Ахалазия пищевода и технологии её хирургического лечения

Дурлештер Владимир Моисеевич д.м.н., руководитель гастроэнтерологического центра
Рябчун Вадим Валерьевич к.м.н., врач-хирург
Гончар Ольга Яковлевна врач-терапевт
Гастроэнтерологический центр МУЗ ГБ №2 «КМЛДО», Краснодар, Россия

Предложена операция, которая позволяет создать естественно функционирующие «искусственный» пищевод. Данная технология лечения больных с ахалазией пищевода позволила добиться отсутствия летальности, снизить послеоперационные осложнения до 0,3%, исключить рецидив заболевания.

Ключевые слова: АХАЛАЗИЯ, ОПЕРАЦИЯ, ПИЩЕВОД

Ахалазия является наиболее распространённым нервно-мышечным заболеванием пищевода, для которого характерны неспособность кардии к расслаблению в ответ на глотание и потеря перистальтической активности пищевода. Заболевание преимущественно встречается у лиц молодого и среднего возраста (от 20 до 40 лет). В европейских странах частота этой патологии составляет 0,5-0,8 случаев на 100 000 населения. Встречаемость ахалазии в США составляет 1 случай на 100 000 человек. Ахалазия пищевода составляет 3-20% всех заболеваний этого органа.
Пластическая хирургия ахалазии пищевода существует более ста лет, проблема восстановления или создания анатомически надёжной и функционально полноценной «искусственной» кардии до настоящего времени остаётся нерешённой. По данным отечественной и зарубежной литературы, послеоперационная летальность колеблется от 4-15% до 25-60%, в зависимости от вида оперативного вмешательства (Новокрещенов Л.Б., 1987; Абакумов М.М., 1989; Погодина А.Б., 1989; Оноприев В.И., 1998; Черноусов А.Ф., 1990; Мамонтов А.С., 1990; Мумладзе Р.Б., Бакиров А.А., 2000). Выраженный рефлюкс кислого желудочного содержимого является основной причиной для развития послеоперационного рефлюкс-эзофагита в 3-50% случаев (Скворцов М.Б. и соавт., 1992; Субботина В.М. и соавт., 1992; Бабашев Б.С, Мамедов Я.Ш., 1992; Шестаков А.Л. и соавт., 1992; Buleut S., McCallum M.D., 1992).

Данные обстоятельства диктуют необходимость дальнейшего поиска оптимальных методов формирования «искусственной» кардии при хирургическом лечении ахалазии пищевода.

За последние десять лет нами обследовано, прооперированно и ведётся наблюдение за 65 больными с ахалазией пищевода, из них 42 мужчины и 23 женщины в возрасте от 16 до 87 лет.

Использовались следующие методы исследования морфофункцио-нального состояния пищевода, пищеводно-желудочного перехода (ПЖП), желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК): эндоскопия, рентгенологическое исследование, исследование моторной функции пищевода, ПЖП, желудка методом открытых катетеров, внутрижелудочная рН-метрия с использованием прибора АРМ «Гастро-Ф».

В зависимости от анатомо-функционального состояния пищевода и ПЖП, все больные были разделены на две группы.
К первой группе отнесено 57 больных с расширением пищевода от 3,4+1,8 до 7,4+1,4 см в диаметре с умеренным и значительным нарушением моторно-эвакуаторной функцией эзофагуса: (повышение давления в области ПЖП от 24,3+3,8 до 29,6+2,6 см в.ст., при норме 20-25 см в.ст., повышение пищеводно-желудочного градиента давления от 17,2 +2,4 до 21,7+3,1 см в.ст., при норме 5-15 см в.ст., снижение амплитуды волны давления от 18,4+1,3 до 11,3+1,2 см в.ст., при норме 25-35 см в.ст., увеличение продолжительности волны давления от 16,4+2,3 до 26,4+3,3 см в.ст., при норме 5-8 сек.).

Выполнение оперативного вмешательства у этой группы больных считалось наиболее оптимальным в связи с относительной компенсацией заболевания.

Во вторую группу вошли восемь больных ахалазией с S-образным изгибом пищевода, выраженным расширением органа (мегаэзофагус), практически полным отсутствием его моторно-эвакуаторной деятельности. Характер морфофункциональных изменений пищевода позволяет говорить о переходе заболевания в стадию полной декомпенсации.

Больным с ахалазией пищевода первой группы выполняли продольную внеслизистую миотомию ПЖП с расширяющей эзофаго-кардио-фундопластикой и сохранением вагусной иннервации желудка. Кроме продольной внеслизистой эзофагокардиомиотомии в комплекс операции включали создание «искусственного» эзофаго-кардио-фундального клапана.

Ключом операции являлась суперселективная проксимальная ваготомия (ССПВ), которая применялась во всех группах больных, т.к. разработанная методика позволяет выполнить мобилизацию прекардиального участка пищевода с низведением последнего из средостения и сохранить стволы блуждающего нерва и ветви, идущие к антральному отделу желудка, тем самым, сохранив моторно-эвакуаторную функцию желудка.

Операцию начинали с верхне-срединной лапаротомии. Для лучшего доступа осуществляли аппаратную коррекцию раневой апертуры с помощью РСК-10. Пересекали левую треугольную связку печени, отводили левую долю медиально, что улучшало доступ к пищеводному отверстию диафрагмы абдоминальному отделу пищевода, кардии и воротам селезенки. Скелетировали пищеводное отверстие диафрагмы и её обе ножки, пересекая пищеводно-диафрагмальные, диафрагмально-кардиальные и диафрагмально-фундальные связки. Низводили кардию и абдоминальный отдел пищевода вместе с клетчаткой, связочным аппаратом, стволами блуждающих нервов и их основными ветвями. Затем пересекали проксимальную часть желудочно-селезеночной связки с 1-2 короткими желудочными сосудами. Мобилизованное дно желудка отворачивали кпереди и вниз, открывая заднюю стенку дна желудка, что давало широкий доступ к левой и правой ножке диафрагмы, заднему - правому стволу блуждающего нерва (исключая его повреждение при дессекции пищевода сзади), желудочно-поджелудочной связке, которую поэтапно отделяли от стенок дна желудка до кардии, смещая связку к воротам селезенки. Сзади мобилизовали стенки пищевода, кардию и проксимальный участок тела желудка с пересечением первой задней поперечной сосудистой ветви. На протяжении 6-7 см мобилизовали абдоминальный и внутрихиатусный сегменты пищевода, последний брали на держалку. При этом рассекали соединительно-тканные перемычки, располагающиеся между блуждающими нервами и пищеводом, что придавало нервам наибольшую подвижность и давало возможность смещения их максимально от пищевода. Передний вагус смещали вправо и вверх, а нижний оставляли между правой и левой ножкой диафрагмы. Скелетировали проксимальный участок малой кривизны тела желудка с пересечением 1-2 поперечных сосудов. В пищевод вводили толстый желудочный зонд, который, как правило, не удавалось провести через зону сужения. Подтягивая за держалку, извлекали из средостения пищевод, максимально низводили его в брюшную полость.

У пациентов первой группы затем приступали к восстановлению разрушенного при мобилизации связочного аппарата пищевода. К краям пищеводного отверстия диафрагмы фиксировали стенки пищевода за остатки пищеводно-диафрагмальной мембраны, параэзофагеальной клетчатки и сосудисто-нервных пучков, входящих в стенку пищевода. При этом применяли 5 вшивных лавсановых 8-образных швов-связок (Рис 1-3).

После наложения фиксирующих пищеводно-диафрагмальных швов-связок, пищевод терял способность к смещению в средостение.
Для восстановления замыкательной функции кардии создавали новые анатомические взаимоотношения между пищеводом, кардией и желудком в форме эзофаго-кардио-гастрального клапана.
Восстанавливали угол Гиса. Для этого, в шов-связку N1 захватывали дно желудка по большой кривизне на уровне пересечённых коротких желудочных артерий за основание их культей. В швы-связки N2, N3 и N4, поэтапно захватывали заднюю стенку дна желудка, предварительно вытягивая её с помощью держалки. Затем в шов-связку N4, захватывали переднюю стенку дна желудка с таким расчётом, чтобы она свободно легла на переднюю поверхность пищевода, не задавливая его, нити брали на держалку.

Только после создания связочного аппарата пищевода, кардии и формирования эзофаго-кардио-гастрального клапана выполняли продольную внеслизистую эзофагокардиомиотомию. Для этого по передней поверхности пищевода острым скальпелем и препаровочными ножницами производили миотомный разрез длиной 5-7 см, проходящий через всю зону сужения с переходом на 1-1.5 см кардиального отдела желудка. Рассекали циркулярные мышечные волокна ПЖП до подслизистого слоя и препаровочным тупфером разводили их в стороны, освобождая его. При этом тщательно следили за полнотой выполнения миотомии, четко дифференцировали высвобождающийся подслизистый слой, который имел розовый цвет с видимой мелкопетлистой сетью сосудов. Для этого миотомию выполняли под контролем трансиллюминации. Прецизионное, слой за слоем, рассечение мышечных волокон, тщательная препаровка подслизистого слоя, позволяли избежать ранения слизистой оболочки пищевода и вскрытие его просвета. После полного рассечения и разведения в стороны краёв разреза мышечной оболочки толстый желудочный зонд свободно проводили в желудок. Монолитной нитью 4/0, атравматической иглой узловыми швами к левому краю миотомного разреза подшивали переднюю стенку дна желудка, а к правому - заднюю. Такая конструкция способствует постоянному нахождению рассечённых мышечных краёв в состоянии диастаза, вследствие эластической тяги обеих стенок дна желудка, направленной в противоположные стороны. Это обстоятельство препятствует контакту, сращению и рубцеванию краёв миотомного разреза.

 

Рис. 1. Этап создания «искусственной» кардии: В шов-связку № 1 захвачено дно желудка за основание культей коротких желудочных сосудов; 1 - стенозированный прекардиальный сегмент пищевода взят на держалку; 2 - чревный ствол с солнечным сплетением; 3 - общая печёночная артерия; 4 - левая желудочная артерия; 5 - селезёночная артерия; 6, 7 - передний и задний вагусы; 8 - дистальная лапка нерва Латерже; №№ 3, 4, 5 - искусственные пищеводно-диафрагмальные связки

Рис. 2. Этап выполнения продольной зэофагокардиомиотомии: В швы А1, А2, А3, А4, А5 захвачены передняя и задняя стенки дна желудка, передняя стенка наворачивается на дефект в мышечном слое пищевода; 1 - обнажённый подслизистый слой пищевода; 2 - чревный ствол с солнечным сплетением; 3 - общая печёночная артерия; 4 - левая желудочная артерия; 5 - селезёночная артерия; 6, 7 - передний и задний вагусы

Завязывали шов-связку N4 . Дефект в мышечном слое пищевода укрывали подвижной передней стенкой дна желудка, укутывая образовавшийся дефект. Для этого, убедившись в отсутствии натяжения, сверху вниз, накладывали несколько узловых серозно-мышечных швов, захватывающих с одной стороны переднюю стенку дна желудка, а с другой - заднюю.
 

В шов-связку N5 захватывали переднюю стенку дна желудка, дополнительно фиксируя её к верхнему краю пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД). Затем 2-3 швами ушивали малую кривизну желудка. Зону оперативного вмешательства, во избежание развития спаечного процесса, перитонизировали большим сальником, фиксируя его несколькими швами к кардиальному отделу желудка и к краю ПОД. Таким образом, создавали «искусственный» эзофаго-кардио-гастральный клапан. Восстанавливали все компоненты физиологической кардии, нижний пищеводный мышечный жом за счёт широкой желудочной мышечной петли, замыкающей швами переднюю и заднюю стенки дна желудка над абдоминальным пищеводом. Восстановленный связочный аппарат, фиксирующий низведенный пищевод в ПОД, гарантирует созданную конструкцию от дезинвагинации. Операция была выполнена у 57 больных с ахалазией пищевода из первой группы. Обследованы все больные от 1 года до 17 лет после операции. Отличные результаты получены у 55,6%, хорошие у 33,3%, удовлетворительные у 9,3%, неудовлетворительный у 1,8%. При рентгенологическом исследовании уже в раннем послеоперационном периоде наблюдали значительное усиление моторной деятельности пищевода, сопровождающееся ускорением, а в ряде случаев и нормализацией темпа эвакуации контрастной массы, уменьшение диаметра эзофагуса. Причём, чем выражение патоморфологические изменения в пищеводе (вторая группа), тем менее интенсивно и полно идет восстановление его моторной функции. Функции антрального отдела желудка, привратника и ДНК не нарушались. (Рис. 4).

При эндоскопическом исследовании у всех больных кардия была сомкнута, находилась в брюшной полости, слизистая пищевода над кардией не изменена, пищевод пуст.

Во второй группе у пожилых больных в возрасте свыше 65 лет применяли радикальную сегментарную эзофаго-кардиопластику.

Операция выполнена у 5 больных из верхне-срединной лапаротомии. После выполненной ССПВ, резецировали стенозированный и рубцово-изменённый сегмент прекардиального отдела пищевода. Уровни резекции сегмента со стороны пищевода и кардии определяли пробными поперечными миотомиями, т.е. обнажением подслизистого слоя. На уровне резекции, подслизистый слой должен быть эластичным и хорошо растяжимым, а слизистая образовывать складки. До стенозированного сегмента абдоминальный пищевод дополнительно мобилизовали, максимально извлекая из средостения, значительно удлиняя его за счет расправления S-образного изгиба. Связочный аппарат пищевода создавали в момент максимального извлечения последнего, вшивными швами-связками к краям ПОД и её ножкам (за их соединительнотканные футляры) фиксировали стенки пищевода за остатки пищеводно-диафрагмальной мембраны, параэзофагеальную клетчатку и сосудисто-нервные пучки, входящие в стенку пищевода.

 

Рисунок 4 - Рентгенограммы больного первой группы: А - до операции; Б - на 10 сутки после операции; В - через 1 год; Г - через 15 лет

Мышечные слои пищевода в швы не вовлекались из-за опасности прорезывания. При этом применяли 4 вшивных лавсановых 8-образных шва-связки. (Рис. 5-7).

 

Рисунок 7 - Этап создания «искусственной» кардии: В шов-связку № 3 захвачена передняя стенка желудка; №4 - искусственная пищеводнодиафрагмальная связка; 7, 8 - передний и задний вагусы

Пищевод благодаря вшивным швам-связкам хорошо фиксировался и не смещался в средостение, сохраняя достаточную 6-8 см длину для конструирования «искусственной» кардии. Подслизистая и слизистая пищевода эластичны, образуют избыточную складчатость, необходимую для формирования клапана Губарева. Проксимальный отдел желудка подвижен, легко смещается к ПОД, место фиксации низведенного пищевода. Слизистая кардии эластична, хорошо растягивается и широко обнажается, образуя большие складки.

Формировали пищеводно-кардиальный анастомоз. Для этого широко обнажали подслизистую пищевода и кардии четырьмя лигатурами-держалками, максимально расправляли и поэтапно адаптировали компрессирующими серозно-мышечно-подслизистыми швами. Лучше применять рассасывающуюся мононить 5-6/0 на атравматической игле. При этом с опережением накладывали адаптирующий шов и после идеальной адаптации слизистых за подслизистые оболочки опережающей нитью, бывший адаптирующий шов завязывали, превращая его в фиксирующий. Таким образом, в анастомозе создавали избыточную складчатость слизистых, восстанавливая главный арефлюксный компонент физиологической кардии - клапан Губарева. Десерозированный (скелетированный) участок проксимальной части малой кривизны тела желудка ушивали 2-3 швами до анастомоза.
Для восстановления замыкательной функции кардии создавали новые анатомические взаимоотношения между пищеводом, кардией и желудком в форме эзофаго-кардио-гастрального клапана методом боковой инвагинации. Восстанавливали угол Гиса, в шов-связку N1 захватывали дно желудка по большой кривизне на уровне пересеченных коротких желудочных артерий за основание их культей. Ниже этого шва формирующийся угол Гиса фиксировали ещё 2-3 узловыми швами обязательно захватывающих на пищеводе основание лигированных сосудистых пучков. Затем, в шов-связку N2 захватывали заднюю стенку дна желудка. Швом-связкой N3 фиксировали переднюю стенку дна желудка. Поэтапно, абдоминальный пищевод и пищеводно-кардиальный анастомоз методом боковой инвагинации погружали между передней и задней стенками дна желудка швами. В шов-связку N4, также захватывали переднюю стенку дна желудка, дополнительно фиксируя её к ПОД.

Все больные прошли полный комплекс диагностических мероприятий в ближайшем и отдалённом послеоперационном периоде в сроки от 3-х месяцев до 3-х лет. Из методов обследования использовали рентгенографию, эндоскопию и манометрию пищевода, ПЖП и желудка. Диаметр пищевода уменьшился до 3-4 см. После первого глотка начиналась порционная эвакуация из пищевода в желудок, моторно-эвакуаторная функция антрального отдела желудка, привратника была сохранена, гастроэзофагеальный рефлюкс отсутствовал. При фиброэзофагогастродуоденоскопии слизистая пищевода была не изменена, ПЖП в виде плотно сомкнутой розетки, раскрывающейся при интенсивном нагнетании воздуха, пищевод расширен до 4 см в диаметре, привратник функционирует. При выполнении манометрии пищевода и желудка градиент пищеводно-желудочного давления составил 12±1,2 см в.ст., амплитуда волн давления увеличилась до 15±3,3 см в.ст., а продолжительность снизилась до 13±2,3 сек. (Рис. 8 А-Б).

 

Рисунок 8 - Рентгенограмма больной Б. 71 года до операции (А) и через 1 год (Б) после операции сегментарной эзофагопластики с созданием «искусственной» кардии

Полученные данные убедительно свидетельствуют о наличии «искусственной» арефлюксной кардии, что подтверждается отсутствием таких осложнений как пептическая язва пищевода, рефлюкс-эзофагит, язвенно-некротический эзофагит.

У больных молодого возраста второй группы с запущенной формой ахалазии производили экстирпацию слизисто-подслизистого слоя пищевода с замещением последнего левой половиной ободочной кишки, проведённой через сохранённый мышечный футляр (Рис. 9-10А-Б).

 

Рисунок 9 - Этап экстирпации слизисто-подслизистого слоя пищевода: №№ 1, 2, 3, 4 – 8-образные швы (искусственные пищеводно-диафрагмальные связки); А - абдоминальный участок пищевода после резекции прекардиального сегмента; Б - зона кардии желудка с выделенным слизисто-подслизитым слоем; В - слизисто-подслизистый слой пищевода фиксируется к зонду-экстирпатору; 1 - лоскут малого сальника, 7, 8 - передний и задний вагусы, 9 - зонд-экстирпатор

Рисунок 10 - Этап экстирпации слизисто-подслизитстого слоя пищевода: №№ 1, 2, 3, 4 - искусственные пищеводно-диафрагмальные связки; А - удаление слизисто-подслизистого слоя; Б - выделенный и пересечённый слизисто- подслизистый слой на шее; В - сохранённый мышечный слой пищевода; 7, 8 - передний и задний вагусы. Б - Этап проведения трансплантата в сохранённом мышечном футляре пищевода: А - трансплантат (левая половина ободочной кишки расположена антиперистальтически); Б - средняя ободочная артерия; В - мышечный футляр пищевода; Г - проксимальная культя пищевода; 1 - малый сальник

Операцию начинали с расширенной верхне-средино-нижней лапаротомии. Выполняли ССПВ с мобилизацией рубцово-стенозированного участка прекардиального и абдоминального отдела пищевода на протяжении 6-8 см и проксимального участка тела желудка с пересечением 1-2 поперечных сосудов малой кривизны желудка. Резецировали стенозированный, рубцово-изменённый сегмент прекардиального отдела пищевода. Затем следующий этап операции проводили на шее: разрезом параллельно левой кивательной мышцы рассекали кожу и подкожную клетчатку, фасции, отводили кивательную мышцу кнаружи, выделяли шейный отдел пищевода и брали его на держалку.

Мышечный слой пищевода до подслизистого на этом уровне поперечно пересекали с циркулярной мобилизацией подслизистого слоя и сохранением задней стенки мышечного слоя. Подслизистый слой пересекали поперечно, через образовавшееся отверстие проводили зонд с оливой в пищевод до уровня резецированного участка последнего, находящегося в брюшной полости. Выделенный подслизистый слой пищевода крепко фиксировали к зонду. Зонд медленно извлекался, а вместе с ним удалялся слизисто-подслизистыи слой пищевода, начиная от абдоминального и заканчивая шейным отделом на уровне его пересечения. Выполняли эндоскопический контроль. Следующим этапом операции выкраивали из левой половины ободочной кишки трансплантат на питающей ножке. Обычно последний представлен частью сигмовидной, нисходящей и половиной поперечно-ободочной кишки, кровоснабжающейся за счёт средней ободочной артерии. Подготовленный трансплантат проводили под желудком на шею через сохранённый мышечный футляр пищевода антиперистальтически, либо изоперистальтически. Затем создавали «искусственную» кардию - соустье между зоной кар дни желудка и трансплантатом. Четырьмя швами-держалками мышечный футляр пищевода фиксировался соответственно к левой ножке на 2-х часах и на 5, а к правой на 7 и 11 часах. В зоне кардии, на месте бывшего ПЖП широко обнажали подслизистый слой желудка и формировали коло-гастральное соустье узловыми подслизисто-подслизисто-серозными швами синтетической рассасывающейся ниткой 4-5/0.

Для восстановления замыкательной функции кардии создавали новые анатомические взаимоотношения между трансплантатом, кардией и желудком в форме коло-кардио-гастрального клапана методом боковой инвагинации.

Сначала восстанавливали угол Гиса, в шов-связку N1 захватывали дно желудка по большой кривизне на уровне пересечённых коротких желудочных артерий за основание их культей. Затем, в шов-связку N2 захватывали заднюю стенку дна желудка. Швом-связкой N3 фиксировали переднюю стенку дна желудка. Поэтапно, трансплантат и коло-гастральный анастомоз методом боковой инвагинации погружали швами между передней и задней стенками дна желудка. В шов-связку N4, также захватывали переднюю стенку дна желудка, дополнительно фиксируя ее к ПОД. Непрерывность ободочной кишки восстанавливали анастомозом конец в конец узловым однорядным серозно-подслизистым швом. Для декомпрессии желудка и проведения раннего зондового, а в последующем энтерального питания формировали гастростому. На этом заканчивали брюшной этап операции.

Выведенная в мышечном футляре ободочная кишка на шее сшивалась узловыми швами из рассасывающейся мононити 4-5/0 с подслизистым слоем пищевода, а затем в поперечном направлении узловыми швами восстанавливался дефект мышечного слоя. Заканчивали шейный этап операции. Раны на шее и брюшной полости послойно ушивали. Предварительно в брюшную полость устанавливались дренажи в левый и правый фланк.

Впервые данная операция была выполнена в 1996 году у молодого человека 16 лет, страдающего ахалазией пищевода с 3-х лет. Послеоперационный период протекал гладко, осложнений не было. В настоящее время под наблюдением находятся трое больных. Жалоб не предъявляют. При рентгенографии трансплантат, расположенный в сохраненном мышечном футляре смотрится как пищевод, отсутствует гаустрация, расширение ободочной кишки, а эвакуация начинается на первом глотке. Контрастная масса не задерживается в трансплантате, а порционно уходит в желудок, через созданную кардию. Отсутствует заброс желудочного содержимого в «искусственный» пищевод. (Рис. 11А-Б).

 

Эндоскопический осмотр загрудинно расположенного толстокишечного трансплантатавыполнялся без каких-либо затруднений. Трансплантат в виде кишечной трубки без изгибов и расширений, слизистая его не изменена. Зона перехода кишки в желудок смотрится как плотно сомкнутая кардия, раскрывающаяся при нагнетании воздуха. Привратник функционирует.

Предложенная операция состоит из сложных конструкторских решений, которые позволяют создать естественно функционирующие «искусственный» пищевод и кар дню. Она может выполняться только в специализированных гастроэнтерологических учреждениях. Операция длительная, протекает в течение 9-11 часов. Но цель оправдывает средства, этим больным предстоит долгая жизнь, используя предлагаемые технологии, она будет комфортной, без пищевых и физических ограничений. Наличие больных с запущенной ахалазией - результат длительного консервативного лечения, которое привело к потере органа. Операция на раннем этапе не потребовала бы таких сложных технических решений.

Применяемые технологии лечения больных с ахалазией пищевода позволили добиться отсутствия летальности, снизить послеоперационные осложнения до 0,3%, исключить рецидив заболевания. Среднее пребывание на больничном листе составило 35±4 дня.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru