному контуру и по слоям с замещением ее структур на гиперэхогенные линейные и точечные включения.

Разработанные критерии оценки степени РЭ позволяют своевременно диагностировать глубину и выраженность воспалительной реакции пищевода, степени и распространенности фиброзной трансформации, своевременно проводить адекватные лечебные мероприятия.

По результатам исследования НПС с использованием пищеводной манометрии у 46% пациентов среднее респираторное давление в зоне НПС было ниже 14 мм рт.ст. (норма 14-34 мм рт.ст.), у 73% отмечено укорочение абдоминальной части НПС, у 32% - укорочение общей длины НПС от 1 до 2 см (рис. 3).

Рис. 3. Больной Б., 32 лет. Эзофагограмма

Короткий нижний пищеводный сфинктер, длина до 1 см (указан стрелкой) и значительно снижено давление в области сфинктера (6 мм рт.ст.).

На основании манометрического исследования и проведения фармакологической пробы (при выявлении исходного снижения давления в области НПС проводится проба с церукалом и оценивается реакция НПС) разработана классификация функциональной и органической недостаточности НПС. Отсутствие повышения давления при этой пробе являлось признаком его органической недостаточности и зарегистрировано у 28% пациентов. Повышение давления до нормы расценивали как признак функциональной недостаточности НПС; отметили у 19% пациентов. Повышение давления, но не достигающее нормы (14 мм рт.ст.) расценивали как признак декомпенсации антирефлюксной функции НПС; отметили у 16% пациентов.

Критериями органической недостаточности замыкательной функции кардии являются: снижение давления в области НПС менее 13 мм рт.ст. и отрицательные результаты пробы с прокинетиками по данным пищеводной манометрии, зияние, расширение просвета пищевода в дистальном отделе и области ПЖП по данным рентгенологического исследования, расширение пищеводного отверстия диафрагмы при ретроградном осмотре кардии по данным эндоскопии, расширение абдоминального отдела пищевода более 17±2,3 мм, тупой угол Гиса от 90 до 110° и более, укорочение абдоминального отдела пищевода менее 15 мм, расширение внутреннего просвета абдоминального отдела пищевода более 5 мм по данным трансабдоминального УЗИ, фиброзная трансформация структур стенки пищевода и в особенности мышечного слоя в области НПС по данным эндоскопического УЗИ, тяжелые двигательные нарушения в теле пищевода (амплитуда сокращения тела пищевода на уровне 30- 40 мм рт.ст.) по данным пищеводной манометрии, рубцовая стриктура пищевода (независимо от протяженности), пищевод Баррета (независимо от степени метаплазии слизистой пищевода). Данные критерии являются основой показаний к хирургическому лечению больных с ГЭРБ.

Технология лапароскопической антирефлюксной операции подразумевает использование стандартного лапароскопического инструментария, операционного доступа из 5 торакопортов. Используется способ мобилизации малой кривизны желудка и пищеводно-желудочного перехода - медиально от левого блуждающего нерва по технологии селективной проксимальной ваготомии. Длина мобилизованного абдоминального отдела пищевода составляет, как правило, 4-6 см. Необходимость мобилизации коротких желудочных сосудов при этом способе возникает редко.

Этапы формирования ИНПС. Непрерывный шов нитью из сплава никелида титана начинается в субкардиальном отделе желудка в 4-5 см от кардии на малой кривизне, продолжается на правую стенку пищеводно-желудочного перехода и далее на заднюю стенку пищеводно-желудочного перехода (рис. 4). Иглу с нитью полностью протягивают, проводят за пищеводом, перехватывают слева от пищевода и из этого положения гофрируют заднюю стенку и кардиальную вырезку. Затем формируют первую и вторую спираль на передней стенке пищевода в виде восходящего под углом 20-30° витка. Общая высота этих двух витков составляет 25-30 мм. В нисходящем направлении формируется один виток. При этом важным моментом является выход на кардиальную вырезку, где важно провести достаточное гофрирование стенки. Шов возвращают к началу в субкардиальном отделе на малой кривизне желудка, где в состоянии умеренного натяжения интракорпорально завязывают. Завершающим этапом является формирование 2-3 узловых швов эзофагофундорафии на 180° нерассасывающейся нитью на правой и левой стенке пищевода.

Рис. 4. Этапы формирования искусственного НПС

А - начальный этап формирования ИНПС в субкардиальном отделе малой кривизны желудка, переход на заднюю стенку пищеводно-желудочного перехода. Б - этап формирования первого восходящего витка непрерывного шва нитью из сплава никелида титана, гофрирование стенки пищевода. В - формирование второго восходящего витка и Г - формирование третьего нисходящего витка. Д - окончательный вид операции.

В числе интраоперационных осложнений кровотечение из левой доли печени возникло у 3 пациентов, повреждение париетальной плевры - у одного.

Среди общехирургических осложнений встретились левосторонний плеврит (n=1), острый панкреатит (n=1). В раннем послеоперационном периоде транзиторная дисфагия отмечена у 2 пациентов после операции с формированием искусственного НПС. Дисфагия купировалась самостоятельно в течение 2 нед и не являлась причиной задержки пациентов в стационаре.

Продолжительность пребывания больных в стационаре после лапароскопических антирефлюксных операций составила 4,2±1,1 дня. Летальных исходов не было.

В ближайшие сроки (1,5-2 мес) после операции формирования ИНПС проведено комплексное обследование 86% пациентов, через 6 мес - 77%, в отдаленные сроки (от 1 года до 5 лет) - 66,6% пациентов.

Таблица. Показатели пищеводной манометрии до операции с формированием ИНПС и в различные сроки после нее

Примечание. ИНПС - искусственный нижний пищеводный сфинктер; ТРНПС - транзиторные релаксации нижнего пищеводного сфинктера; НПС - нижний пищеводный сфинктер.

Результаты операции оценивали с помощью анализа возможных после антирефлюксных операций осложнений послеоперационного периода (результаты приведены по срокам - 1,5 мес, 6 мес, от 1 года до 5 лет).

- Дисфагия - 1,3%; 0; 0.

- Гастростаз (отрыжка, чувство полноты) - 12,1; 3,9; 2,6%.

При сравнительном изучении качества жизни пациентов до и после операции отмечается положительная динамика после оперативного лечения, а также по мере увеличения сроков от вмешательства. Средний уровень ГИИ через 1,5 мес после операции составил 104,3±5,5 балла, через 6 мес - 123,3±3,5 балла, в отдаленные сроки - 132,5±2,5 балла.

Одной из основных целей разработки способа формирования ИНПС было формирование в дистальном отделе пищевода зоны повышенного давления. При сравнительном анализе результатов пищеводной манометрии в различные сроки после операции получены результаты (см. таблицу), свидетельствующие о выраженных антирефлюксных свойствах формируемого ИНПС, который с течением времени сохраняет функциональную состоятельность.

Таким образом, проведенное исследование позволило подтвердить функциональную состоятельность технологии лапароскопической операции с формированием в области несостоятельного замыкательного механизма кардии ИНПС, показала свою функциональную состоятельность в ближайшие и отдаленные сроки после операции. Данная технология предупреждает развитие нарушений проходимости и пропульсивной способности пищевода, рецидив симптомов ГЭРБ, что позволяет повысить качество жизни пациентов после операции.

Статья опубликована в журнале Лечащий Врач