Результаты хирургического лечения больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и некоторые аспекты выбора метода фундопликации и профилактики послеоперационной дисфагии

К.В. Пучков, В.Б. Филимонов, Т.Б. Иванова, В.В. Осипов, В.В. Иванов

В связи с развитием медицины и совершенствованием диагностических методов в последние годы возрос интерес клиницистов к целому ряду заболеваний, ранее мало известных и занимающих лидирующие позиции в настоящее время. Из раздела гастроэнтерологии к этой группе следует отнести грыжу пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) и рефлюкс-эзофагит, которые в настоящее время считаются одним из наиболее распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и по своей частоте среди прочей гастроэнтерологической патологии занимают 2-3-е место, конкурируя со столь распространенными заболеваниями, как язвенная болезнь и холецистит [1-4]. Гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ) в настоящее время определяют как полисимптомное заболевание, обусловленное повреждением пищевода и смежных органов вследствие первичного нарушения двигательной функции пищевода, ослабления антирефлюксного барьера нижнего пищеводного сфинктера, снижения пищеводного клиренса и опорожнения желудка, которые ведут к длительному спонтанному контакту слизистой оболочки пищевода с кислым или щелочным желудочным содержимым.Симптомы ГЭРБ выявляются при тщательном опросе почти у 50% взрослого населения, а морфологические признаки, т.е. рефлюкс-эзофагит - более чем у 6-12% лиц, которым проводили эндоскопическое исследование. Кроме того, имеет значение то обстоятельство, что эта патология может симулировать различные заболевания. ГПОД нередко приводят к различным осложнениям - кровотечениям, рубцовым сужениям пищевода, при которых требуются хирургические вмешательства. Рефлюкс-эзофагит является факультативным предраковым процессом и может трансформироваться в рак пищевода. Аксиальные ГПОД также часто сочетаются с другими заболеваниями ЖКТ, при которых нередко требуется оперативное лечение. Все перечисленное свидетельствует об актуальности этой проблемы.

Наша клиника располагает опытом лечения 274 больных с ГПОД, 212 из которых было выполнено хирургическое вмешательство (21 пациент перенес традиционную, т.е. открытую, операцию и 191 - лапароскопическую).По виду оперативного вмешательства пациенты были разделены на 4 группы: открытая фундопликация по Nissen (21 человек) - 1-я группа, лапароскопическая фундопликация по Nissen (28 человек) - 2-я группа, лапароскопическая фундопликация по Toupet (парциальная задняя) (55 человек) - 3-я группа, двусторонняя лапароскопическая фундопликация по Toupet (108 человек) - 4-я группа. Анализ осложнений и течения раннего и отдаленного послеоперационных периодов проводили по сравнению с результатами, полученными во 2-й группе; результаты, полученные в 3-й и 4-й группах, с открытыми операциями не сравнивали. Группы были сопоставимы по возрасту, длительности заболевания и сопутствующей патологии. У большинства пациентов всех групп имелись сочетанные заболевания верхних отделов ЖКТ, при которых требовалась хирургическая коррекция (табл. 1).В нашей клинике показания к оперативному лечению были следующими (табл. 2).

Спаечный процесс в верхнем этаже брюшной полости вследствие перенесенных ранее открытых операций на органах брюшной полости в настоящее время является относительным противопоказанием и не препятствует выполнению лапароскопической операции.Предоперационное обследование включало в себя общеклиническое обследование больного, применение обязательного фиброгастродуоденоскопического исследования (ФГДС) с биопсией, рентгенологического исследования пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с оценкой пассажа бариевой взвеси, фракционного исследования желудочного сока, 24-часовой рН-метрии пищевода желудка и ультразвукового исследования.ГПОД аксиального типа, подтвержденные рентгенологически, имелись у 100% обследованных пациентов. При этом хроническое нарушение проходимости двенадцатиперстной кишки в стадии компенсации выявлено у 20,7% больных, рефлюкс-эзофагит - у 84,8%, гастроэзофагеальный рефлюкс - у 90,2% и дуоденогастральный рефлюкс - у 23,9% пациентов.При эндоскопическом исследовании рефлюкс-эзофагит I степени выявлен у 53,3% больных, эзофагит II степени - у 40,2% и эзофагит III степени - у 6,5% пациентов (классификация по Savary-Miller). Подозрение на ГПОД возникло у 67,3% больных. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) диагностирована у 42,9% больных в 1-й группе (открытая фундопликация по Nissen), у 39,3% - во 2-й (лапароскопическая фундопликация по Nissen), в 17 и 34,4% случаев в 3-й (задняя парциальная фундопликация по Toupet) и 4-й (двусторонняя фундопликация по Toupet) группах соответственно.При 24-часовой рН-метрии пищевода и желудка гиперацидное состояние выявлено у 24,2% больных, гипоацидное - у 50%, анацидное - у 18,2% и нормацидное - у 7,6% пациентов. Патологический гастроэзофагеальный рефлюкс выявлен у 71,2% больных, причем у 62,1% он имел кислотную природу и у 9,1% - щелочную. Патологический рефлюкс на фоне гиперацидного состояния наблюдали у 17,1% больных, гипоацидного состояния - у 59,6%, анацидного - у 12,8% и нормацидного - у 10,6% пациентов.

При ГПОД без сопутствующей патологии верхних отделов ЖКТ (10 больных) в 1-й группе выполнили фундопликацию по Nissen через лапаротомный доступ. При сопутствующей ЯБДПК (9 больных) или хроническом калькулезном холецистите (2 пациентки) выполнили селективную проксимальную ваготомию, фундопликацию по Nissen или фундопликацию по Nissen и холецистэктомию от шейки соответственно. У 1 пациента ЯБДПК осложнилась развитием стеноза выходного отдела желудка и хронического нарушения двенадцатиперстной кишки; ему дополнительно выполнили рассечение связки Трейца и наложение продольного гастродуоденоанастомоза.Во 2-й, 3-й и 4-й группах при наличии только ГПОД (6, 13 и 12 больных соответственно) выполнили лапароскопическую фундопликацию (по Nissen, по Toupet - парциальную заднюю, по Toupet - двустороннюю), причем у 3 больных в 3-й группе и у 2 пациентов в 4-й группе имелось хроническое нарушение проходимости двенадцатиперстной кишки; им дополнительно выполнили рассечение связки Трейца.

При наличии у больных сложных гастроэнтерологических синдромов выполнили одномоментную их коррекцию. Так, при сопутствующей ЯБДПК выполнили лапароскопическую селективную проксимальную ваготомию в сочетании с фундопликацией по Nissen (7 больных), задней парциальной фундопликацией по Toupet (4 больных), двусторонней фундопликацией по Toupet (5 пациентов). В случае сопутствующего стеноза выходного отдела желудка операцию дополнили наложением продольного гастродуоденоанастомоза (3 пациентов во 2-й группе, 1 - в 3-й).При триаде Кастена выполнили селективную проксимальную ваготомию, фундопликацию и холецистэктомию (4, 7 и 7 пациентов во 2-й, 3-й и 4-й группах соответственно); при сочетании ГПОД и хронического калькулезного холецистита - фундопликацию и холецистэктомию (11, 29 и 21 больной во 2-й, 3-й и 4-й группах соответственно). При обнаружении спаек и деформации кишки в области связки Трейца как причины хронического нарушения проходимости ДПК выполняли адгезиолизис, расправление стенки кишки и рассечение связки (8 и 9 пациентов в 3-й и 4-й группах соответственно).Для сравнительной оценки течения отдаленного послеоперационного периода обследовали 75 больных, оперированных лапароскопическим способом, в сроки 3 и 6 мес, 1, 1,5, 2 года с момента вмешательства. Обследование включало общеклинические и биохимические анализы, ФГДС, рентгеноскопию желудка с пассажем бария, суточную рН-метрию пищевода и желудка по описанной выше методике. Лапароскопическую фундопликацию по Nissen перенесли 19 больных (1-я группа), лапароскопическую заднюю парциальную фундопликацию по Toupet - 37 пациентов (2-я группа) и лапароскопическую двустороннюю фундопликацию по Toupet - 19 человек (3-я группа). Для оценки динамики патологических симптомов (если таковые имелись), влияния оперативного вмешательства на образ жизни и самооценки результатов лечения заполняли разработанную нами анкету. Анкета включала возраст и пол больного, наличие сопутствующей патологии, наличие жалоб через 1, 3, 6 мес и 1 год после оперативного вмешательства, оценку больным результатов проведенной операции.Результаты и обсуждениеПрименение лапароскопической технологии у больных с ГПОД и рефлюкс-эзофагитом привело к сокращению продолжительности послеоперационного пребывания больного в стационаре в 2 раза, число послеоперационных осложнений уменьшилось почти в 2,5 раза (табл. 3).

В группе лапароскопических операций не наблюдали осложнений, характерных для лапаротомного доступа. Следует отметить раннюю активизацию всех больных после лапароскопических операций, а также раннее восстановление моторно-эвакуаторной функции ЖКТ.Средняя продолжительность послеоперационного пребывания больного в стационаре после лапароскопической фундопликации по Nissen (2-я группа) составила 8,5±3,7 дня; после задней парциальной фундопликации по Toupet - 6,8±1,4 дня и после двусторонней фундопликации по Toupet - 6,11±0,6 дня. Средняя длительность оперативного вмешательства составила 124,3±44,7 мин в группе больных, оперированных по Nissen, 108,8±36,9 мин в группе больных, перенесших лапароскопическую заднюю парциальную фундопликацию по Toupet, и 111,8±34,7 мин в 4-й группе (лапароскопическая двусторонняя фундопликация по Toupet). Общее число осложнений составило во 2-й группе 14,4%, в 3-й группе - 12,7% и в 4-й группе - 4,3%.Дыхательные осложнения наблюдались во 2-й группе в 3,6% случаев (1 больная), у больных, перенесших заднюю парциальную фундопликацию (3-я группа), - в 7,3% случаев (4 больных), после двусторонней фундопликации по Toupet (4-я группа) - у 1 (2,2%) больной; у всех этих пациентов на 1-2-е сутки развился реактивный серозный плеврит, обусловивший необходимость в выполнении 3-4 плевральных пункций с целью эвакуации экссудата. Недостаточность культи пузырного протока отмечена в 1,8% случаев после задней парциальной фундопликации (3-я группа), панкреатит - в 3,6% случаев после фундопликации по Nissen (2-я группа). По данным литературы, послеоперационные транзиторные дисфагии отмечены у 5-26% пациентов, отрыжка - у 0-16%, метеоризм - у 14-84%, диарея - у 1-26%, рекуренс-синдром - у 1-8% (J. Weerts et al., 1993). При этом отмечено, что развитие дисфагии при приеме плотной пищи через 3 мес после оперативного вмешательства встречается у 11% больных, оперированных по Nissen-Rosetti, у 2% больных, оперированных по Nissen, у 2% больных, оперированных по Toupet (J. Hunter et al., 1996).

Однако все эти недостатки современного хирургического лечения окупаются малоинвазивным его характером. В нашем исследовании явления дисфагии на 3-5-е сутки после вмешательства (главным образом, нарушение проглатывания твердой пищи) наблюдались у 2 (7,14%) больных во 2-й группе, у 2 (3,6%) пациенток в 3-й группе и у 1 (2,2%) - в 4-й группе; эти явления купировались приемом прокинетических препаратов.У одного (3,6%) больного после лапароскопической фундопликации по Nissen наблюдалось повышение уровня амилазы в крови, что было расценено нами как явления панкреатита; на фоне комплексной инфузионной терапии биохимические анализы нормализовались, и больной был выписан в обычные сроки.Таким образом, общее количество осложнений после лапароскопической двусторонней фундопликации по Toupet было минимальным, число случаев дисфагии в раннем послеоперационном периоде было значительно меньше в группе больных, перенесших заднюю парциальную и двустороннюю фундопликацию по Toupet, по сравнению со 2-й группой больных, перенесших операцию Nissen.Дисфагия (главным образом, нарушение проглатывания твердой пищи) через месяц после вмешательства беспокоила 21,1% больных 1-й группы, 10,8% больных 2-й группы и 5,3% больных 3-й группы. В дальнейшем у больных 3-й группы данная жалоба отсутствовала. В 1-й и 2-й группах через 3 мес явления дисфагии наблюдались у 13,2 и 8,1% больных соответственно, через 6 мес - у 7,9 и 5,4% и через 12 мес - у 7,9 и 2,7% пациентов соответственно. Для купирования указанных симптомов мы применяли 1-2-недельные курсы приема прокинетических препаратов (церукал, мотилиум, координакс).Рецидивы ГПОД без рецидивов клинической симптоматики ГЭРБ через год после операции при рентгенологическом обследовании выявлены у 2 больных: у 1 (5,3%) - в 1-й группе и у 1 (2,7%) во 2-й группе.

Через год после оперативного вмешательства число пациентов, перенесших заднюю парциальную и двустороннюю фундопликацию по Toupet и оценивших результаты лечения как отличные, было соответственно в 2 и в 4 раза больше, чем число больных, оперированных по Nissen. При этом больные в 3-й группе не отметили удовлетворительных результатов, а во 2-й группе их число было в 2 раза меньше, чем в 1-й (см. рисунок). Таким образом, лапароскопическая фундопликация по Toupet (задняя парциальная или двусторонняя) дает лучшие функциональные результаты, чем фундопликация по Nissen, в отдаленном послеоперационном периоде. По нашему мнению, выбор метода оперативного вмешательства при лечении больных с ГПОД и рефлюкс-эзофагитом должен основываться на ряде критериев, использование которых, с одной стороны, гарантирует эффективность операции (устранение грыжи и патологического рефлюкса), а с другой - приводит к минимальному развитию осложнений в послеоперационном периоде [5, 6]. К сожалению, в настоящее время выбор способа оперативного вмешательства (открытый или лапароскопический) и метода коррекции патологических изменений в области пищеводно-желудочного перехода зависит от состояния материально-технической базы лечебного учреждения и личных предпочтений хирурга. Поэтому обсуждение вопросов рационального доступа и правильного выбора вида антирефлюксной операции является принципиально важным и актуальным.В процессе нашей работы мы пришли к выводу, что при выборе способа оперативного вмешательства при хирургической коррекции ГПОД и рефлюкс-эзофагита следует опираться на следующие критерии:- травматичность оперативного доступа,- необходимость одномоментного выполнения нескольких оперативных вмешательств в брюшной полости,- возможность полного устранения диафрагмальной грыжи,- адекватное восстановление полноценности нижнего пищеводного сфинктера (увеличение длины участка повышенного давления и повышения самого давления; сохранение без натяжения внутрибрюшинного участка пищевода длиной 2 см); восстановление угла между пищеводом и желудком),- обеспечение свободного антеградного пассажа пищи.

Сравнительный анализ данных литературы о хирургическом лечении больных с ГПОД и рефлюкс-эзофагитом и наш собственный опыт показали, что эффективность лапароскопических антирефлюксных вмешательств в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах практически не отличается от результатов открытых вмешательств. Результаты манометрии и pH-метрии пищевода, характеризующие качество восстановления длины, позиции и функции нижнего пищеводного сфинктера, число случаев послеоперационной дисфагии мало отличаются в группах больных после открытых и лапароскопических оперативных вмешательств. Многие показатели (длительность пребывания больных в стационаре, период восстановления трудоспособности) значительно лучше после лапароскопических операций. Бесспорным преимуществом лапароскопического доступа является его малая травматичность и возможность коррекции сочетанных заболеваний органов брюшной полости без расширения доступа.При наличии у пациента сопутствующих заболеваний органов брюшной полости, обусловливающих необходимость в оперативном лечении, мы считаем необходимой комплексную коррекцию и выполняем одномоментные операции (фундопликация + лапароскопическая холецистэктомия, селективная проксимальная ваготомия + фундопликация + лапароскопическая холецистэктомия, селективная проксимальная ваготомия + фундопликация и др.). Большинство авторов придерживаются той же точки зрения.Основной принцип хирургического лечения ГПОД и рефлюкс-эзофагита заключаются в ликвидации грыжевых ворот и выполнении антирефлюксной операции.

Профессор В.А. Кубышкин великолепно сформулировал главную цель антирефлюксной хирургии: это восстановление анатомической позиции и работоспособности кардии путем механического улучшения ее функции при сохранении нормальной способности пациента глотать, удерживать аэрофагию, но осуществлять при необходимости искусственное или самопроизвольное опорожнение желудка через рот.Ликвидация ГПОД осуществляется путем мобилизации пищеводно-желудочного перехода, низведения его в брюшную полость, сужения пищеводного отверстия диафрагмы и укрепления пищеводно-диафрагмальной связки.Задачи антирефлюксного этапа решаются выполнением одного из видов фундопликации и направлены на восстановление полноценности нижнего пищеводного сфинктера (увеличение длины участка повышенного давления и повышения самого давления; сохранение без натяжения внутрибрюшинного участка пищевода длиной 2 см; восстановление угла между пищеводом и желудком) и обеспечение свободного антеградного пассажа пищи.В настоящее время мы полностью отказались от фундопликации по Nissen и в своей работе используем парциальную (180-300°) фундопликацию по Toupet, описанную P. Boutelier и G. Jansson, (1982). При выполнении фундопликации очень важно, чтобы фундопликационная манжетка располагалась на уровне ножек диафрагмы, внутрибрюшинно. Ее смещение в грудную полость ведет к образованию скользящей или параэзофагеальной грыжи, а расположение всего нижнего пищеводного сфинктера в брюшной полости ведет к возрастанию риска рецидива (В.А. Кубышкин и Б.С. Корняк, 1999).Следовательно, очень важно правильно определить размеры пищеводного отверстия диафрагмы после крурорафии - оно должно быть не более 3,5 см. Размер пищеводного отверстия диафрагмы во время лапароскопического вмешательства легко определяется с помощью инструментов диаметром 5 мм, введенных между ножками, и желудочного зонда диаметром 2 см, введенного в пищевод.

Вопрос об ушивании диафрагмальных ножек при хирургическом лечении ГЭРБ в настоящее время большинством авторов решен в пользу крурорафии, так как игнорирование этого этапа - одна из основных причин рецидивов заболевания и развития скользящих или параэзофагеальных грыж (W. Munro et al., 1996) [3, 7]. Чрездиафрагмальная миграция фундопликационной манжетки при этом объясняется только дефектом оперативной техники в отсутствие фиксации манжетки ее к диафрагмальным ножкам.DeMeester считает, что антирефлюксная операция должна восстановить давление в нижнем пищеводном сфинктере до уровня, в 2 раза превышающего остаточное давление в желудке (12 мм рт.ст. против 6 мм рт.ст.), и длину сфинктера не менее 3 см. Эта длина считается адекватной, потому что именно при таком размере сфинктер может нормально функционировать. Расположение сфинктера на протяжении хотя бы 1-2 см во внутрибрюшной позиции и создание в нем давления, в 2 раза превышающего давление в желудке, обеспечивает работоспособность кардии. По данным пред- и послеоперационной манометрии, остаточное давление в сфинктере и общая его длина могут быть восстановлены до нормальных в зависимости от степени обертывания пищевода стенкой желудка. Фундопликации в модификации Nissen и Toupet увеличивают длину сфинктера на 1 см. D. Coster и соавт. (1997), R. Bell и соавт. (1996) провели сравнительную оценку давления нижнего пищеводного сфинктера и длины сфинктера у 231 пациента после фундопликации по Nissen-Rosetti и Toupet и выявили практически одинаковые величины в двух группах - 15-18 мм рт.ст. и 2-3 см соответственно, что, по мнению авторов, свидетельствует об одинаковой эффективности этих операций.

Во всех случаях данные суточного pH-мониторинга подтверждали отсутствие патологического рефлюкса.Как отмечает DeMeester, после фундопликации сопротивление расслабленного сфинктера не должно превышать перистальтическое давление при сокращениях пищевода. Сопротивление расслабленного сфинктера зависит от степени создаваемого сужения, длины и диаметра манжетки из стенки желудка при различном интраабдоминальном давлении. Полная желудочная фундопликация (360°) не должна превышать - 2 см, а просвет кардии 2 см. Данные условия дают возможность расслабленному сфинктеру иметь минимальное сопротивление. Эти принципы можно не соблюдать при частичной фундопликации при нарушении моторики пищевода.Экспериментальное изучение Н.Н. Каншиным (1965) фундопликации по Nissen и эзофагофундорафии показало, что в результате операции Nissen в области кардии образуется вентильный клапан, идеально функционирующий даже в отсутствие тонуса пищеводного сфинктера, в то время как фундорафия способна препятствовать гастроэзофагеальному рефлюксу только при сохраненной функции нижнего пищеводного сфинктера.Мы в своем эксперименте, выполненном на препаратах пищевод-желудок-двенадцатиперстная кишка, о котором сообщали ранее, показали, что фундопликации по Nissen и Toupet (задняя парциальная и двусторонняя) эффективно предупреждают развитие желудочно-пищеводного рефлюкса даже при несостоятельности нижнего пищеводного сфинктера.

При выборе метода фундопликации в антирефлюксной хирургии, по мнению В.А. Кубышкина и Б.С. Корняка (1999), следует соблюдать следующее основное положение: при расстройствах моторики пищевода необходимо с осторожностью использовать тотальную фундопликацию, которая может привести к стойкой дисфагии в послеоперационном периоде и обусловить необходимость в бужировании или дилатации кардии. Авторы показали, что в основе послеоперационной дисфагии, которая отмечается у 25% больных после фундопликации по Nissen, лежит недостаточная перистальтическая функция пищевода в сочетании с относительной обструкцией, вызванной операцией, и отметили развитие незначительной дисфагии на протяжении 16 сут после фундопликации по Nissen у 3 (10%) пациентов. Причем эти результаты получены при тщательном отборе пациентов для этого вида фундопликации на основании эзофагоманометрического исследования, исключающем включение в эту группу больных с нарушенной перистальтикой пищевода. Последних авторы оперировали по Toupet и Dor - 5 и 1 случай соответственно.При анализе результатов лапароскопических антирефлюксных операций, общее число которых составляет несколько тысяч, отмечен хороший клинический эффект в подавляющем большинстве наблюдений. При фундопликации по Toupet осложнения возникают у 4% оперированных. При наблюдении в течение 2 лет исчезновение симптомов рефлюкса отмечено у 94% больных. У 92% пациентов в течение 6 мес нормализовался рН желудочного сока.Средняя продолжительность восстановления нормального глотания после операции по Nissen в 4 раза превышает этот показатель при операции по Toupet.

Сравнительную оценку частоты развития дисфагии твердой пищей в послеоперационном периоде в зависимости от вида фундопликации у 184 больных выполнили J. Hunter и соавт. (1996). При лапароскопической фундопликации по Nissen-Rosetti дисфагия развилась у 30 (54%) пациентов, при фундопликации по Toupet - у 13 (16%), по Nissen - у 8 (16%). Отличием в технике операций по Nissen-Rosetti и по Nissen является пересечение коротких желудочных сосудов в последнем случае. Через 3 мес дисфагия осталась у 6 (11%) больных после фундопликации по Nissen-Rosetti, у 2 (2%) - после фундопликации по Toupet и у 1 (2%) - после фундопликации по Nissen. Авторы считают, что дисфагия после фундопликации по Nissen-Rosetti без пересечения коротких сосудов связана с фиксацией дна желудка у верхнего полюса селезенки и большим захватом задней желудочной стенки при этом виде фундопликации. В результате происходит скручивание пищевода по часовой стрелке (если смотреть сверху), приводящее к дисфагии. Ввиду отсутствия стриктуры подобная дисфагия остается рефрактерной к лечебной дилатации в послеоперационном периоде. Свою теорию авторы подтверждают результатами манометрических исследований нижнего пищеводного сфинктера, при которых выявляется его неполное расслабление. Мягкая фундопликация по Nissen и парциальная фундопликация по Toupet лишены этих недостатков. Причем авторы справедливо отмечают, что абсолютным показанием к парциальной фундопликации являются глубокие нарушения перистальтики пищевода. Очевидно, что это объясняет неоднородность результатов развития послеоперационной дисфагии при использовании фундопликации по Nissen и Nissen-Rosetti, так как длина мобилизации фундального отдела желудка в области коротких сосудов в каждом конкретном случае индивидуальна.

В целях уменьшения частоты развития дисфагии в послеоперационном периоде следует соблюдать следующие условия: короткая (2-3 см) фундопликационная манжетка, размер пищеводного зонда не менее 2 см и пересечение коротких желудочных сосудов для создания более мягкой фундопликации.На развитие послеоперационной дисфагии влияют многие факторы (исходная степень нарушения пищеводной перистальтики, диаметр используемого пищеводного зонда, длина мобилизации фундального отдела желудка и т.д.). Отрицательное их влияние можно свести к минимуму использованием парциальной двусторонней фундопликации. В отсутствие возможности провести исследование перистальтики пищевода перед оперативным вмешательством, выполнение полной фундопликации мы считаем недопустимым, так как частота развития дисфагии в этом случае будет достигать 30-40% [8-10].

1. Внедрение лапароскопических методов в антирефлюксную хирургию пищеводно-желудочного перехода приводит к улучшению результатов лечения больных с ГПОД и рефлюкс-эзофагитом; при этом в 2,5 раза снижается количество ранних послеоперационных осложнений, в 2 раза уменьшается продолжительность пребывания больного в стационаре.

2. Фундопликации по Nissen и Toupet (в обеих модификациях) одинаково эффективны в предупреждении патологического рефлюкса, так как, по данным экспериментального исследования, их использование предотвращает желудочно-пищеводный рефлюкс при внутрижелудочном давлении, в 3-5 раз превышающем нормальное.

3. Лапароскопическая фундопликация по Toupet (задняя парциальная и двусторонняя) характеризуется лучшими непосредственными и отдаленными результатами, чем лапароскопическая фундопликация по Nissen, при этом двусторонняя фундопликация по Toupet более предпочтительна, чем задняя парциальная, так как приводит к меньшему количеству осложнений в раннем и отдаленном послеоперационных периодах.

4. Лапароскопическая технология позволяет без расширения доступа выполнять одномоментную коррекцию взаимообусловленной патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, желчнокаменная болезнь, язвенная болезнь), что приводит к лучшим отдаленным результатам хирургического лечения пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

1. Балалыкин А.С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. М: ИМА-пресс 1996.

2. Вуколов А.В., Кубышкин В.А. Рефлюкс-эзофагит: терапия или хирургия. Эндоскоп хир 1996; 1: 25-29.

3. Кубышкин В.А., Корняк Б.С., Вуколов А.В. и др. Антирефлюксные лапароскопические вмешательства при рефлюкс-эзофагите и грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. Эндоскоп. хир. 1998; 1: 25.

4. Ривкин В.Л. Лапароскопическая фундопликация. Обзор тезисов 5-го международного конгресса по эндоскопической хирургии. Эндоскоп хир 1997; 1: 34-36.

5. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Карпов О.Э., Осипов В.В. Выбор метода оперативного вмешательства при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагите. Тихоокеанский мед. журн. 2000; 5: 8-13.

6. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Соколов А.В. Результаты лапароскопических оперативных вмешательств на желудке и двенадцатиперстной кишке. В кн.: От коллатерального кровообращения к органосберегающим операциям. Сб. науч. тр. под ред. проф. В.Г. Аристархова и проф. Ю.Б. Кириллова. Рязань 1999; 66-76.

7. Cattey R.P., Bielefield M.R., Henry L.G. Laparoscopic Nissen fundoplication for gastroesophageal reflux disease: clinical experience and outcome in first 100 patients. Surg Laparosc Endosc 1996: 6: 430-433.

8. Puchkov K., Filimonov V., Martinov M. Distant Surgery Treatment Results of Gastroesophagitis Reflux Disease. Eur Surg Res 1999; 31: Suppl 1: 150.

9. McKernan J.B. Laparoscopic repair of gastroesophageal reflux disease. Surg Endosc 1994; 8: 8: 851-856.

10. Watson A. Surgical management of gastro-oesophageal reflux disease. Br J Surg 1996; 83: 10: 1313-1315.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru